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Aborto y patología del trofoblasto

Gentileza JM Brito

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Transcript of Aborto y patología del trofoblasto

ABORTO ESPONTÁNEO
El aborto espontáneo es una de las complicaciones más frecuente del embarazo.

DECEPTION
Ways to detect
ETAPAS EVOLUTIVAS DEL ABORTO
Tienen como objetivo determinar el tamaño uterino, descartar irritación peritoneal, tumoraciones abdomino-pélvicas.

Examen abdominal y genital
Ecografía

Aborto y patología
del trofoblasto

Oscar Oyarce Vildósola
Gent. J.M. Brito V.

ABORTO
La Organización Mundial de la Salud (OMS), define el aborto como la expulsión o la extracción de un embrión o un feto con un peso igual o menor de 500 g, o con menos de 20 semanas de gestación contadas a partir de la fecha de la última regla.
DEFINICIONES
E t i o l o g í a
A B O R T O E S P O N T Á N E O
Diagnóstico clínico
Anamnesis
Se sospechará un aborto o amenaza de aborto ante una mujer en edad fértil con atraso menstrual o un embarazo confirmado que presenta metrorragia de la primera mitad del embarazo, dolor abdominal tipo cólico y eventualmente pérdida de restos ovulares.
Cuantitativa seriada, cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos muy precoces (menores a 6 semanas), el ascenso de los títulos de Beta-HCG en determinaciones seriadas separadas por 48 a 72 horas confirmará la vitalidad.

Beta-HCG
Cuando se disponga de ultrasonografía se podrá determinar si el embarazo es intrauterino, si existe vitalidad embrionaria y/o si hay hematomas retrocoriales, o si el huevo ha sido expulsado totalmente (aborto completo) o parcialmente (aborto incompleto). También podrá evaluarse la presencia o ausencia de tumoraciones anexiales y colecciones líquidas en fondo de saco de Douglas

Amenaza de aborto
Síntomas de aborto
Aborto Inevitable


Aborto en Evolución

Aborto completo

Aborto incompleto

Aborto retenido

ETAPAS EVOLUTIVAS
DEL ABORTO
Amenaza de aborto
Síntomas de aborto
Aborto Inevitable


Aborto en Evolución

Aborto completo

Aborto incompleto

Aborto retenido

Amenaza de aborto
Embarazada que presenta contracciones uterinas dolorosas.

Síntomas de aborto
Embarazada que presenta contracciones uterinas dolorosas, pero con sangrado de cuantía variable, aunque menor o igual a una menstruación.
Aborto Inevitable
embarazo con pronóstico ominoso, pero que
no terminará necesariamente en un aborto.

Los criterios de inevitabilidad son:
• Cuello dilatado, mayor que lo esperable
para la paridad
• Huevo roto.
• Huevo infectado.
• Desprendimiento ovular.
• Metrorragia importante.
Aborto en Evolución
Embarazo no viable con contracciones
uterinas dolorosas frecuentes y
modificaciones cervicales:
cuello borrado y con dilatación del orificio
cervical interno

Pueden palparse a través de cuello partes
fetales u ovulares.
Aborto incompleto

Aborto completo

Presencia de restos ovulares o partes fetales o embrionarias en la cavidad uterina, sin
contracciones uterinas.
Ausencia de restos ovulares o partes embrionarias
o fetales en la cavidad uterina después de haber ocurrido la expulsión del contenido uterino.
Aborto retenido
Presencia intrauterina de embrión o feto sin actividad cardíaca o un saco gestacional sin embrión.
Orientaciones Técnicas Para la atención integral de mujeres que presentan un aborto y otras pérdidas reproductivas, MINSAL, 2011
Orientaciones Técnicas Para la atención integral de mujeres que presentan un aborto y otras pérdidas reproductivas, MINSAL, 2011
Orientaciones Técnicas Para la atención integral de mujeres que presentan un aborto y otras pérdidas reproductivas, MINSAL, 2011
Orientaciones Técnicas Para la atención integral de mujeres que presentan un aborto y otras pérdidas reproductivas, MINSAL, 2011
Orientaciones Técnicas Para la atención integral de mujeres que presentan un aborto y otras pérdidas reproductivas, MINSAL, 2011
Orientaciones Técnicas Para la atención integral de mujeres que presentan un aborto y otras pérdidas reproductivas, MINSAL, 2011
Diagnostico clínico y manejo especifico
Amenaza de Aborto
Diagnóstico: dolor en hipogastrio irradiado a región sacra, de tipo cólico que se repite con intervalos de 10 a 30 minutos.

Manejo:
No hospitalizar.
Tranquilizar y contener emocionalmente
Detectar eventos estresantes
Reposo en cama en decúbito lateral.
Abstinencia sexual mientras persistan las molestias.
En caso de dolor se debe preferir el uso de antiespasmódicos.
Síntomas de Aborto
Diagnóstico: dolor en hipogastrio irradiado a región sacra, de tipo cólico que se repite con intervalos de 10 a 30 minutos.

Manejo:
No hospitalizar.
Reposo en cama en decúbito lateral.
Abstinencia sexual mientras dure el sangrado.
Ecografía.
Control médico y ecográfico a la semana.
Aborto Inevitable
Diagnóstico:
Cuello dilatado
Huevo roto
Huevo infectado
Desprendimiento ovular
Metrorragia importante

Manejo:
Hospitalización
Manejo especifico para cada caso

Aborto en Evolución
Diagnóstico
:
fundamentalmente clínico, presencia de contracciones uterinas dolorosas, tacto vaginal y especuloscopía.

Manejo:

Hospitalizar y esperar evolución espontánea
Una vez expulsado el producto, evaluar cuantía de la metrorragia para indicar legrado inmediato diferido. Si quedan restos ovulares, asociado a metrorragia importante, tratar de extraerlos.
Si la metrorragia no es importante, la paciente deberá ser evaluada al día siguiente clínica y ecográficamente, por la posibilidad que sea un aborto completo.
Aborto Incompleto
Diagnóstico
:
clínicamente en una paciente que ha tenido contracciones uterinas, se ha evidenciado o relata que expulsó material compatible con restos, y al examen ginecológico se encuentra un útero de tamaño acorde al embarazo o un poco menor, cuello dilatado y metrorragia de regular a gran cuantía.


Manejo:

Hospitalización, legrado y alta al día siguiente.

Aborto completo
Diagnóstico
:
clínicamente en una paciente que ha tenido contracciones uterinas, se ha evidenciado o relata que expulsó abundante material compatible con restos, embrión o feto, y que al examen ginecológico se encuentra un útero de tamaño normal o menor para la gestación, cuello cerrado o levemente dilatado, y metrorragia escasa o nula.

Generalmente, existe el relato de la paciente que dice haber experimentado disminución del dolor y la metrorragia después de la expulsión de los tejidos ovulares.

Manejo:

Alta sin legrado.

Aborto Retenido
Diagnóstico:
en caso de huevo anembrionado, basta una ecografía para confirmar el diagnóstico. De haber embrión presente se requiere de una medida de longitud cefalocaudal mayor de 5 mm. para certificar la ausencia de latidos cardiofetales

Manejo:
Hospitalizar para evacuar útero.
Colocar 100-200 ug de Misoprostol en el fondo de saco posterior o en el OCE.
Se deben vigilar contracciones uterinas, metrorragia y posible expulsión del embrión o restos ovulares.
Si no hubo expulsión o inicio de trabajo de aborto, repetir dosis
Si no hay éxito, se puede realizar un legrado a las seis horas de colocada la última dosis de Misoprostol.
Aborto con DIU
Diagnóstico:
el diagnóstico es clínico, con la visualización o palpación de las guías del DIU, o su demostración por ecografía.

Manejo:
Si no se dispone de ecografía en forma inmediata, en caso de síntomas o amenaza de aborto con visualización de las guías del DIU, éste simplemente se debe extraer y realizar una ecografía dentro de las siguientes 72 horas. En caso de DIU proximal al saco, de acuerdo a las Normas Nacionales sobre Regulación de la Fertilidad, siempre que estén las guías visibles debe retirarse el DIU, si no están visibles deben buscarse en el canal cervical.
Cuando se dispone de ecografía, se puede manejar de la siguiente manera: en pacientes con amenaza o síntomas de aborto con DIU distal al saco (cerca del orificio cervical interno) o lateral, se debe intentar retirar, siempre y cuando se vean las guías a través del orificio cervical externo (OCE). En caso de DIU proximal al saco (cerca del fondo uterino o adyacente) o que no se vean las guías, no se debe intentar retirar el DIU.
En caso de restos de aborto con DIU, se deben indicar antibióticos según esquemas antes descritos por tres dosis y realizar el legrado, en lo posible con la primera dosis administrada por lo menos dos horas previas.
Aborto Inducido
Diagnóstico:
por ecografía y con el antecedente o sospecha fundada de maniobras.

Manejo:
Todo embarazo en que la paciente reconozca maniobras, se debe considerar séptico e iniciar tratamiento como corresponde en esos casos (ver Aborto Séptico). Si se produce el aborto y la evolución es benigna, es decir, la paciente no presenta fiebre y los restos ovulares no son de mal olor y no hay material purulento en la cavidad uterina, se puede interrumpir el tratamiento antibiótico ya iniciado 24 horas después del legrado.
Si el aborto no se produce, previo al alta, se debe comprobar mediante ecografía si hay vitalidad embrionaria o fetal, cantidad de líquido amniótico o aspecto del saco en el caso de embarazospequeños sin embrión en su interior. Comprobada la indemnidad del embarazo se debe considerar como un intento de aborto frustro. En este caso, dar de alta.
Enfermedad Trofoblástica
Gestacional


1) Mola Hidatiforme:
Parcial
Completa

2) Neoplasia trofoblástica gestacional:
Mola invasora No metastásica
Metastásica
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del sitio placentario
Clasificación:
La incidencia del embarazo molar varía geográficamente, siendo en Sur-este de Asia 7 a 10 veces más frecuente que Europa o América.

En Estados Unidos, la mola hidatiforme se observa en aproximadamente 1/1.000-2.000 embarazos y los coriocarcinoma en 1/20.000-40.000 embarazos.
Frecuencia
Mola Hidatiforme
Mola Hidatiforme
Completa
Mola Hidatiforme
Parcial
Constituye la variedad más frecuente de enfermedad trofoblástica gestacional.

Es un producto de la concepción que se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades coriónicas.

Adquieren la morfología de bandas y acumulación de vesículas que confieren el típico aspecto de “racimos de uvas”

Abombamiento vesicular de las vellosidades placentarias, con ausencia de membranas, cordón y embrión.

Generalmente, se diagnóstica en la primera mitad del embarazo y cada vez en forma más precoz, mediante la detección de HCG anormalmente elevada y el ultrasonido.

Presenta características clínicas de sangramiento anormal y tamaño uterino mayor al esperado para la edad gestacional.
Presenta vellosidades coriales normales junto a otras hidrópicas, siendo escasa o nula la hiperplasia del trofoblasto.

Su sospecha clínica es menos frecuente, debido a que existe frecuentemente un feto que puede tener malformaciones características de las triploidias y los niveles de HCG no son tal elevados.


Sucede sin la intervención de circunstancias que interfieran artificialmente en la evolución de la gestación.
Aborto
espontáneo
Aborto
provocado
Aborto
inseguro
:
Es un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado que se realiza por personas que carecen del entrenamiento necesario o que se lleva a cabo en un ambiente donde se carece de un estándar médico mínimo.
Es cuando la interrupción del embarazo se debe a una intervención deliberada con esa finalidad.
89,5%
10,5%
Mola invasora
Representa el 5-10% de todas las gestaciones molares. En este caso las vellosidades hidrópicas con hiperplasia trofoblástica invaden el miometrio y/o vasos, asociándose hemorragia y necrosis tisular.

Puede atravesar toda la pared uterina y romperse en el ligamento ancho o cavidad pélvica. Puede provocar graves hemorragias vaginales o intraabdominales, así como metastatizar sobre todo en vagina o pulmones, pero también en cerebro y médula espinal.

A diferencia de los tumores malignos su viabilidad está autolimitada e involuciona espontáneamente junto a sus metástasis.
La mola invasora consiste en una mola completa en la cual se constata la presencia de vellosidades coriales en pleno espesor del miometrio y/o en el interior de vasos sanguíneos.

Puede considerarse como una secuela de mola parcial o completa y el diagnóstico de certeza sólo puede hacerse si se dispone de evidencia inequívoca de invasión miometrial o de lesiones a distancia una vez demostrado que no se trata de un coriocarcinoma.

Las "metástasis" se encuentran principalmente localizadas en los pulmones, vulva, vagina y en el ligamento ancho.
Coriocarcinoma
El coriocarcinoma es un tipo de cáncer por lo general agresivo de la placenta, por lo que forma parte del espectro de enfermedades trofoblásticas gestacionales. Se caracteriza por metástasis frecuente hacia los pulmones.
El coriocarcinoma es un cáncer poco común, con frecuencia curable, que ocurre durante el embarazo.
El cáncer puede ocurrir después de un embarazo normal; sin embargo, casi siempre se presenta con una mola hidatiforme completa.

Cuadro clínico
Niveles aumentados de la gonadotropina coriónica humana (B-hCG)
Sangrado vaginal
Dificultad respiratoria
Tos con sangre
Dolor de torax
Rayos X puede mostrar múltiples infiltrados de diversos tamaños en los pulmones

Tratamiento
El coriocarcinoma es uno de los tumores más sensibles a la quimioterapia. El promedio de cura, aún para los casos metastásicos, está cercano al 90-95%. Prácticamente todos los pacientes sin metástasis pueden ser curados, sin embargo, con metástasis al hígado o al cerebro, la enfermedad por lo general es mortal
Orientaciones Técnicas Para la atención integral de mujeres que presentan un aborto y otras pérdidas reproductivas, MINSAL, 2011

Preguntas...
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