Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Inhaloterapia

No description
by

Camilo Andres Astaiza Puerta

on 30 January 2014

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Inhaloterapia

Libera 90 a 180 mcg/dosis de Budesonida, dependiendo de la presentación.
Inhaloterapia
Historia de los aerosoles terapéuticos
La terapia inhalatoria de origen remoto

Desde los primeros homínidos

Antiguo egipto y tiene una antiguedad de más de tres mil años

Papiro Médico
"Toma mirra, resinas aromáticas y pulpa de adátiles en prociones iguales; machácalas hasta formar una masa. Busca siete piedras y caliéntalas al fuego. Coloca encima de una de ellas una porción de la masa. Tápala con un recipiente de barro nuevo con el fondo perforado, coloca en el orificio una caña hueca y aspira el vapor que exhala. Después haz lo mismo con las otras seis piedras"
Historia de AT.
En los procedimientos hubieron muchas variantes:

Utilización de recipientes metálicos (Grecia clásica - Roma imperial)

Inventaron dos metodos para vaporizar los expectorantes:

Halitus: Fumigaciónes húmedas
Suffitus: Fumigaciones secas

Historia AT
EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO:

Añadieron fumigaciones merculares para tratamiento de la sífilis.

Fumigaciones de azufre, oropimiente y trementina para tisis pulmonar.

HISTORIA DE AT
SIGLO VIII

Aparecen importantes innovaciones:

Tubo flexible de cuero
Boquilla de marfil
Válvula espiratoria

Historia de AT
Siglo XIX:

Se dieron avances en la física, fisiología y farmacología

En 1849

Ideo una sala denominada "Vaporium"

Historia de AT
En 1828

Se inventa el primer pulverizador de partículas acuosas "Hidroconion"

Era un atomizador.

Sus primeras aplicaciones fueron en paciente con tuberculosis nebulizados con agua de mar.

Historia de AT
En 1858

Se invento un aparato portatil pulverizador de líquidos medicinales que por su orinidad obtuvo medalla de plata de la academia de Ciencias Médicas de París.

Al poco tiempo aparecieron las divernas variantes del aparato.

Aparato de Sales - Girons

Nefogeno: Lo mismo pero el chorro liquido mezclado con otro de aire comprimido.
Historia de AT
Mitad del siglo XIX

Utilizaron los apartos para ser inhalación de belladona, creosota, guayacol, mentol, eucalipto, trementina, lobelia, bálsamos y aguas sulfurosas
No todo el mundo estaba de acuerdo sobre la eficacia
del método, pues muchos opinaban que era imposible que los medicamentos pulverizados llegaran hasta los bronquios periféricos, y menos aún hasta los alvéolos.

Se hicieron experimentos en cadáveres y en sujetos voluntarios.
Historia de AT
Un sistema alternativo que se desarrollo en estos tiempos fue:

Inhalación continua de antisépticos o balsámicas.
Creación de mascarillas faciales
Historia de AT
Evolución de técnica de artilugios:

Sustitución de sistema Manual


Compresores de membrana por energia eléctrica
Historia de AT
En las primeras décadas del siglo XX:

Se llego a conseguir un porcentaje significativo de partículas aerosolizadas de tamaño inferior a 5 um. (llegan hasta vías respiratorias inferiores)

En 1945 y 1947:

Se demostró que si la nebulización se logra mediante una serie de turbulencias concatenadas, se produce una dispersión en forma de aerosol de pequeña partícula.

Siendo suficientes seis filtros sucesivos para asegur la producción constante de aersoles de un tamaño que oscila de 2 - 4 um
Principio de infiltración obligatoria del líquido
Se aplico en los aparatos electrogeneradores de aerosoles terapéuticos.
En 1950, los aparatos funcionaron por sistema de chorro a gas
Historia de AT
En la década de los 60':

Aparecieron los aparatos ultrasónicos que utilizan un cristal pizoeléctrico para producir vibración del líquido y la aerosolización de las partículas a chorro.
Historia de AT
La terapéutica inhalatoria, tuvo a partir de estos conocimientos un rápido impulso por sus ventajas en compración con otras vías de administración de medicamentos.
Efecto rápido, dosis inferiores y menor porcentaje de efectos secundarios debido a la escasa absorción broncopuonar.
Entre 1955 y 1970:

El tratamiento con aserosoles nebulizados en el asma bronquial y en el EPOC:

Soluciones acuosas de protenerol.

Aparatos IPPB (Intermittent Positive Pressure Breathing).
Historia de AT
Tuvo gran aceptación por la teoría de que la presión positiva inspiratoria favorece la difusión de los fármacos en las vías respiratorias, actuando como un broncodilatador mecánico
Tratamiento del asma bronquial y EPOC:

A) Diseño de pequeños inhaladores manuales de dosis controladas

B) La irrupción de nuevos medicamentos broncodilatores y antinflamtorios en aerosol (B-adrenergicos, anticolinergicos y corticoesteroides.
Historia AT
En 1956 - 1957:

En Estados Unidos aparecieron los primeros inhaladores manuales presurizados o MDI (Metered Dose Inhaler).

Cartucho Metalico que contiene gas a tres o cuatros atmósferas de presión.
Propelente y un medicamento broncodilatador en suspensión (Isoproterenol)
La valvula dosificadora permite administrar con cada impulso una dosis fija y controlada.
Historia de AT
En 1970:

Se dio el verdadero auge de los aersoloes presurizados, y en coincidencia con el descubrimiento de los medicamentos B-2-adrenérgicos de acción rapida.

(Salbutamol , terbutalina, fenoterol, etc)

La alternativa se utilizo en inhaladores de polvo seco.
En 1967

El "Spinhaler", era un aparato pensado para la inhalación de cápsulas en pacientes con problemas de asma bronquial
Historia de AT
En 1974

Empezaron a ver ciertos cambios importantes en los cuales se reemplazo lo clorofluorcarbonos por compuestos libres de cloro, ya que estos son compuestos por otros radicales libres
En 1988

Se diseño inhaladores de dosis multipls de polvo
seco (Turbuhaler, Dishaler, Accuhaler, Novolizer)
Historia de AT
El gran desarrollo y popularización de estos dispositivos observados en los últimos veinte años, ha sido posible gracias a los importantes avaces farmacológicos conseguidos, por vía inhlatoria, para el tratamiento de las bronconeumopatías obstructivas agudas y crónicas
CAPITULO II
Nebulizadores e inhaladores de dosis Medida

Nebulizadores e inhaladores de dosis medida
3 preguntas:

¿Por qué no utilizar la ruta de la inhalación cuando el problema a manjear es de origen respiratorio?

¿Por qué no utilizar la instalación de fármacos por vía endotraqueal durante las maniobras de reanimación cerebro - cardio -pulmonar?

¿Por qué no considerar la vía intraósea en el paciente pediátrico quemado en el cual es difícil canalizar rápidamente una vena?
Para la decisión de escoger la ruta adecuada para la administración de medicamentos depende de diversos factores tales:

Patología a tratar
Facilidad de acceso
Colaboración de este TTO
Velocidad para cumplir objetivos propuestos en la prescripción del medicamento.
Nebulizadores e inhaladores de dosis medida
Nota:

Sabemos que en las situaciones agudas, la vía endovenosa resulta ser la más indicada porque:

1) Se alcanza efectos casi inmediantos
2) Se asegura la continuidad del tratamiento
3) Se administra exactamente la dosis formulada.
Nebulizadores e inhaladores
de dosis medida
Los medicamentos depositados en el árbol bronquial e incluso en los alvéolos se explica por principios físicos muy claros y fácilmente demostrables relativos al concepto de aerosol.
Aerosol:

Una suspesión reltivamente estable de sólidos o líquidos en un medio gaseoso.

Líquido que, almacenado bajo presión en un recipiente, puede lanzarse al exterior pulverizado.
¿Qué es un aerosol?
Nebulizadores e inhalación de dosis medida
Terapia de aerosol, terapia de inhalación y terapia de nebulización son algunos de los términos utilizados para hacer referencia a los aerosoles terapéuticos.
Vaporización. es mal entendida.
Se refiere a el aumento en el porcentaje de humedad relativa conseguido cuando un líquido alcanza su punto de ebullición por acción del calor y cambia a estado gaseoso.
Los aerosoles:

Penetran hasta diferentes sitios de la vía aérea dependiendo del tipo de generador de aerosol que se esté utilizando.
Nebulizadores e inhalación de dosis medida
Nebulizador ultrasónico funcionan a su maxima pontencia produce particulas de tamñana tan pequeño, que son capaces de ingresar hasta el alvéolo
Ejemplo:
MONODISPERSOS: Los aerosoles compuestos de partículas de tamaño parecido se denominan.

HETERODISPERSOS: Los aerosoles que sobrepasan una desviación estándar del tamaño de la partícula por encima de 1.22.

En esté son la mayoria de los aerosoles terapéuticos.
Nebulizadores e inhalación de dosis medida
Producción de aerosoles
Los aerosoles naturales pueden ser observados con claridad en sitios en los que se producen caídas de agua (cascadas, cataratas) en los cuales el liquido se rompe en partículas de diversos tamaño debido a un proceso de percusión que posibilita su fragmentación
Los sistemos mencionados generan partículas de variado tamaño, pero se puede afirmar que los más homogéneos y de partícula más pequeña son los ultrasónicos.
Los requerimientos para crear aerosoles artificiales son:

La construcción
La fuente de poder
La mecánica operacional.
Los Jet:

Son conocidos como unos micronebulizadores, son más heterodispersos, puede estimular diferentes zonas de la vía aérea.
Los inhaladores de dosis medidas y los sistemas de administración de polvo seco
Estos son sistemas portátiles y económicos de enorme utilidad en el manejo ambulatoria del paciente portador de enfermedad respiratoria.
Spinhaler
Accuhaler
Diskhaler
Turbhaler
Caphaler
Rothaler
Handhaler
Diskus
Algunos inhaladores de dosismedia y de polvo seco
Factores relacionados con el depósito:
1. Tipo de nebulizador:

El nebulizador ultrasónico el que genera partículas de menor tamaño y de mejor penetración a zonas distales del pulmón.
Nota:


Dependiendo de la patología a tratar se debe escoger el equipo con el cual se va a trabajar.

Ejemplo:

Si la patología es de manejo de inflamación agua de la vía aérea superior es más conveniente un micronebulizador de gota gruesa.

Este le da más privilegio al depósito del medicamento en la vía aérea proximal y el segundo en la periférica
2. Impactación por inercia:

Nebulizadores e inhalación de dosis medida
Nebulizadores e inhalación de dosis medida
Nebulizadores e inhalación de dosis medida
Partícula sale del chorro de aire que la está transportando y choca contra las paredes de la vía aérea o contra secreciones.
El impacto se da en aquellos sitios que presentan curvaturas, bifurcaciones, en sitios en que se encuentra disminución de la luz bronquial y en donde hay aumento anormal de secreciones.
3. Sedimentación por gravedad:

Se da en zonas de flujo laminar, donde la velocidad del aire esbaja, y claro está, pertenece a las últimas generaciones bronquiales.
El depósito por impactación ocurre en sitios en los que fluye el aire a gran velocidad, es decir en la vía aérea superior, traquea o en las primeras doce generaciones bronquiales.
Físicamente, la partícula abandona el chorro de aire cuando su momento es alto.
Momento= Masa X velocidad
Nota:
Si la impactación es elevada, el depósito distal de partículas será muy baja
La disminución del conducto, el aumento del diámetro aerodinámico y la apnea aumenta.
4. Tipo de respiración:

Recomendable que el paciente respire con un patrón normal durante la sesión de nebulizació para conseguir un depósito homogéneo de partículas a lo largo de la vía aérea.

La respiración superficial disminuye el despósito distal.
El paciente respira profundamente movilizando grande volúmenes corrientes, la posibilidad de impactación por inercia aumenta notablemente debido a las altas velocidades de flujo requieridos.
El deposito proximal de particula, no es deseable en muchas situaciones clinicas en las cuales se requiera depositar el fármaco en lugares distales
Si el aerosol se entrega por medio de inhaladores de dosis medida, la interposición de una aerocámara minimiza el problema.
A la hora de utilizar un sistema de inhalación de polvo seco es necesario realizar inspiraciones profundas, por lo que debe aconsejarse al paciente que las realice lentamente, incrementando el tiempo de duración de la fase inspiratoria.

Consiguiendo disminución de la velocidad de flujo y se minimiza el depósito proximal de partículas
Recomendaciones:

Cuando se vaya a ser el procedimiento de aerosolterapia, el paciente esté preferiblemente sentado y si las condiciones lo permiten, se instruirá acerca del tipo de respiración que debe realizar.
Atomizadores
Un atomizador es un sencillo dispositivo mecánico conformado por un contenedor de líquido comunicado con el medio ambiente a través de un diminuto orificio.
La fragmentación del líquido se da por:

Fragmentación= Fuerza X Flujo
La presentacion de los aerosoles atomizadores esta limitada a medicamentos destinados al manejo de patología de la vía aérea superior, pues que las partículas producidas por estos no tienen mayor penetración distal
Nebulizadores utrasonicos
Se sustentan bajo el efecto piezoeléctrico:

"Busca la generación de corriente eléctrica producida por cierto tipo de cristales al ser sometidos a presión."
Posee un cristal de cuarzo al cual se le aplica corriente de alta frecuencia dando como resultado una vibración variable.
Líquido de acople
Sustancia que va a ser nebulizada
Muchas veces el líquido de acople es agua destilada o agua estéril.
Generalidades de NUS:

Como cualquier NUSA se conecta a una fuente de energía eléctrica común de 60 Hertz.

Utiliza un transductor de alta frecuencia el cual eleva a los ciclos a nivele que oscilan de 1.5 a 3 Megahertz.

La vibración se produce cuando hay aplicación directa de corriente sobre el cristal de cuarzo.

Membrana de polipropileno diseñado para, que la vibración se transmita al medio de acople y de ahi a la cámara de nebulización.

La fuerza de vibración debe ser superior a la tensión superficial para que haya la fragmentación de partículas de diverso tamaño.
Esquema del NUS:

Indicaciones del nebulizador ultrasónico
Neumopatías crónicas que cursen con retención de secreciones o hipersecreción siempre y cuando no exista broncoespasmo.
Infecciones del sis. R. con producción de secreciones de difícil manejo.
Incapacidad para toser adecuadamente y movilización de secreciones.
Broncoquiectasias
Broncoaspiracion
Absceso pulmonar
Atelectasias
Nota:

La sustancia depositada en la cámara de nebulización es solución salina NORMAL (0.9) debido a las propiedades humectantes y mucoliticas.
Solución salina Hipotónica:

No se recomienda ya que pueden afectar la osmoralidad de la vía aérea.
La solución salina hipertonica:

Se puede utilizar en aquellos casos que se requiere favorecer la expectoración.
Contraindicaciones del nebulizador ultrasónico
Cualquier neumopatía que curse con broncoespasmo (asma, bronquiolitis, enfisema pulmonar, etc.)
Cardiopatías cianosantes.
Tromboembolismo pulomar
Insuficiencia respiratoria aguda
Tosferina:
Edema Pulmonar
Falla cardíaca o insuficiencia cardíaca progresiva congestiva
OVAS: Aguda.
Crup laríngeo:
Hemoptisis:
Tosferina: tos convulsiva es una infección de las vías respiratoria altas, causada por las bacterias Bordetella pertussis o Bordetella parapertussis.
Crup laríngeo: (laringotraqueobronquitis) es una enfermedad respiratoria que se desencadena usualmente por una infección viral aguda de las vías respiratorias superiores. La infección produce inflamación en la garganta, lo cual interfiere con la respiración normal y produce los clásicos síntomas de tos "perruna", estridor y disfonía.



Hemoptisis: la expectoración de esputo hemoptoico o de sangre fresca procedente del aparato respiratorio.
Casos en que el nebulizador ultrasónico deb ser utilizado con precaución:
Recien nacidos por el riesg de sobrehidratación, edema pulmonar o disnea.
Paciente anciano con historia de disena
Paciente con historia de Enfermedad pulmonar intersticial
Paciente portador de EPOC
Paciente broncoaspirado ácidos o alcalis
Paciente inmunocomprometido
Paciente con falla renal
Nota:

Siempre que se vaya utilizar el NUS se debe vigilar los signos clínicos que indican aumento del trabajo respiratorio.
Nebulizadores Jet o micronebulizadores
Los nebulizadores JET llamados comúnmente micrebulizadores, constituyen la forma más utilizada de administración de aerosoles teraéuticos nebulizados.
Facil manejo y esterilización y administración drogas con dosificaciones precisas.
Bajo costo en el mercado
Principio de Bernoulli
Dice:

"La presión lateral de un fluido (líquido o gaseoso) disminuye a medida que aumenta su velocidad."
El aumento de la velocidad se da simples medios mecánicos, como una adaptación a la situación.
La colocación de constricción en el conducto por el cual circula dicho fluido.
Efecto Venturi
Aplicando el principio de Bernoulli a una corriente, se pueden conseguir varios efectos:

ACELERACIÓN de flujo
MEZCLA de gases
SUCCIÓN de liquido o gas
Presión lateral de la corriente de gas o líquido disminuye por la constricción
Genera succión fuera del conducto.
Se mezcla con el que está circulando por el conducto principal
Se suman los dos flujos y
resulta un tercer flujo de mayor velad a la salid del conducto
La combinación del Venturi como ACELERADOR y succionador es la base de producción de aerosol en los nebulizadores Jet.

Se integra el efecto de percusión de un flujo de alta velocidad conotra un líquido en movimiento lo cual produce partículas de diferente tamaño.
Nota:

Las partículas grandes pueden colisionar contra uno o varios deflectores y se precipitan al nebulizador nuevamente, mientras que las partículas de díametro aerodinámico pequeño son conducidas hacia la vía aérea.
Puesta en funcionamiento del micronebulizador:
Siempre debe utilizarse un micronebulizador estéril.
Depositar medicamente en la cámara del nebulizador.
La fuente de poder del micronebulizador es un gas comprimido.
El procedimiento tiene una duración variable entre 10 y 20 minutos.
Si presenta efectos adversos durante el procedimiento, esté se detendrá.
Se desecharán los restos de cualquier solución que quede en nebulizador después de terminar el procedimiento.
El nebulizador después de usado se mandara a esterilización.
En casos en que el fármaco que va a ser nebulizado provoque alteración en la relación V/Q (Beta adrenérgicos) se utilizará oxígeno.
Hay que tener claro que el tiempo del procedimiento dependera del volumen a nebulizar y la fuente de poder.

"A menores flujos mayor tiempo de nebulización."
Los nebulizadores Jet:

Generan partículas de un diámetro de 0.5 y 1.5 micras lo cual los hace excelentes cuando se trata de estimular la totalidad de la vía aérea.
Existen micronebulizadores de GOTA GRUESA:

Estos son los adecuados para patologías de la vía aerea SUPERIOR. Producen partículas 0.33 y 1.5 ml/min por lo cual los pequeños volúmenes que se nebulizan entre 10 a 20 minutos.
Los nebulizadores suele acoplarse a una máscara de aerosol o pueden ser usados en circuitos de ventilación mecánica o de presión positiva intermitente (PPI). Debido a que el objetivo (Efecto de insuflación) se da para que llegue a zonas distales.
El nebulizador Jet:

También puede interponerse en la rama inspiratoria de un inspirómetro incentivo lo cual puede s teóricamente efizar cuando se pretende mejorar la penetración y aumentar el depósito distal de partículas.
Pero puede aumentarse el depósito proximal por incercia debido a las altas velocidades de flujo conseguidas durante la inspiración máxima sostenida.
Cuando el paciente vive a través de un Ventilador Mecánico y requiere administración de aerosoles, nunca deberá ser desconectado del sistema de soporte.
La mayoría de los ventiladores traen incorporado un micronebulizador.
Los ventiladores que no traer está habilidad, se puede conectar el nebulizador a la línea de válvula unidireccional con el fin de evitar fugas desde la línea principal hacia la línea de nebulización
Hay dos consideraciones para cuando se vaya a nebulizar desde los circuitos del ventilador mecánico:

Todo aerosol es conducido hacia la vía aérea a través del tubo endotraqueal.
El micronebulizador funciona gracias a un flujo auxiliar generado por el ventilador durante la fase inspiratoria.
Esto hace que el desperdicio de el aerosol sea minimo, entonces la dosis se tiene que ajustar cuidadosamente.
Cuando se incorpora venturi a un equipo de oxigenoterapia:


Se administra nebulización continua.
El venturi funcionara como mezclador de gases, puesto que si aumenta el tamaño del orificio lateral, la FiO2, disminuirá al aumenta el porcentaje de aire succionado por el sistema
Nebulizador hidrodinámico
Este nebulizador produce partículas de igual tamaño como el NUS
La producción del aerosol se da bajo otro principio, lo que la convierte en otra alternativa más económica.
Principio de Bahington
Gas fluye dentro de una esfera hueca
Escapa por una orificio de diámetro pequeño
Genera alta presión y alcanza velocidad supersónica y si el suministro de gas es constate
Nebulizador hidrodinámico
El nebulizador contiene una esfera hueca a la que suministra de forma continua un gas proviniente de una fuente convencional
Debe ser constantemente rociado con la solución para nebulización proveniente de un recipiente superior ubicado en el sitema.
Cuando el gas sale, rompe la película líquida , fragmentandola en partículas de diverso tamaño
Se golpea contra un deflector con el objeto de seleccionar el tamaño de la partícula, esto alimenta al superior junto con el goteo del líquido.
En algunos dispositivos, hay la posibilidad de calentar el aerosol mediante calentadores de inmsersión o de conducción, lo cual mejora el manejo de cierto tipo de secreciones.
Nota
Inhaladores de dosis medida (IDM)
Los inhaladores de dosis medida (IDM)
Los inhaladores de dosis medida (IDM) son dispositivos de producción de aerosol que utilizan como fuente de poder la descompresión súbita de un gas propelente para entregar mecanicamente suspendidos en una mezcla.
Son los medicamentos más utilizados en el manjo del paciente ambulatorio
El fármaco se encuentra en combinación con el gas impulsor dentro de un contenedor
El fármaco se encuentra en combinación con el gas impulsor dentro de un contenedor
Los propelentes utilizados hace algunos años, eran hidrocarburos fluorados,quimicos con un claro efecto deletéro sobre la capa de ozono.
Debido a las recomendaciones y exigencias de los organismos internacionales de vigilancia ecológico y control climático, estos hidrocarburos han sido reemplazados por otros elementos inocuos para los componente de la atmósfera.
Está técnica puede ser difícil de aplicar en ciertos grupos de pacientes, problema que se ha resuelto con la utilización de elementos que prolonguen la porción horizontal del dosificador.
Recomendaciones:

Cada dosificador sea de uso exclusiva para cada paciente.
Debe instruirse al paciente acerca del procedimiento
El pulverizador debe estar limpio.
Si el paciente es niño, debe estar con un adulto responsable
Cuando es necesario usar el IDM en paciente con V.M:

Se utiliza un dispositivo de colapsable (tipo Aerovent) que actúa como espaciador, interpuesto a la línea inspiratoria del circuito o hacerse una adaptación en la entrada del tubo endotraqueal.
El ultimo sistema aumenta notablemente la impactación proximal del aerosol lo cual lo hace ineficaz
Respimat®
Es de los inhaladores más recientes. Dispositivo desarrollado para suministrar Tiotropio (Spiriva®) en dosis de 5 microgramos día.
Cada expulsión de 2.5 mcg, lo que nos hace entender que se necesitan dos expulsiones para suministrar la dosis completa.
se administra cada 24 horas, preferiblemente a la misma hora del día
El tiotropio es un fármaco anticolinérgico usado ,
de forma inhalada, como broncodilatador.
El dispositivo combina las características de un inhalador de dosis medida pero su impulsión no se deriva de la acción de un propelente sino que el cartucho de carga contiene una solución para la inhalación transparten e incolora.
RESPIMAT®
Emplea un mecanismo de resorte para empujar el líquido a través de la boquilla para generar una niebla lenta
Aquí no importa el propulsor ni el esfuerzo inspiratorio.
No requiere un espaciador, ni una fuente de energía eléctrica
La drogra es de solución y no suspensión.
Aun se tiene que manejar la coordinación de pulsar e inspirar
La velocidad del aerosol es más lenta que la de un aerosol común, por lo que es más facil inhalar y hay partículas en las vías respiratorias superiores.
La velocidad lenta, la hace perfecta para medicamentos de dosis bajas a lo cual también hace referencia su cámara pequeña.
Vaporización
Vaporización: Paso de un líquido a estado gaseoso por acción del calor.
Evaporización: Cambio que se realiza en la superficie del líquido.
Ebullición: Participación de todas las moléculas de líquido.
Cabe aclarar que el aumento de la energía cinética permite el escape de la masa líquida, para volverse vapor y lo que generar disminución de la concentración molecular.
la producción de vapor genera un aumento en la humedad relativa de la atmósfera inspirada
Humedad relativa: Relación que existe entre la masa de vapor de agua presente en un volumen de aire y la masa de vapor necesaria para saturar ese mismo volumen sin modificar al temperatura.
HR= V + M
Es frecuente encontrar la vaporización como un metodo de preferencia en las personas que padecen alguna afección respiratoria
Hay alguna población medica que lo prescribe con sal, bicarbonato de sodio, etc. pero esto debe eliminarse por los riesgo que puede conllevar.
Efectos beneficiosos:

Provoca tos: Quien presente dificultad para movilizar secreciones.

Favorece a la hidratación de secreciones ya que aumenta la humedad relativa de la A I.
Consideraciones en contra de la vaporización:
Puede aumentar la retención de secreciones.
La vaporización no es un aerosol, este tiene un diámetro aerodinámico tan grande que rara vez se deposita más allá de la faringe.
Aumenta la disnea y el trabajo respiratorio, porque aumenta la viscoidad del gas inspirado.
Agrava la sintomatología del paciente broncoespastico.
Genera hipoxemia, ya que es un gas y como tal ejerce presión deplazando el oxigente de la atmósfera inspirada.
Molestia para el paciente.
LEY DE DALTON:
CAPITULO III
Inhalación de polvos secos
Inhalación pulverulenta
Este tipo de dispositivos entregan no líquidos suspendidos, sino fármacos en forma de polvo seco.
Ventajas
No requieren coordinación entre inspiración y disparo

No utilizan propelentes

Son más ecológicos

Dosificación exacta y reproducible
Desventajas
Alta impactación en orofaringe.

Necesitan flujos inspiratorios entre 30 a 60 lpm

Compactación del fármaco por humedad

Costo relativamente elevado comparado con otros sistemas
Se reconocen dos tipos de inhaladores de polvo seco:
Unidosis: Los primeros requieren el alistamiento previo del dispositivo antes de su uso.

Multidosis: Aquellos que contienen un número de dosis prveniente de fábrica, por lo que pueden resultar más ventajosos.
UNIDOSIS
Handihaler®
Spinhaler®
Rotahaler®
Twisthaler®
Flexhaler®
MULTIDOSIS
Turbohaler®
Clickhaler®
Easyhaler®
Diskus®
Accuhaler®
Diskhaler®
Aerolizer ®
Novolizer®
LA FAMILIA HALER®
HANDIHALER®
Entrega un medicamento en forma de polvo seco, contenido en una cápsula dura que al ser perforada por el dispositivo
SPINHERL®
Es un dispositivo para administración de monodosis de polvo seco
El manejo del TWISTHALER® tiene relación de manejo con el Aerolizer® y flexhaler ®, son dispositivos plástico que contienen medicamento en polvo seco el cual es dirigido hacia la vía aérea con la inspiración del paciente.
Es un dipositivo de dosis única constuido por dos piezas
UNIDOSIS
Son aquellos que requieren alistamiento previo del dispositivo antes de su uso.
Permite su administración de forma sencilla durante la fase inspiratoria.
Entrega TIOTROPIO (Spiriva®) un anticolinérgico recomendado para el TTO de pacientes con EPOC.
La principal indicación del tiotropio es el tratamiento broncodlatador de mantenimiento en pacientes con EPOC.
La dosis recomendada en polvo para la inhalación es de 18 cmg, 1 vez/día preferiblemente a la misma hora.
El polvo para inhalación de Bromuro de tiotropio está contraindicado en paciente con hipersensbilidad al Bromuro de tiotropio.
Diseñado para la terapia con Cromoglicato disódico (CGDS)
El Cromoglicato de sodio (CGDS) es un deriado sintéticde las cromonas que posee actividad antinflamatorias en el asma bronquial.
interfiere en la liberación de mediadores y la activación de polimorfonucleares (PMN)al impedir el incremento del calcio libre intracelular.
Se le indentificaron efectos antinflamatorios de gran importancia para el contro y prevención de la enfermedad.
Ya que no posee propiedades intrínsecas broncodilatadoras por lo que su utilidad de la crisis asmáticas es limitada.
TWISTHALER®
El twisthaler® es un inhalador que contiene Mometasona Furoato, del cual se liberan 200 mcg/dosis por inhalación.
El furoato de mometasona:

Es un fármaco glucocorticoide actúa como antiinflamatorio y antiprurítico en afecciones de la piel. La vía de administración para rinitis alérgica es por pulverización nasal.
Se comercializa con el nombre de Asmanex®
FLEXHALER®
Budesonida:


Budesónida es un glucocorticoide indicado en el tratamiento del asma, rinitis.
Glucocorticoides son necesarios para que el organismo resista situaciones de estrés.

El término "estrés" hace aquí referencia a una amplia gama de situaciones que tienen en común entre las que podríamos incluir el ayuno, la hipoglucemia, las lesiones físicas, o la ansiedad y el miedo. Los estímulos estresantes producen la muerte en los organismos que han sido adrenalectomizados.
ROTAHALER®
1. Superior: Contiene un orificio para la introducción de la cápsula.
2. Inferior: En forma de boquilla con una malla y un deflector.
MULTIDOSIS
Turbohaler®
Es un dispositivo de inhalación mediante el cual se entregan diversos medicamentos.
Clickhaler® y Easyhaler®
Diskus® y Accuhaler®
Son dispositivos de entrega de polvo seco con los que se administran diversos fármacos.
Es un dispositivo que puede contener diversos medicamentos
Aerolizer ®
El aerolizer comparte funcionamiento como ya se ha dicho con el TWISTHALER Y FLEXHALER.

El AEROLIZER libera 12mcg/dosis de Formoterol Fumarato, un beta agonista de acción prolongada.
LA FAMILIA HALER®
Diskhaler®
Estos contienen un número de dosis proveniente de fábrica, por loque relsuta más ventajoso.
Su sistema de funcionamiento es particular,libera por rotación una dosis regulas de fármaco.
Debido a esto, es que puede preparar y liberar el aerosol al mismo tiempo que el paciente inhala, lo que evita el problema de la coordinación
Novolizer®
Es un dispositivocon el que se administran principalmente la Budesonida y el Formterol
Ambos tienen sistema de manejo sencillo.
Preparaciones de fluticason más salmetarol
(Advair®, Seretíde®)
Esta indicado para pacientes que tenga EPOC
Fluticasona (Flovent®, Fliotide®)
prescrito en el tratamiento del asma y de la rinitis alérgica
Budesonida (Novopulm®, 200 mcg/dosis)
Salbutamol (Ventilastin®, 100 mcg/dosis)
Esté dipositivo de inhalación de polvo seco que se carga con un disco laminar de aluminio llamado ROTADISK, el cual contiene 4 alvéolos con medicamnto que sera inhalado.
CAPITULO V

AEROSOLES HUMECTANTES
La vía aérea superior
Se extienden desde las fosas nasales hasta la glotis, cumple varías funciones relacionas con los gases:
Conducción
Limpieza
Temperatura
Humedad
La regulación de la temperatura la humidificación de los gases inspirados son dos fenómenos intimamente relacionados puesto que físicamente la segunda depende de la primera.
Depende de las cirscuntancias ambientales:
VAS debe calentar el aire frío o enfriar el caliente
Sistema de contracorriente en los cornetes nasales para igualar la temperatura del aire a la de la sangre
Ambientes fríos: El calor es intercambiado desde las mucosas al aire por convección turbulenta, en tanto que el aguase intercambia por evaporación.

Ambientes Calientes: Producira vasocontricción y enfriamiento de la muscosa con el consguiente enfriamiento del aire.
En la fase inspiratoria:
Calor
Vapor de agua
Retenidos en la mucosa
Para facilitar el proceso de regulación de temperatura y humidificación.
La VAS, acondiciona los gases inspirados regulando la temperatura aproximadamente hasta los 32 grados centígrados y 100% de humedad relativa (HR).
Los alvéolos toleran aire a temperatura corporal de 37°c
El capital de importancia la integridad de la VAS para garantizar un óptimo funcionamiento alveolar para prevenir una serie de sucesos adversos que pueden presentarse como cnsecuencia del déficit o el eceso de temperatura y/o humedad.
La capacidad de un gas para contener un vapor de agua a una temperatura dada, se denomina HUMEDAD ABSOLUTA.
HA directamente proporcional con la temperatura.
Temperatura

o
10
20
30
37
40
Humedad Absoluta

5
9
17
30
44
51
Relación temperatura Y HA
La humidificación y calentamiento previos, buscando como objetivo mínimo proveer aire a 32°C y 100 % HR. Debe ser tenida en cuanta principamenten en el paciente con fía aérea artificial, en el que se han elimo las funcionas de las VAS por necesidades extremas de superviviencia.
Si el paciente recibe oxígeno suplementario, debe como mínimo interponerse entre la fuente del gas y el paciente un sistema de humidificación.
Peligros de mala humidificación
Peligros Potenciales:
Déficit de humedad
Exceso de Humedad
Estructurales: Pérdida de la función ciliar
Destrucción de los cilios
Daño de glandulas mucosas
Desorganización del epitelio de la vía aérea
Reducción en volumen citoplasmático
Ulceración de mucosa
Pérdida del surfactante
Cambios en la citología traqueal.




Fisiológicos: Destrucción del escalador mucociliar
Incremento en la viscosidad del esputo
Disminución de la distensibilidad pulmonar
Incremento de la resistencia de la vía aérea
Reducción de la capacidad funcional residual
Incremento del shut pulmonar

Clínicos Retención de secreciones
Obstrucción por moco
Atelectasias
Incremento en el trabajo respiratorio
Incremento en el shunt pulmonar
Hipotermia



Alteración de la función ciliar
Pérdida del surfactante









Incremento de la resistencia de la vía aérea






Atelectasias
Incremento del riesgo de infección
Hipertermia
Aerosoles humectantes:
El uso de agentes humectantes únicamente está indicado en aquellos casos en los que el paciente debe inspirar gases secos.
La oxigenoterapia y la ventilación mecanica hace imperativo el uso de los sistema de humidifacación.
Ya que para ventilar se necesita un óptimo funcionamiento de gases saturados con el 100 % de humedad relativa
El agente humectante por excelencia es el agua.
Su uso en nebulizadores está revaluado actualmente.
Genera efecto brocoespasmogénico lo que causa cambio en la osmoralidad en la mucosa de la vía aérea.
EL AGUA NO SE DEBE UTILIZAR COMO AGENTE HUMECTANTE, INCLUSO, NI COMO DISOLVENTE DE OTRO AEROSOLES
Nebulizadores Jet
Principio de Bernoulli
Este líquido se fragmenta por percusión y es conducido hacia el paciente produciendo teóricamente incremento en la humidificación
Para que la humidificación a partir de un nebulizador, la nebulizacipob debe ser continua
La nebulización continua como sustituto de la humidificación puede causar desmejora en la oxigenación.
La nebulización continua ha sido asociada a incremento en la incidencia de contaminación por la habilidad de las partículas de transporte bacterias.
Dificultades en el destete del ventilador cuando se sustituye la modificicación por la nebulización
Recomendable utilizar humidificadores para suplir está función y no nebulizadores.
Aerosol genera bloqueo en las pequeñas vías, genera engrosamiento de las paredes casculares y del espacio interticial, y edema,
CAPITULO VI

AEROSOLES MUCOLÍTICOS
El sistema respiratorio produce diariamente un volumen de secreciones de aproximadamente 100 a 150 ml como resultado de la excreción de productos de las glandulas mucosas y calciformes ubicadas a lo largo de la vía aérea.
Tiene como función principal el atrapamiento y la eliminicación de partículas y sustncias nocivas que han logrado sobrepasar el filtro natural de la vía aérea superior, ubicado principalmente en la nariz
Cuando el volumen de secreciones excede las posibilidades fisiológicas de eliminación, aparece la tos como primera línea de defensa dirigida al aclaramiento de la vía aérea.
La tos es un complejo mecanismo que exige una buena coordinación neuromuscular que resulta en la expulsión rápida y súbita de gas alveolar a gran velocidad, para eliminar no solamnte las secreciones, también elementos ajenos a la luz de los conductor respiratorios
Proceso de la tos:

1) Inspiración profunda
2) Contracción abdominales.
3) Incremento presión intraabdominal, intratorácico.
4) Contracción de abdominales y desplazamiento del diafragma hacía arriba

(Ley de Boyle)
Ley de Boyle:


"La presión ejercida por una fuerza física es inversamente proporcional al volumen de una masa gaseosa, siempre y cuando su temperatura se mantenga constante."
Una tos funcional, requiere:

Reflejo de protección de la vía aérea adecuado para disparar la tos
Integridad de la musculatura abdominal
Ausencia de condiciones que impidan realizar una tos efectiva
Un sustrato energético adecuado a las demandas del trabajo muscular
Adecuando control neurológico sobre el funcionamiento de la glotis
Integridad mecánica de la glotis.
GLASGOW INFERIOR A 8, EL PACIENTE DEBE SER INTUBADO PARA PROTEGER LA VÍA AÉREA Y PARA FACILTIAR EL MANEJO DE SECRECIONES
Conducen invariablemente a mal manejo de secreciones, algunos paciente con tos de buena calidad pero portador de enfermedad generadora de hipersecreción o edema pulmonar, el mal manejo de secreciones incrementa la morbilidad ligada a complicaciones de la función respiratoria.
Las maniobras de tos asistidas convencionales no son eficaces.

Es imperativo la aspiración de secreciones, procedimiento que se puede realizar en paciente con vía aérea artificial, o sin ella.
Puede evitarse este procedimiento, si se utilizan herramientas terapéuticas que favorezcan el objetivo último de la tos:


Limpieza del arbol traqueobronquial
Administración de medicamentos por vía inhalatoria (mucociliticos, secretolíticos, detergentes o mucocinéticos)
Estos medicamentos son capacies de modificar las caracteristicas cualitativas y cuantitativas de las secreciones, para que la tos, cumpla sus propositos de limpieza.
La nebulización de estas sustancias, tiende a romper el círculo vicioso generado por la hipersecreción
Si la tos es originada por hipersecreción, se deben manejar dos objetivos:
1. Cambiar las propiedades fisicas o químicas de las secreciones
2. Mejorar la actividad del escalador mucociliar
En ningun caso se debe inhibirse la tos.

La mayoría de nebulizaciones tienden estimular hacia la tos
La eliminación de las secreciones en forma óptima exige dos condiciones:


1) Presencia e indemnidad del escalador.

2) Caracteristicas propías del moco
Escalador ciliar y la secreción Bronquial
Las células ciliadas se encuetran en el epitelio del árbol traquobronquial.
Rica en mitocondiras, lo que les confiere fisiológicamente un suministro importante de ATP para ejecutar el movimiento vibrátil.
Orden de 12 a 14 vibraciones por segundo, cifra que disminuye variablemte en prencia de patología eo en condiciones de agresión
La secreción bronquial tiene una constitución muy compleja:


95 % de agua
5 % de proteínas, carbohidratos, lípidos, ácido desoxirribonuclico y nitroderivados.
La secreción bronquial es normalmente eliminada en sentido ascedente por el movimiento ciliar.
El moco debe tener unas caracteristicas especificas para que el escalador ciliar puede eliminarlo adecuadamente.

Siempre que un moco muy viscoso es de difícil transporte así como un moco muy fluido es poco movilizable.

La vía aérea incluye además de los cilias y el gel viscoso un sol basal, acuoso, sobre el cual vibra el aparto ciliar.
Haya compromiso patológico ciliar, las sustancias B - adrenérgicas contribuyen a meorar la actividad pulsátil y la calidad del movimiento de los cilios.
ACCIÓN DE LOS AEROSOLES SOBRE LA PRODUCCIÓN DE MOCO Y SUS CONSTITUYENES.
Las macromoléculas más importantes de las secreciones son las mucinas, las cuales pueden ser neutras.

La administración medicamentos al sistema respiratorio modifica en forma variable la producción de mucinas y secundariamente modifica la producción de moco
Con los Beta - Adrenérgicos no ha modificación en secreción ni en síntesis.

Los anticolinérgicos disminuyen la síntesis la secreción de estás mucinas
Acción sobre la fase Sol
La secreción bronquial está conformada en un 95% por agua.
La fase Sol está compuesta en más del 95% por agua, razón por la cual el agua en el epitelio bronquial es IMPORTANTÍSIMA en la elminación del moco secretado.
Cualquier modificación del sol inhibe la actividad ciliar y por lo tanto el transporte de moco
Nota:
El grandiente osmótico en el epitelio bronquial promueve la difusión de agua a través de la membrana basal.

Medicamento que restablecen el tranporte de agua y restauran la integridad del sol son importantes lo B- Adrenérgicos y en particular la TERBUTALINA
La terbutalina es un fármaco del grupo de los agonistas de los receptores adrenérgicos β2 con acciones broncodilatadoras.
Los β adrenérgicos, generan que se recupere o aumente la frecuencia e intesidad de los movimientos ciliares
Esté tipo de medicamentos estimulan también la producción de glándulas serosas y células calciformes.
Atropina inhibe el transporte de agua y desmejora la función Sol pero previene el broncoespasmo
Acción sobre la capa GEL
El gel viscoso está compuesto por una estructura fibrilar que encierra mucinas neutras y ácidas e inmunoglobulina, unos intersticios llenos de agua, electrolitos y células.
Cuando utilizamos farmacos mucolíticos usualmente se ejerce sobre está zona.
Está estructura geliforme es la que imparte las propiedades viscosas y elásticas a las secreciones, en tanto que el agente tensoactivo es responsable de la adherencia de las mismas.
Si en el pulmón sano la estructura del Gel es compleja.

En el pulmón enfermo lo es mucho más.
Nota:

Los fármacos que actúan sobre el moco secretado destruyen el gel rompiendo los enlaces químicos.

El agua y la solución salina HIPERTÓNICA Y EL BICARBONATO de sodio, fluidifican el moco destruyendo los puentes iónicos.
N- acetil L - Cisteina
NAC, agente mucolítico más potente dentro del grupo de sustancias que existen en solución para nebulización
Administración a través de la micronebulización o puede ser instalada directamente en las vías aéreas por tubo endotraqueal o por cánula de traqueostomía.
NAC indicado para:




Atelectasias (Obstrucción bronquial)
Bronquitis crónica
Bronconeumonía y neumonía
Abscesos pulmonares
Bronquiectasias
Tuberculosis
Fibrosis quistica
Nota:

Puede tener utilidad en la sinusitis y la otitis.

Como agente antibiotico

En tratamiento de intoxicación por Acetaminofén.

Tratamientos en índoles reumatológico
Efecto antioxidante de la NAC

El pulmón está protegido por aoxidantes propios tales como la superóxido dismutasa por limpiadores intracelulares de radicales libres tales como vitamina E.

La NAC tiene una efecto mucolítico capaz de diluir la viscosidad de la secreción bronquial y tiene la particularidad de mejorar las defensas contra la oxidación.
Dosificación y administración de la NAC:

La NAC se administra por medio de nebulizador Jet, utilizando como fuente de poder, oxígeno o aire comprimido dependiendo de la disponibilidad.

Se recomienda alcalinizar el farmaco utilizando como diluyente bicarbonato de sodio.

la NAC puede generar broncoespasmo, entonces se debe agregar un B- Adrenérgico para evitar esa eventualidad.
Desventajas y efectos de la NAC NEBULIZADA:


Olor a sulfúreo
Puede causar náusea y vómito por estimulación vagal. (Cuando se da una dosis alta para digerir)
Causa broncorrea, más en las nebulizaciones con frecuencia mayor a 12 horas. (Infla. mucosa y broncorrea por inflamación).
Mercapto -etanosulfonato de sodio
El mercapto - etanosulfonato de sodio (MESNA) fármaco capaz de rudcir la viscocidad del moco.

Indicado para pacientes con atelectasia obstructiva, pero cabe decir que puede inductir al brocoespasmo (Aerosol).

Puede est´ár precedido de nebulización de Salbutamol para prevenir está eventualidad.

Utilidad en tamponamientos grandes de moco que generan atelectasias y en todas las alteraciones respiratorias de tipo obstructivo.
Dornasa alfa
Dornasa Alfa, sustancia con mayor utilización en el manejo de secreciones en paciente con fibrosis quistica.

Esté medicamento mejora el esputo, lo hace menos viscoso.
DNasa alivia obstrucción de la vías aéreas al remover la acumulación intraluminal de las secreciones purulentas favorencido la expectoriación

Reduce significativamente la eslasticidad y la adherencia del esputo infectado.

Dosis recomendada:

2.5 mg nebulizados
Se administra a paciente en forma de aerosolo por vía inhalatoria ha revelado baja absorción sistématica.

Se ha descrito en estudios que los pacientes con largo período de un mes muestra mejoría de la función pulmonar en la fibrosis quística.
Efectos adversos
Alteración de la voz
Laringitis
Rash cutáneo
dolor torácico
Fiebre
Conjuntivitis
Dispepsia
Exantema
Urticaria
Ambroxol
La aplicación de esté medicamento esta en varías patologias:

Laringitis, sinusitis, asma bronquial, bronquitis cronica y aguda, bronquiectasias.
Estudios reportan su utilidad en SDRA, incluso se ha utilizado en madres gestantes de alto riesgo con el objeto de acelerar la maduración pulmonar.
Se ha demostrado que acelera la síntesis del factor surfactante
Es útil en el paciente postrado como medida profiláctica para prevenir la aparición de complicaciones, en el paciente anciano postquirúrgico o en el paciente internado en UCI porqué hay estudios que demuestran que sirve para mejorar la bronquiectasias
Puede ayudar a mejorar la producción y el aclaramiento del esputo
Solución salina hipertónica
El término expectorante, es usado para hacer referencia a sustancias que favorecen la expulsión de moco debido al aumento de volumen líquido emoliente de las vías respiratorias.
Utilizada apliamente usada como depurador mucociliar en pacientes con fibrosis quística, la SHH administrada mediamente nebulizador jet no es más eficaz que la NDasa.
En la bronquiolitis se ha estudiado la efectividad de la SSH.

Puede reducir significativamente la duración de la estancia hospitalaria y mejorar la puntuación de gravedad clínica en lactantes con bronquiolitis aguda viral.
La SSH, no mejora la función pulmonar, y son más adecuados en pacientes con tos crónica.
Agonistas B- Adrenérgicos
Historia
Raymond P. Ahlquis, cientifico estado unidense. (1914 - 1083)
Lo hizo con el fin de encontrar un remedio para la dismenorrea debido a la necesidad de un relajante para el músculo uterino, calificó la reacción de una serie de 6 aminas simpaticomiméticas en la vasoconstricción de la pupila, el corazón, la tripa y el útero.
Mientras que la adrenalina seguía siendo el agonista más potente para la constricción de los vasos sanguínes
La isoprenalina demosotró ser un agente más eficaz para la relajación del músculo liso bronquial y contracción del corazón.
La isoprenalina, fue utilizada en sus orígenes como la principal terapia para el tratamiento del asma.

Aunque la isoprenalina estaba libre de efectos secundarios vasculares, todavía causaba aumento en la fuerza y el índice de contracción del corazón
Dio paso a la búsqueda de un broncodilatador más seguro al descubrimiento de agonista selectivo B2 como el salbutamol.
Por esto nace la subdivisión de los receptores B

B1 y B2, los primeros presentes en el corazón y los segundos en la musculatura bronquial.

Receptores B- Adrenérgicos
Son los que causa una respuesta simpática (taquicardia, midriasis, vasocontricción periférica)
Clasificación de los receptores
Los receptores adrenérgicos son clasificados:


Predominante estimulador o receptor a, principal inhibidor de receptores B.
Receptores B1:


El receptor B1, es el receptor predominante en el corazón, genera estas acciones:


Aumento del gasto cardíaco al aumentar la frecuencia cardíaca, aumenta la fracción de eyección.

Libera renina.
Receptores B2:

Es el predominante en músculos lisos que causan relajación visceral, genera estas acciones:

Relajación de la muscultura lisa (Bronquios)
Relajación esfínter urinario
Relajación de la pared de la vejiga
Dilatación de aterias del músculo esquelético
Secreciones aumentadas de las glándulas salivales
Aumento de la secreción de renina del riñon.


Receptores B3:

Adrenérgico que predominan efectos metabólicos
Sustancias B- Agonistas




Los B2 agonistas fueron creador por para sustituir en la estructura de la noraadrenalina.

Las catecolaminas son rápidamente metabolizadas por la enzima catecol metil transferasa.
Muchos otros agonistas B2 selectivos han sido introducidos, y aunque pueden tener diferencias en la potencia, no hay diferencias clínicamente significativas en la selectividad.

Los agonistas B - adrenérgicos son los broncodilatadores más potentes y de acción más rapida que existen.

Su acción fundamental es la inducción de la relajación del músculo liso de las vías aéreas, mediado por los receptores B2 Adrenérgicos sobre la superficie de las células musculares.
La principal acción farmacológica de los B2 agonistas consiste en la relajación de la musculatura lisa de las vías respiratorias, desde los bronquios terminales hasta la tráquea.
Los B2 agonistas son generalmente preferidos para la mejoría de los síntomas agudos y para la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio.
De las tres clases de broncodilatadores:

Agonistas B2 adrenérgicos
metilxantinas
anticolinérgicos

Los B2 producen mayor broncodilatación en paciente con asma bronquial
Clases de agonistas B2 adrenergicos
Los medicamentos pueden ser divididos en:

Acción intermedia (3 - 6 horas)
Duración prolongada (mayor a 12 horas)
Acción ultraprolongada
Nuevos broncodilatadores de acción prolongada:

Indicaterol:

Es un broncodilatador B2 agonistas de acción ultraprolongada(Una vez al día) utilizado en asma como en EPOC.


Es de rápido comienzo de acción con una larga duración, presenta un buen perfil de seguridad, no antagoniza los efectos de los broncodilatadores de acción corta.
Cuando el medicamento se inhala, el indacaterol actúa localemnte en los pulmones como broncodilatador

Es un agonista parcial de receptor B2 adrenérgico humano con una potencia del orden nanomolar.

En los bronquios aislados, la actividad de indacaterol se inicia rápidamente y es prolongada.

Se debe utilizar con mucho cuidado en pacientes con trastornos cardiovasculares
En EPOC:

Lleva mejoría sostenida en la función pular y es bien tolerado por el paciente.
Efectos de los B Agonistas:


Efectos Cardiados

Efectos Vasculares

Otras accciones
Aumento de la contractibilidad
Aumento de tasa de relajacion
Au. frecuencia cardíaca
Au. Velocidad de conducción
Relajación del músculo liso (vasodilatación)
Broncodilatación
Liberación de renina por los riñones
Rutas de administración

Los Broncodilatadores B2 adrenérgicos puede ser administrador por vía oral, inhalatoria o por inyección subcutánea o intravenosa.
La ruta inhalada es preferida debido a que los efectos colaterales son pocos para un grado dado de broncodilatación, es perfecta para tratar ataques agudos severos de asma en muchos pacientes.
el nebulizador y nhalador de dosis medida varía según la tecníca utilizada.

Aproximadamente el 12 % del medicamento es inhalado, el resto se pierde.

El uso del nebulizador fue idea inicial para niños pequeños, en tratamiento de emergencia de pacientes con ataques agudos severos de asma y para el tratamiento de pacientes hospitalizados.
Las vías subcutaneas y endovenosas son usadas solamente cuando la vía inhalatoria no puede se usada, como en los paciente apneicos y intubados en VM.
Acciones no broncodilatadores de los agonistas B2 adrenérgicos
Los receptores B2 adrenérgicos han sido indentifiados en muchas células diferentes a los pulmones, y por tanto pueden tener efectos diferentes a la broncodilatación.

Entre los efecttos NO broncodilatadoras,está aumento de la depuración muciliar, aumento de la integridad vascular.
A pesar de sus efectos vasculares y celulares, no hay evidencia que los B2 agonistas tenga un efecto sustanciasobre la inflamación crónica característica del asma bronquial.
Efectos antiinflamatorios

Los B2 agonistas en el asma, tiene especial importancia particularmente con la introducción de los medicamento de acción prolongada
Reacciones adversas potenciales con B2 Adrenérgicos
Las reacciones adversas a los B2 agonistas pueden dividirse en aquellas que resultan de acciones farmacológicas esperadas de los medicamentos y aquellos que no pueden ser esperandos por sus propiedades
Efectos colaterales:

Se dab estos efectos cuando el broncodilatador entra a la circulación sistématica
Efecto colateral de los B2 adrenérgicos son:

Temblor, agitación, insomnio y cefalea.


Vasodilatación y taquicardia refleja
Arritmias, isquemia al miocárdio y posible infarto agudo al miocárdio.
Efectos colaterales en la administración prolongada
Esta es claramente demostrada por los efectos broncodilatadores de los B2 agonistas, incluyendo temblor, taquicardia, prologación del intervalo QTc en el electrocardiograma.
La tolerancia a la acción broncodilataodra de los agonistas B2 adrenérgitambién ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Aerosoles anticolinérgicos.
Se definen como anticolinérgicos una serie de sustancias, natales o de síntesis que inhiben efectos de la acetilcolina sobre el SNC y periférico
Receptores colinergicos

La acetil colina, estudiada desde comienzos del siglo XX, es el neuotransmisor mejor conocido. Es una molécula pequeña presente en casi todos los tejidos.
Se conoces dos tipos de receptores colinérgicos:
Nicotínicos
Mucarínicos
Estos receptores modulan gran número de procesos del sistema nervioso central y periférico y su inhibición o estimulación.
Son los únicos receptores presentes en los pulmones y en las vías aéreas.
Receptores muscarínicos
Escanear imagen
Los receptores muscarínicos están íntimamente relaciones con el control de la función de las vías respiratorias.

M1 facilitan la neurotransmisión colinérgica a través de los ganglios parasimpáticos.

M2: Modulan negativamente la liberación de acetilcolina, aumenta liberación de este neuotranmisor y genera broncoconstricción.

M3: Respuesta contractil de las células musculares lsas de las vías respiratorias y secrecion mucosa.
Las proteinas G:

Existen 4 tipos de proteinas y las propiedades de los receptores dependen de la naturaleza de la subunidad a la que van acoplados.


Los farmacólogos y químicos médicos han diseñado y obtenido fármacos cada vez más especificos de los receptores en los órganos diana.

Aparecen tratamiento más selectivos como el uso de los cigarrillos antiasmáticos en el tratamiento del asma o de la tintura de belladona en la incontinencia urinaria.
EPOC:

"Condición patológica caracterizada por una limitación del flujo de aire que no es completamente reversible. Esta limitación del flujo es usualmente progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria anormal a los gases y partículas nocivas"
E
l ASMA:

se define como una condición en la que la limitación del flujo es a menudo reversible, mediante tratamiento farmacológico
Scaner
Anticolinérgicos broncodilatadores
La atropina fue el primer anticolinérgico utilizado en el tratamiento de EPOC.

Se han desarrollado fármacos estructuralmente similares a la atropina.
Bromuro de ipratropio (1982)
Bromuro de oxitropio (1990)
Bromuro de tiotropio (2002)
Los tres medicamentos contienen propiedades similares a la atropina pero tienen muy poco efectos secundarios y tiene un efecto máximo sobre el tracto respiratorio
Desarrolado para el tratamiento del asma bronquial crónica.

Ejerce acciones farmacológicas parecidas a las de la Atropina sobre los músculos lisos bronquiales, las glándulas salivares, el tracto digestivo y el corazón cuando se administra sistematicamente.

Por inhalación, sus efectos se limitan al tracto respiratoria, siendo dos veces más potente que la atropina como broncodilatador
Es utilizado tanto en el tratamiento del asma como de las enfermedades obstructivas.

No son efectivas como los broncodilatadores B adrenérgicos.

Ya que tienen un efecto relativamente corto (4 - 6 horas) y se necesita ser administrada 3 veces al día.

En el tratamiento del EPOC esta establecido e los broncodilatadores constituyen la piedra angular del tratamiento asintomático del componente reversible de esta condición.

Los B2 adrenérgicos generan rápido alivio de los síntomas, sin embargo para mantenimiento, se aconseja adañir un broncodilatador colinérgico.
Se admite que su efecto es ligeramente más rápido. El efecto broncodilatador máximo se alcanza a los 15 minutos de inhalación.

Se debe administrar 3 a 4 al día
Es el primer broncodilatador colinérgico, administrado por inhalación y de larga duración que permite una sola administración al día.

Presenta indudables ventajas para los pacientes con EPOC

Su gran duración se debe a que el fármaco se une fuertemente a los receptores M3 muscarínicos disociándose lentamente de los mismos.
Se utiliza como broncodilatador en el tratamiento de la obstrucción reversible de las vías respiratorias como el asma o la EPOC.
Tratamiento y prevención de los broncoespasmos:

a) Aerosol

Adultos y niños de > 14 años: 1 pulverizaciones (200 µg/pulverización) 3—4 veces al día, administradas a intervalos de al menos 4 horas. Pueden ser necesarias 4 pulverizaciones inicialmente en algunos pacientes para conseguir los efectos máximos. Las dosis máximas en adultos son de 2400 µg (equivalentes a 12 pulverizaciones) en 24 horas
Niños de < 12 años: La eficacia y seguridad de bromuro de oxitropio no han sido establecidas.


b) Solución para nebulización:

Adultos: 1.5 mg (un vial) 2 o 3 veces al día a través de un nebulizador. Las dosis deben ser espaciadas entre 6 y 8 horas. La dosis mínima efectiva suele oscilar entre 1 y 2 mg

Niños de < 12 años: La eficacia y seguridad de bromuro de oxitropio no han sido establecidas. No obstante se han publicado los resultados de un estudio en niños de edad preescolar con dosis de 750 mg y 1500 mg. Además, en este estudio, la broncodilatación inducida por el oxitropio no fue aumentadas al añadir el fenoterol
La duración de acción del ipratropio
es de 6-8 horas mientras que la duración de acción del
tiotropio es de al menos 24 horas.


La dosis recomendada de bromuro de tiotropio es la inhalacion
del contenido de una cápsula mediante el dispositivo
HandiHaler (inhalador de polvo seco), una vez al día y a la misma hora.


El bromuro de tiotropio no debe utilizarse en mujeres gestantes
o en periodo de lactancia a no ser que el beneficio
esperado supere cualquier posible riesgo para el feto o el
recién nacido.
Reacciones adversas y precauciones
Las dosis relativamente pequeñas y a su administración local por inhalación, los tres broncodilatadores anticolinérgicos son muy bien tolerados, siendo raros los efectos secuandarios.
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
1950
1953
1988
1958 - 1963
1942
1855
Se utilizo la cortisona en el manejo de la artritis reumatoidea y asma broquial
Primera generación
En esté año se obtendría la primera generacion de esteoides sintéticos

(prednisona)
Segunda generación
Se conseguiría el Metilprednisolona, Dexametasona, Betametasona)
Tercera generación
En esta generacion ya se encuentra la Deflazacort. Todos ellos con benedificios terapéuti efectos indiseables portentosos, han salvado y menoscabado vidas.
Un poco de historia
Brown- Séquard quien estableció que las flándulas suprarrenales eran necesarias para vivir.
Historia
Ya se conocía la estructura de numerosos esteroides, entre ellos el cortisol y la cortisona
Historia
Los glucocorticoides inhalados (GCis) son los medicamentos antiinflamatorios más potentes e importantes disponibles como monoterapia preferia, a bajas y a medianas dosis para el control del asma, superando los efectos adversos son recomendado por las guías interacionales del manejo.
Farmacodinamia y farcocinética
Farmacocinética determina la relación concentración/tiempo e el sitio donde actuán, se refiere al paso del fármaco a través del cuerpo:

Absorción
Distribución
Metabolismo
Eliminación
Farmacodinamia determina la relación entre la concentración y el efecto clínico, se refiere a efectos del fármaco en todos los niveles.
Los GCI son altamente lipofílicos, de tal forma que entran rápidamente al interior de las células.

GCIs se ejerce modulando la composición del infiltrado celular producido en las reacciones inmunes.
Como resultado de todo lo anterior, se inhibe la respuesta tardía del asma, se reduce la hiperreactivida bronquial (HRB), disminuye la secreción de moco, tiene propiedas vascocontrictoras, disminuye el escape de la microvasculatura, aumenta la concetración y la sensibilidad de los receptores B - Adrenérgicos.
Los esteroides inhalados pueden reducir la vascularidad aumentada de la vía aérea.
Todos los GCI disponibles comercialmente, tienen potencialmente a eficacia similtar, sin embargo cada medicamento tiene diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas.

La potencia no afecta el índice terapéutico pero si determina la eficacia de una dosis específica de cada esteroide.
El porcentaje de esteroide inhalado entregado al pulmón y la disponibilidad sistématica depende del mecanismo de entrega.

Utilizando espaciadores con válvula, en el pulmón sólo se deposita del 15 al 30% y el 60 al 80% deposita en la boca o en la orofaringe, se delgute y una cantaidad variable va por ciculación enterohepática.
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ESTEROIDES INHALADOS
los sistemas de administracion pueden afectar tanto la entrega a la vía oral, como su depósito en la vía aérea inferior.

Sistemas como:
Inhalador dosis medida (IDM)
Inhaladores de polvo seco (IPss).

El principal factor de los dipositivos que determinan la entrega, es el tamaño de la partícula generada.
El tamaño efectivo descrito en la nomenclatura es de particulas con un tamaño menor a 5 micras.

El uso de espaciadores ha mejorado el depósito a nivel pulmonar, reduce la cantidad de medicamento depositado en la orofaringey la que se deglute.

NO TODOS LOS ESPACIADORES PRODUCEN EL MISMO EFECTO


Espaciadores muy grandes: En lactantes pueden disminuir los depósitos en el pulmón por el volumen corriente pequeño del niño menor.

Espaciadores plasticos: Puede desarrollarse una carga estática que saca partículas respirables, disminuyendo la dosis disponibl, una carga estática que saca partículas respirables, disminuyendo la dosis disponible.
La suspensiones para nebulizar a niños menores de ocho años (Budesonide) usan dosis de 0.5-1 mg/ml, estas altas dosis probablemente reflejan un sistema de administración ineficiente de los nebulizadores

Los IPSs requieren una inspiración produnda que produzca un flujo inspiratorio de 60 l/min. considerando óptimo para romer los agregado de polvo en partículas respirables, el alto flujo inspiratorio puede aumentar el impacto en orofaringe y la vía aérea grande.
Papel de los glucocorticoides en las enfermedades respiratorias
Asma - Manejo ambulatorio
Los corticoides inhlados tiene acción antiinflamatoria tòpica alta con limitación de absorción sistématica, lo que ha contribuido al éxito en el manejo ambulatorio durante tiempo prongolongado.

Aunque los corticoides inhlados producen mejoría clínica no curan la enfermedad, esquemas por tiempo prolongado disminuyendo los síntomas pero no modifican la historia natural de la enfermedad.
Recomiendan un amplio rango de dosis inicial de los GCis, entre la severidad. Algunas guías recomiendan iniciar con dosis altas e ir disminuyendo.

Las dosis moderadas parecen ser más efectivas que las dosis bajas altas pueden ser más efectivas para la hiperreactividad bronquial.
Cuando los GCIs se usan en forma prolongada siempre surge la pregunta de

¿Cuándo hay que interrumpir el tratamiento?
Se habla de la interrupción después de los 2 años, en donde no hay evidencia de una recaída pero donde hay inflamación de la VA.
Asma aguda:

No existe evidencia suficiente de que el tratamiento con GCis proporcionen un beneficio adicional.


Laringotraquitis (Crup):

El manejo universalmente establecido, es con dexametasona sistématica, reportes actuales muestras que la Budesonide nebulizada es tan efectiva como los esteroides sistématicos en el manejo temprano de Crup.

Los estándares hablan de:

4 mg como dosis inicial, y de ahí 2 mg cada 13 horas por 48 horas como máximo.

Actúa como antiinflamatorio e inmunosupresor.
Su potencia es de unas 20-30 veces la de la hidrocortisona y 4-5 veces mayor que la prednisona.
Sibilancias virales episódicas de la infancia:

La evidencia reciente sugieure que la sibilancia recurrente en la infancia, es asociada a un evento viral del trato respiratorio.

se habla que en niños con edades de 6 años desaparecen los signos .

El inicio de GCis al comenzar el episodio viral leve, tiene algunos beneficios en niños menores de 5 años.
Fibrosis quistica (FQ) y bronquiectasias:

La FQ es una enfermedad crónica caracterizada por un circulo vicioso de obstrucción de la vía aérea.

La inflamación vigoroso eventos infecciones crónicos a lleva a bronquioectasias.

los esteroides orales en dias alternos retardan la progresión de la enfermedad pulmonar en paciente con fibrosis quístic, pero se asocio con efectos secundarios importantes.

Algunos estudios muestras que los paciente tratados con cursos largos de GCIs no tiene gran efecto en la función pulmonar, pero si efectos sobre el crecimiento, la necesidad de insulina y pequeño pero significativo riesgo de infección por algunas bacterias.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica del adulto:

EPOC ocupa el 10% de las consultas ambulatorias y es la cuarta causa de muerte en el mundo.

Pacieinten tiene enfermedades cormórbidas tales como alteraciones psiquiatricas, osteoporosis, riesgo cardiovascular y trastornos musculares.

En esta enfermedad es necesaria una internevención temprana y agresiva, puesto que cuando los paciente consultan, ham perdido por lo menos la mitad de su función pulmonar.
El tratamiento prolongado con flucocorticoides inhalados, pero se ha demostrado que en EPOC grava, disminuye el número y la gravedad de las crisis.

Los glucocorticoides actúan sobre varios puntos en la casacada de la inflamación, sin embardo sus efectos en EPOC son modestos comparados con el asma.

Esto ha impulsdo la apliación de combinaciones terapéuticas con esteroides inhalados en un solo dispositivo, agregando con frecuencia anticolinergicos.

Existe controversia en cuanto el uso de GCis y riesgo de infarto y mortalidad cardiovasuclar asociado.
Rinitis alérgica:

Los eteroides nasales son medicamneot de primera elección en el tratamiento de rinis alérgica de modera a severa.

La combinación de esteroide con antihistaminicos ha demostrado ser superior que le uso de esteroides solos.
Efectos adversos de corticoides inhalados:

La inhalacion de corticoides inhalados tanto en asma como para otras enfermedades se ha incrementado, durante la ultima década.

Se ha visto un desarrollo amplio y dando asi a conocer un aumento en el potencial terapéutico pero a la vez la probabilidad de efectos colaterales.
Complicaciones oculares:

La patogenessi de cataratas incolucra múltiples mecanismos; se pueden resolver parcial o totalmente después del retiro de la droga.

Si hay historia de glucoma, se aumenta el riesgo.

Antes de hacer algun procedimiento, se debe medir la presión intraocular antes de iniciarlos, y realizar tamisajes para cataratas, especialmente en adultos con asm, EPOC o fumadores
Crecimiento:

La velocidad de crecimiento, iniciada durante la pubertad y la talla final son determinadas por factores ambientales potencial genético.

La mayoría de los estudios han concluido que dosis de DPB 400 ug/día, no afecta el crecimiento en niños.

En niños con asma leve moderada, la beclomatosona a dosis de 400ug/día produce una disminución en el creimiento lineal de .54 cm por año.
Huesos:

Pueden producir osteoporosis y aumentar el riesgo de fracturas en adultos.

Se han reportado casos de fracturas en adultos cuando se han suministrado dosis >1500 ug/día. por más de dos años.

Los factores de riesgo para osteoporosis es prudente realizar osteodenitometría y prescribir bifosfonatos, suplementos de calcio y vitamina D.
Efectos locales en la orofaringe:


La disfonia se ha reportado hasta el 50% no siempre indica la presencia de hongos, puede ser causada por diskinesia de los músculos que controla la tensión de las cuerdas vocales.
Piel:

Los efectos dermatológicos potenciales de GCI incluyen reducción en la síntesis de colágeno y atrofia en piel.

Cuando se manejan dosis bajas de 400 ug/día y altas de 1600 ug/día, suelen aparecer laceraciones por trauma triviales y retardo en la cicatrización
Cambios en el comportamiento:

Se han reportado pocos casos de depresión, euforia, insomnio, terrores nocturnos y somnolencias asociados a GCis. Todos retornan a su normalidad cuando se suspenden.


Los esteroides inhalados son los medicamentos de primera elección en asma y opcionales en otras enfermedades. Se deben ajustar a los requerimiento necesarios para alcanzar un buen control de la enfermedad.

Demostrandose así que los GLCis son mucho mejor que el de los corticoides orales.
Aerosolterapia de la
vía aérea superior.
Full transcript