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Mémoire DIU Toxicologie médicale

Intoxication au dichlorométhane
by

lucie purgertova

on 13 November 2012

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Transcript of Mémoire DIU Toxicologie médicale

FACULTÉ DE MÉDECINE MEMOIRE PRESENTE POUR LE DIPLOME INTER UNIVERSITAIRE DE TOXICOLOGIE MEDICALE

PAR Lucie PURGERTOVA L’INTOXICATION AU DICHLOROMETHANE :
A PROPOS D’UN CAS CLINIQUE Le 13 novembre 2012 CONTEXTE DICHLOROMETHANE = chlorure de méthylène numéro de CAS (Chemical Abstracts Service) 75-09-2
liquide incolore, très volatil, d’odeur éthérée
solvant à usage multiple
décapant pour peintures
le moins toxique des solvants aliphatiques chlorés
Dérivé chloré du méthane Particularité principale = METABOLISTATION AU CO MANIPULATION Récipients de stockage en acier galvanisé GENOL DM endroits bien ventilés
équipement de protection individuelle
gants en PVC vinyle
masques appropriés
appareil respiratoire autonome équipé d’une cartouche de type X Toxicocinétique et métabolisme du DCM chez l’homme Absorption RAPIDE
par :
voie respiratoire
voie cutanée (oculaire)
voie orale Distribution Dans un premier temps dans les organes richement vascularisés : cerveau, cœur, foie, reins, glandes endocrines
Ensuite dans les muscles et la peau
Enfin dans le tissu adipeux ("stockage") Pic plasmatique : vers la 2ème heure après une exposition aiguë Métabolisme essentiellement dans le foie La voie de détoxication - oxydative, implique des monooxydases et le cytochrome P450 : production de CO et CO2
La voie toxique de la glutathion-S-transférase érythrocytaire : production de CO2 par intermédiaire de formaldéhyde et acide formique Elimination sous forme inchangée par voie respiratoire et pour une très faible part par voie urinaire (< 5 %)
environ 25 à 35 % sont éliminés sous forme de CO (poumons)
demi-vie d'élimination du DCM sanguin est de moins d’une heure
demi-vie d’HbCO est de 7 à 10 heures et son pic est atteint à la 2ème heure après arrêt de l'exposition au DCM Toxicité chez l'homme Toxicité aiguë toxique essentiellement pour le système nerveux central, le foie et les poumons projections oculaires ou cutanées - irritation locale importante et des lésions de brûlure en cas de contact prolongé tableau clinique dominé par des effets narcotiques, coma calme sans signe de localisation peut s’installer rapidement (fortes doses)

troubles du rythme cardiaque et/ou des manifestations coronariennes notamment chez les sujets à coronaires pathologiques (secondaires à l'hypoxie)

élévation de la HbCO (plusieurs heures après la fin d’exposition), taux d’HbCO généralement vers 10 % (jusqu'à 50 % dans certains cas rares)

complications hépatiques et rénales à distance de ces accidents Toxicité chronique irritation des muqueuses oculaires et respiratoires

modifications des fonctions neurologiques

si concentrations moyennes d’exposition supérieures à 100 ppm

si pics d’exposition PRISE EN CHARGE
A TRAVERS D'UN CAS CLINIQUE Monsieur B., 48 ans, hospitalisé dans le service de Réanimation médicale d'Hautepierre (HUS) en novembre 2010 pour prise en charge d’une intoxication aiguë au DCM.

ATCD : syndrome de Raynaud traité par nifédipine et buflomédil, ne fume pas, travaille comme menuisier d’aluminium.
Histoire de maladie la veille sur le lieu de son travail entré vers 10h du matin dans un local fermé où il a rempli un récipient ouvert par du GENOL DM, un solvant à la base de DCM (teneur en DCM > 98 %)
local non ventilé
pas d'équipements de protection contre les vapeurs
découvert par ses collègues à 14h30 dans un état comateux


O2 par masque avec FiO2 à 100 % débuté immédiatement après l’arrivée des secours, transfert au SAU de Saverne, réveil progressif lors du transport

HbCO à 9 %, le reste du bilan biologique comprenait : NFS, ionogramme, urée, créatinine sanguins, bilan hépatique, CRP, recherche des toxiques (éthanol, benzodiazépines, barbituriques, antidépresseurs tricycliques) - tout sans anomalie.

gardé en surveillance au SAU

taux d’HbCO de contrôle était de 13.8 % le lendemain matin (malgré l'ONB) - transfert dans le service de Réa pour OHB. Admission en Réa conscient, orienté, hémodynamiquement stable, céphalée frontale

HbCO à 8 %

DISCUSSION Plusieurs points à soulever :
prévention de l’intoxication lors de la manipulation avec le DCM omise

durée exacte d’exposition et la durée de perte de connaissance inconnues

dosages spécifiques du DCM (sang, urine, air expiré) n’ont pas été effectués (habituellement non disponibles en situation d'urgence)

surveillance rapprochée du taux d’HbCO est la méthode de choix dans les intoxications aiguës au DCM

La fréquence de dosage de l’HbCO au SAU adaptée?
place de l’OHB dans le traitement de l’intoxication aiguë par le DCM?
indication = troubles neurologiques graves selon certains auteurs
si l’indication de l’OHB avait été posée devant la notion de coma, la séance de l’OHB aurait pu être réalisée une quinzaine d’heures plus tôt
DISCUSSION (suite) A RETENIR DICHLOROMETHANE = solvant / décapant.
précautions de manipulation et de stockage bien définies
intoxication aiguë relativement rare
particularité :
effet narcotique très rapide
production endogène du CO lors du métabolisme
place de l’OHB dans le traitement de ces intoxications reste à préciser
MERCI POUR VOTRE ATTENTION
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