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Pancreatitis

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by

Julio Pisanty

on 14 May 2013

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Transcript of Pancreatitis

Caso clínico.
AUR paciente masculino de 21 años de edad que se presenta al servicio de urgencias por padecer un cuadro de dolor agudo en epigastrio.
Al interrogatorio menciona como antecedente haber bebido horas antes a lo acontecido una “gran cantidad de alcohol”, refiere que es un dolor de tipo tranflictivo que se irradia hacia la espalda, con una intensidad 9/10 y que mejora cuando se inclina hacia delante.
A la exploración física se encuentra: FC 100 lpm, FR: 22 rpm, Temp: 36.9, se encuentra con facies dolorosas, abdomen distendido y signo de Cullen+, a la auscultación los ruidos intestinales están disminuidos, a la palpación superficial se encuentra doloroso en epigastrio. Necesita acceso a la cavidad peritoneal
Permite drenar/debridar múltiples colecciones
En ocasiones se puede hacer colecistectomía
Se puede realizar con técnica mano-asistida
Dificultad técnica, con buenos resultados Complicaciones y Tx Convencional Tx Mínimamente Invasivo Introducción Pancreatitis, Sus Complicaciones y Alternativas Mínimamente Invasivas de Tratamiento Jesús Cendejas
Julio Pisanty Procedimientos Para Necrosis Infectada Drenaje con catéter percutáneo

Drenaje endoscópico

Necrosectomía laparoscópica

Necrosectomía Retroperitoneal Mínimamente invasiva Banks, et al. Practice Guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400 Drenaje Percutáneo Técnica asistida por TAC
~40% de Pacientes no necesita intervención quirúrgica posterior
En promedio, se colocan drenajes 9 días después de la admisión
Complicaciones: Perforación Colon, Sangrado, Fístulas, Obstrucción Biliar Bello, et al. Minimally Invasive Treatment of Pancreatic Necrosis. World J Gastroenterol. 2012 December 14; 18(46): 6829–6835.
Freeney, et al. Percutaneous CT-guided cathether drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: Technique and Results. AJR Am J Roentgenol. 1998 Apr;170(4):969-75. Drenaje/Necrosectomía Endoscópicas Acceso Transpapilar o Transmural
Retiro de Material Necrótico
Cisto-gastroanastomosis
Catéteres de cola de cochino, naso-císticos
Puede asistirse de U.S.E.
Alta tasa de éxito (~78%)
Complicaciones: TVP/TEP, Perforación, Neumoperitoneo, Migración de prótesis, Fístula, Embolismo de aire Bello, et al. Minimally Invasive Treatment of Pancreatic Necrosis. World J Gastroenterol. 2012 December 14; 18(46): 6829–6835. Necrosectomía Laparoscópica Bello, et al. Minimally Invasive Treatment of Pancreatic Necrosis. World J Gastroenterol. 2012 December 14; 18(46): 6829–6835.
Parekh, et al. Laparoscopic Assisted Pancreatic Necrosectomy. Arch Surg. 2006;141(9):895-903 Debridamiento Pancreático Asistido por Video Se aprovecha colocación de drenajes percutáneos
Incisión de 5cm
No requiere apertura de cavidad peritoneal
Se colocan catéteres para lavado continuo
Capacidad limitada de retirar todo el material necrótico
Riesgo bajo de hemorragia Bello, et al. Minimally Invasive Treatment of Pancreatic Necrosis. World J Gastroenterol. 2012 December 14; 18(46): 6829–6835.
Van Santvoort, et al. Video Assisted Retroperitoneal Debridement in Infected Necrotizing Pancreatitis. HPB (Oxford). 2007; 9(2): 156–159. Estrategia "Paso-a-paso" ("Step-Up") Estudiada en el estudio PANTER
Consiste en iniciar con drenaje percutáneo o endoscópico (Paso 1)
Si no hay mejoría en 72 hrs, reevaluar y recolocar drenaje de ser posible (Paso 1b)
Si no es posible, o no hay mejoría en 72hrs más, utilizar técnica VARD
Logró demostrar disminución en punto final compuesto de complicaciones + muerte Van Santvoort, et al. A Step-Up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis. N Engl J Med 2010; 362:1491-1502April 22, 2010 Enfermedad de la vías biliares.
Alcohol.
Yatrógenica.
Hipercalcemia e hipertrigliceridemia.
Fármacos (tiacídicos, furosemida, estrógenos, metildopa, sulfonamidas, tetraciclinas, etc).
Infecciosas (parotiditis, coxsackie y Mycoplasma). ¿Cuál es la etiología más común? Proceso inflamatorio del páncreas que no se acompaña de fibrosis de la glándula y que puede afectar órganos adyacentes y distales. PANCREATITIS AGUDA Dellinger EP, Forsmark CE, Layer P, Lévy, et al. Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity. Ann Surg. 2012 Dec;256(6):875-80. doi: 10.1097/SLA.0b013e318256f778 Dellinger EP, Forsmark CE, Layer P, Lévy, et al. Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity. Ann Surg. 2012 Dec;256(6):875-80. doi: 10.1097/SLA.0b013e318256f778 Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2379-400. ¿Cómo evaluar la gravedad?
F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, et al. Schwartz's Principles of Surgery, 9e . McGrawHill 2010. Chapter 33 pancreas. Clínica.

Marcadores séricos
Amilasa y LIPASA (>3 el limite superior).
A:L>5 y ALT>150UI/dL (95%)
Bilirrubina y fosfatasa alcalina elevada.

Tomografía computarizada.

Ecografía* ¿Cómo se hace el diagnostico?
F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, et al. Schwartz's Principles of Surgery, 9e . McGrawHill 2010. Chapter 33 pancreas. Tratamiento.
F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, et al. Schwartz's Principles of Surgery, 9e . McGrawHill 2010. Chapter 33 pancreas. Evaluación Tomografica.
F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, et al. Schwartz's Principles of Surgery, 9e . McGrawHill 2010. Chapter 33 pancreas. Pancreatitis aguda necrosante (áreas no perfundidas y gas) Pancreatitis aguda no necrosante (edema, liquido y vascularización intacta) Es el estándar de referencia para detectar y estimar la gravedad de las pancreatitis Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2379-400. Páncreas aumentado de tamaño a nivel de cuerpo y cola con alteraciones intrínsecas y cambios inflamatorios de la grasa peripancreática. Necrosis mayor al 50% a nivel de cuerpo y cola. Balthazar grado C. Indice de severidad: alto (8 puntos). Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2379-400. Aspiración percutánea con cultivo y tinción gram.

Desbridamiento quirúrgico es el tratamiento de elección.

Los procedimientos de mínima invasión son una alternativa para ciertos pacientes. Tratamiento de necrosis infectada. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2379-400.
Tejido necrótico con la presencia de bacterias u hongos.

Causa más común de muerte después de la segunda semana.

PAF guiada por TAC o ultrasonido para cultivo y tinción. Necrosis infectada. Se define como áreas difusas o locales de parénquima pancreático no viable asociada a necrosis grasa peripancreatica.
Por tomografía se define como una zona local o difusa de tejido bien delimitada sin realce del medio de contraste. Necrosis pancreática. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2379-400. Mortalidad baja con tratamiento adecuado.

Drenaje quirúrgico, drenaje percutáneo o drenaje endoscópico. Tratamiento de absceso. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2379-400. Acumulación no delimitada dentro o fuera del parénquima
Segunda o tercera semana.
Dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. Absceso. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2379-400. Colección de jugo pancreático
Acumulación de liquido y tejido necrótico dentro o fuera del parénquima.
Limitado.
Hacia tercera o cuarta semana.
85% resuelven espontáneamente.
Seudoquiste infectado = Absceso. Seudoquiste.
F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, et al. Schwartz's Principles of Surgery, 9e . McGrawHill 2010. Chapter 33 pancreas. Pancreatitis aguda necrosante (infectada). La imagen de la CT muestra áreas no perfundidas y la presencia de gas en la región necrótica indica infección. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2379-400. La cirugía debe de posponerse lo suficiente para que el proceso inflamatorio en retroperitoneo resuelva y las áreas de necrosis e inflamación peripancreatica se encapsulen. Necrosis organizada. Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2379-400. El tratamiento recomendado es el tratamiento medico.

El uso de antibióticos profilácticos no esta recomendado (nivel de evidencia III).

Dolor abdominal persistente o que este condiciones la ingesta.

Fiebre, leucocitosis o falla orgánica. Tratamiento. Fernández-Cruz, Laureano; Lozano-Salazar, Rubén R; Olvera, Cristóbal; Et al. Pancreatitis aguda grave: alternativas terapéuticas. Cir Esp. 2006;80:64-71. - vol.80 núm 02

Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2379-400. Necrosis pancreática. Marcador de severidad.
Necrosis infectada. (Profilaxis ¿?).
Colecciones abdominales y retroperitoneales.
Pseudoquistes pancreáticos (absceso). Complicaciones locales.
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