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Caso 1. Camino al tratamiento

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Olga Jordana Ovejero

on 16 December 2014

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Transcript of Caso 1. Camino al tratamiento

Caso 1. Camino al tratamiento
1. Presentación del caso
Chica de 30 años
que
llega sola a consulta
, desde el primer momento
se muestra llorosa, con poco contacto ocular, se muestra alterada e inquieta y no responde a las primeras preguntas.

Pasados unos minutos
sigue ansiosa y llorosa verbaliza “ ya no puedo más” y deseo de morir.

Se le pregunta si le ha pasado algo e insiste en que
quiere desaparecer y expresa el deseo de querer marchar de la consulta diciendo que seguramente no vuelva nunca más.



4. Información complementaria
5. Hipótesis y enunciados verificables
DÍA ANTERIOR A LA VISITA
La paciente ha roto su relación de pareja de 2 años por una supuesta infidelidad (negada por él).


DIA DE LA PRIMERA SESIÓN
La ex pareja rechaza la petición de la paciente de retomar la relación
Finaliza la primera entrevista con compromiso de iniciar un seguimiento.
3. Hipótesis diagnósticas y enunciados verificables
6. Información complementaria (2)
2. Plan de actuación y protocolo en función del riesgo de suicidio (1/2)
7. Hipótesis diagnósticas y enunciados verificables
Trastorno depresivo mayor o Distímia

-Los síntomas serán compatibles con el trastorno depresivo mayor según criterios de DSM-5, [DSM-IV: SCID-I].

-Los síntomas serán compatibles con el trastorno distímico según criterios de DSM-5, [DSM-IV: SCID-I]

-Obtendrá una puntuación clínicamente significativa en la Escala de Hamilton para la depresión.
Trastorno de la personalidad límite (TLP)

-Los síntomas serán compatibles con el trastorno límite de la personalidad según criterios de DSM-5, [DSM-IV: SCID-II].

- Obtendrá una puntuación clínicamente significativa en el Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III)

-Obtendrá una puntuación clínicamente significativa en la entrevista diagnóstica DIB-R

Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

-Los síntomas serán compatibles con el trastorno de estrés postraumático según criterios de DSM-5, [DSM-IV: SCID-I].

- Obtendrá una puntuación clínicamente significativa en la escala diagnóstica de estrés postraumático (PDS)
Trastorno de estrés agudo

-Los síntomas serán compatibles con el trastorno de estrés agudo según criterios de DSM-5, [DSM-IV: SCID-I].
Duelo patológico
Los síntomas serán compatibles con el duelo patológico según criterios de DSM-IV.

DSM-5 Trastorno de duelo complejo persistente.
Trastorno Bipolar (I-II)

-Los síntomas serán compatibles con el trastorno bipolar (I-II) según criterios de DSM-5, [DSM-IV: SCID-I]

-Obtendrá puntuaciones clínicamente significativas en la Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS).
Depresión con síntomas psicóticos
-Los síntomas serán compatibles con el trastorno depresivo con síntomas psicóticos según criterios de DSM-5, [DSM-IV: SCID-I].
Periodo posterior a brote psicótico.








-Obtendrá puntuaciones clínicamente significativas en la Entrevista Semi-estructurada CASH (Evaluación Extensa de
los Síntomas y la Historia).


Durante estos 2 años ha habido
múltiples crisis de pareja y separaciones puntuales
, pero esta vez la crisis es más fuerte.

Inestabilidad laboral

Dificultades en la relación familiar (padre autoritario y madre sobre protectora)

Intento autolítico a los 20 años
precedido
por crisis de ansiedad

Muchos más

intentos autolíticos

en los
siguientes años.

Largo recorrido por los dispositivos de salut mental
privados y
públicos (tratamiento psicológico y psiquiátrico)

Ingreso en agudos por sobreingesta medicamentosa
consecuente de
una ruptura sentimental.
8. Evaluación y orientación diagnóstica
Trastorno paranoide de la personalidad
-Los síntomas serán compatibles con el trastorno paranoide de la personalidad según criterios de DSM-5, [DSM-IV: SCID-II].

-Obtendrá una puntuación clínicamente significativa en el Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III).

TLP
-Los síntomas serán compatibles con el trastorno límite de la personalidad según criterios de DSM-5, [DSM-IV: SCID-II].

- Obtendrá una puntuación clínicamente significativa en el Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III).

-Obtendrá una puntuación clínicamente significativa en la entrevista diagnóstica DIB-R.

Trastorno adaptativo
Acontecimiento vital estresante
Trastorno delirante - tipo celotípico
-Los síntomas serán compatibles con el trastorno delirante según criterios de DSM-5, [DSM-IV: SCID-I].
10. Orientación terapéutica
En el caso que exacerben los síntomas y fuese necesario la derivación de la paciente a un

hospital de día
, la guía práctica clínica recomienda la
Terapia Basada en la Mentalización (TMB) ambulatoria [C]
.

La guía de práctica clínica indica que
no hay ningún fármaco que tenga evidencias de eficacia del TLP
. Sin embargo, hay que explorar y tratar los síntomas comórbidos (impulsividad, agitación, estado de ánimo deprimido). Por lo tanto, solicitaríamos derivación o interconsulta con psiquiatría

Si la paciente sigue uno o varios tratamientos farmacológicos se tiene que
e
xplorar los efectos secundarios y el estado de salud
(coordinación con su médico de referencia)
.

Solicitar derivación o interconsulta con psiquiatría si sospechamos poli medicación o fármacos innecesarios (sobre todo si se consumen fármacos con alto riesgo de dependencia o con alta toxicidad).
(Coordinación con su psiquiatra de referencia).
Referencias
APA (2013).Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5thed. . Arlington, VA.: American Psychiatric Press.

Caballo, V. (Coord.). (2004). Manual de Trastornos de la Personalidad: Descripción, Evaluación, y Tratamiento. Madrid: Síntesis.

Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. I. Evaluación y Tratamiento.(2010). Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t). Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2010/02.

Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores.(2011). Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya.
De la Torre, M. (2013).
Protocolo para la detección y manejo inicial de la ideación suicida.
Guía desarrollada por el centro de psicología aplicada (CPA) Universidad Autónoma de Madrid (UAM).
Linehan, M.M. (2003). Manual de Tratamiento de los Trastornos de Personalidad Limite. Barcelona: Paidós. López Trastorno límite de la personalidad. Tratamiento basado en evidencias.

Pérez Álvarez (2003). Tratamientos psicológicos eficaces, Volumen 1 (p.405-423)
-Los síntomas serán compatibles con el trastorno de adaptación según criterios de DSM-5,
[DSM-IV: SCID-I].
TLP
-Los síntomas serán compatibles con el trastorno límite de la personalidad según criterios de DSM-5, [DSM-IV: SCID-II]

- Obtendrá una puntuación clínicamente significativa en el Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III)

-Obtendrá una puntuación clínicamente significativa en la entrevista diagnóstica DIB-R

Trastorno delirante
Psicoeducación
Etiología
Fenomenología/síntomas
Trastornos comórbidos
Opciones de tratamiento (objetivos)
Evolución de la enfermedad

Se recomienda realizar la psicoeducación también dirigida a familiares
Terapia cognitiva centrada en esquemas (TCE)
[C]

Objetivo general:
Mejorar la sintomatología del TLP así como la recuperación clínica y la calidad de vida.

Terapia dialéctico- conductual (TDC)
[B]
Objetivo general:
Reducir la frecuencia de intentos de suicidio, ideación suicida y nivel de depresión, y disminuir la probabilidad de abandono de la terapia y de ingreso psiquiátrico.
Guía de práctica clínica del SNS del TLP
-En la entrevista diagnóstica
DIB-R
se obtiene puntuación clínicamente significativa
(9)
, teniendo en cuenta que el punto de corte es 6 en la versión española.

-Escala de
Hamilton
(HDRS): Sintomatología depresiva con intensidad moderada (Puntuación de
16
);
0-6 sin depresión; 7-17 depresión ligera; 18-24 depresión moderada; 25-52 depresión grave.
Se observa que los ítems en los que la paciente puntúa alto son congruentes con la sintomatología TLP (Ideas de suicidio o amenazas, agitación, disforia)
1. Identificar los esquemas y las situaciones desencadenantes
3. Modificación de los esquemas mediante técnicas conductuales
Elaborar listado de conductas a eliminar e implementar conductas alternativas.
a) Ensayo en imaginación y conductual.

b) Asignar tareas para casa (auto registros ABC)

c) Tarjetas de aviso: identificar situaciones difíciles y cómo actuar.

2. Modificación de los esquemas mediante técnicas cognitivas
Cuestionamiento de la validez de los esquemas (pruebas) y buscar explicaciones alternativas a las pruebas que corroboran
Evaluación de los pros y contras
Diálogo alternativa saludable (terapeuta) - esquema
Flash cards
Diario de esquemas (auto registros)
Técnicas experienciales
Cartas emocionales
Imaginar situaciones futuras actuando de forma ajena a la esquema.
Componentes

301.83 (F60.3) Trastorno de la personalidad límite.

Sintomatología depresiva Es necesaria una exploración más extensa para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor o distímia .

No se dispone de información suficiente para descartar o diagnosticar el trastorno delirante, en el futuro se debería explorar.
9. Diagnóstico diferencial y comorbilidad [DSM-5]
Diagnóstico diferencial
-Trastornos afectivos (Depresivo o bipolar)

-Otros trastornos de la personalidad (Histriónico, Esquizotípico, Paranoide, Narcisista, Antisocial, Dependiente)

-Debido a condición médica

-Debido a uso de sustancias

-Problemas de identidad (relacionados con una fase del desarrollo, ej. adolescencia).
Comorbilidad

-Trastornos del estado de ánimo

-Trastornos relacionados con sustancias

-Trastornos de la conducta alimentaria (Bulimia Nerviosa)

-Trastorno por estrés postraumático

-TDAH



"Los pensamientos distorsionados, las emociones disfuncionales y las conductas desadaptativas son fruto de esquemas tempranos desadaptativos".

(Caballo et al., 2004)
Guía de práctica Clínica TLP SNS
Objetivos específicos:
Mejorar la eficacia interpersonal (capacidad para relacionarse)
Regular las emociones
Aumentar la tolerancia al malestar interno
Incrementar el autocontrol
BUDISMO-MINDFULNESS
1. Aceptación y validación para conseguir el cambio
No proporcionar soluciones a sus problemas a priori sino centrarnos en sus emociones
Empatía y sin juicios de valor
3. Reglas de actuación para la conducta suicida
Los actos suicidas se
analizan en
profundidad de forma sistemática, además de los
factores que precipitan y exacerban las crisis
(auto lesiones, tóxicos...) para intervenirlas de forma precoz.

Un
paciente
que realiza un acto suicida
no puede

llamar a su terapeuta
hasta
24 horas después
.

A los pacientes potencialmente suicidas
no se administran medicamentos tóxicos
(dosificación).
2. Técnicas
Solución de problemas:
Descripción de las áreas problemáticas y generación, y posterior análisis de las soluciones.
Entrenamiento en habilidades:
Toma de consciencia
(filosofía de Zen)
Regulación emocional:
I
dentificar y etiquetar las emociones, describiéndolas y entendiendo su función.
Reducir la vulnerabilidad emocional:
cambiando hábitos disfuncionales por hábitos saludables (higiene del sueño, dieta sana y sin tóxicos).
Reducción del sufrimiento emocional:

tomar consciencia de las experiencias negativas sin juzgarlas y además, realizando la acción opuesta.
Tolerancia al malestar
Encontrar significado al malestar
puesto que forma parte de la vida y no aceptarlo comporta más sufrimiento, si se niega no se puede conocer ni cambiarlo.
Constituye una progresión de la toma de conciencia de forma que se aprende a tolerar situaciones negativas sin convertirlas en las peores.
Habilidades sociales
Asertividad

Gestión de los conflictos interpersonales

Solución de problemas
Primera fase (1 año)
Terapia grupal y/o individual y atención telefónica.
Objetivos:
Reducción de conductas suicidas.
Identificar y reducir conductas que interfieren a la terapia o a la calidad de vida del paciente.
Aumentar habilidades comportamentales, consciencia, regulación emocional, tolerancia al malestar y HHSS.
Segunda fase
(sin duración determinada)
Trabajar las dificultades de gestión de los lutos, rupturas y pérdidas (tratamiento de TEPT si lo tuviera).
TCC de exposición y reelaboración del significado de la pérdida, ruptura, luto... (trauma).
Grupos de ayuda
Tercera fase
Consolidación del tratamiento y elaboración de nuevos objetivos más centrados en el futuro y el día a día del paciente.
Estructura del tratamiento
Muchas gracias por vuestra atención
2. Plan de actuación y protocolo en función del riesgo de suicidio (2/2)
Contención de la paciente

"Estoy aquí para ayudarte"
"No estás sola"
" La consulta está pagada, ya que estas aquí quédate"
"Entiendo que estés viviendo una situación difícil y que veas como solución el suicidio. Aún así, aquí barajaremos otras alternativas".
En casos extremos 112 o 061

Evaluación riesgos de suicidio

-Identificación presencia de factores de riesgo (intentos previos de suicidio, trauma reciente, plan específico de suicidio...) y de protección (apoyo familiar y/ o social, confianza en uno mismo...)
- Evaluación del riesgo actual
- Valoración del riesgo de suicidio

Criterios DSM-5
(Caballo et al., 2004)
Guía de práctica Clínica TLP SNS
La entrevista
La entrevista es la fuente de información principal y la más rica, por su ajustabilidad al paciente.

Las variables más importantes a evaluar son:

- Trastornos psiquiátricos/psicológicos

- Intentos suicidas/autolesivos previos

- Ideación suicida

Debido a causas médicas o sustancias
Guía de práctica clínica del SNS en TLP
En la exploración de sus
relaciones sentimentales
se observa que siempre se repite el mismo patrón:
a)
Relaciones
de elevada
dependencia
b)
Celos y conductas de control
c)
Alteraciones conductuales y agresiones mutuas significativas.
-La sintomatología se explica por el consumo de sustancias (SCID-I) o causas médicas.
11. Tratamiento adicional y consideraciones básicas
Web grafía
Código deontológico COP;
http://www.cop.es/index.php?page=CodigoDeontologico
Código deontológico COPC
; http://www.copc.cat/Paginas/Ficha.aspx?IdMenu=6c2054e4-2957-4491-a156-f55e0ab73bfd
Información de instrumentos;
http://pendientedemigracion.ucm.es/info/psclinic/evaluacion/Menu%20instrume ntos.htm
Fase 1
Fase 2


Confirmada la presencia de ideación suicida, profundizar y concretar hasta establecer la posible planificación de la idea, se han de identificar los siguientes elementos:

- Método suicida

- Circunstancia o día concreto

- Lugar

-Motivo principal para hacerlo

El que el paciente se muestre cómodo pensando en morir y no comunique miedo es en todo caso alarmante.
Fase 3




Evaluación de la desesperanza y mantenimiento de planes sobre el futuro


¿Qué cree que le depara el futuro?

¿Cómo se ve, por ejemplo, dentro de tres meses?



Fase 4


Evaluación ideas/ sentimiento de culpa

¿Crees que le estás causando algún perjuicio a sus familiares o amigos?

¿Crees que estarían mejor sin ti? ¿Por qué?


Fase 5


Evaluación de apoyos sociales reales y percibidos. Información necesaria en caso de urgencia para obtener vigilancia sobre las conductas del sujeto o hablar de ello.

¿Qué familia/amigos tiene? ¿Cree que le apoyan?

¿Con cuál de ellos tiene mejor relación?


Fase 6
Evaluación de los valores, creencias y factores de protección.

¿Hay algo que le impida hacerlo?

¿Se detendría, por ejemplo, por sus amigos, familiares, o creencias religiosas?

Iniciar las preguntas a partir de una situación específica especialmente conflictiva o preocupante.


¿Cómo piensa resolver su situación/ o la situación que me ha descrito?, ¿ha pensado en suicidarse?


¿Alguna vez ha pensado en hacerse daño?

- Indagar sobre la frecuencia e intensidad de los pensamientos e interferencia en la vida del paciente.

En una escala de 0-10 de intensidad de los pensamientos, siendo 0 ninguna intensidad y 10 extremadamente intensos, ¿en qué número se sitúa?



Miriam González Cerezales
Maria Jiménez Bonora
Olga Jordana Ovejero
Abigail Moyano Villalobos

La Escala de Desesperanza de Beck (BHS) (Beck y cols, 1974)

Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Beck y Steer, 1987)

Escala de Evaluación del Suicidio (SUAS) (Niméus, Alsén y Träskman-Bendz, 2001)

The Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) (Montgomery y Åsberg, 1979)

Escala de Intención Suicida (SIS) (Beck, Kovacs y Weissman, 1979)

Cuestionario de creencias actitudinales sobre el comportamiento suicida (CCCS-18)
(Ruiz Hernández, Navarro-Ruiz, Torrente Hernández y Rodríguez González, 2006)

La Escala de Riesgo Suicida (Plutchik,1989)

SAD Person Scale (Patterson y cols.,1983)

Reasons for Living Scale (Linehan, 1985)

Instrumentos estandarizados
Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales,
de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza
en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en
diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos
siguientes:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
(Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación
que figuran en el Criterio 5.)

2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que
se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización
y de devaluación.

3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de
la autoimagen y del sentido del yo.

4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas
(p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones
alimentarios). (Nota: No incluir el comportamiento suicida
ni de automutilación que figuran en el Criterio 5.)

5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o
comportamiento de automutilación.

6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado
de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad
o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más
de unos días).

7. Sensación crónica de vacío.

8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.
ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes).

9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas
disociativos graves.
Valoración de nivel de riesgo de suicidio
Teniendo en cuenta toda la información obtenida sobre factores de riesgo presentes, grado de planificación, elaboración suicida y estado de ánimo del cliente, se utilizará la siguiente tabla para determinar el riesgo de suicidio
Algoritmo de decisiones
Objetivos y técnicas a utilizar en esta sesión
Otras medidas para asegurar una buena praxis
La información obtenida en la anamnesis convergerá en este sentido.
-Los síntomas serán compatibles con el trastorno delirante según criterios de DSM-5, [DSM-IV: SCID-I].
Explicación del análisis funcional al cliente
- Ayudarle a comprender por que ha llegado a sentirse o pensar de ese modo, normalizando el malestar que vive de acuerdo a sus circunstancias
y/o sus creencias.

-Ofrecer información con mitos relacionados con el suicidio y orientación hacia tratamiento psicológico, facilitando reflexión sobre deseo real de morir o bien liberarse de las circunstancias intolerables de su vida y del sufrimiento

- Resolver dudas y/o temores que puedan afectar a la adhesión al tratamiento.
Priorización del buen manejo y control de la conducta suicida en momentos de malestar
- Comprobar que el paciente conoce estímulos externos e internos que desencadenan pensamientos de suicidio y que hacer si se presentan

- Ayudar al paciente a visualizar la situación suicida e imaginarse llevando a cabo un comportamiento alternativo funcional

Reducción de la desesperanza y falta de expectativas positivas
Utilizar técnicas cognitivas como identificación de razones para vivir:

- Identificar recuerdos o aspectos que hayan dado sentido a su vida
- Razones de vivir que tuvo o tendría sino estuviera deprimido
- Retos que se propone si sigue viviendo e identificación de asuntos pendientes


Identificación y reestructuración del pensamiento disfuncional


- Solicitar que anote situación, pensamientos, emociones y conductas que aparecen en momentos de malestar intenso, posteriormente cuestionar aquellos pensamientos disfuncionales mediante dialogo socrático, ayudando a comprobar cuáles aparecen cuando está considerando quitarse la vida.

- Discutir pros y contras de morir y vivir mediante diálogo socrático

- Esta técnica no se debe utilizar en niveles de riesgo medio-alto o alto, ya que puede provocar el incremento del riesgo de suicidio


Ampliación de alternativas de solución
- Entrenamiento en solución de problemas para ayudar a superar las dificultades y buscar alternativas diferentes, especialmente si la principal motivación del cliente es escapar y no se perciben soluciones alternativas a morir.
- Explicar el papel de las diferentes emociones y posibilidad de actuar de otro modo
- Los psicólogos pueden ayudarse de metáforas

Con la información del caso, se establece un riesgo determinado como bajo (1) o medio (2), por lo que se seguirán estas pautas.
Contrato terapéutico
Pactar con el cliente el compromiso de no realizar el intento de suicidio,
el contrato debe especificar que no va a hacerse daño o suicidarse en el tiempo pactado, el compromiso de acudir a la siguiente sesión y que si aparecen pensamientos suicidas con cierta intensidad contacte con personas específicas ( familia, urgencias, terapeuta)


Constatación de medidas con el paciente
Dejar constancia por escrito y firmado por la propia protección legal las indicaciones del profesional por si el paciente o la familia no cumple las indicaciones terapéuticas y ocurre el acto suicida.
También es recomendable con el objetivo de que la familia tome conciencia del riesgo existente y se adopten ciertas medidas.

En cuanto se detecte ideación suicida se debe valorar e intervenir para asegurar la supervivencia de la paciente y evitar que llegue a materializar sus pensamientos, por lo que se ha de reducir la posible impulsividad en la conducta suicida.
Psicólogo y paciente deberán tener copia firmada
Intervención familiar
Intervención en crisis
De la Torre, M. (2013). Protocolo para la detección y manejo inicial de la ideación suicida.
Guía desarrollada por el centro de psicología aplicada (CPA) Universidad Autónoma de Madrid (UAM).
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