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MANEJO CORRECTO DEL EXPEDIENTE CLINICO

ESPEDIENTE
by

rolando velasquez

on 5 September 2012

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Transcript of MANEJO CORRECTO DEL EXPEDIENTE CLINICO

MANEJO CORRECTO DEL
EXPEDIENTE CLINICO. Medio por el cual el personal de enfermería puede realizar un control estricto diario de los signos vitales del usuario, siendo los anotados:
1. Temperatura (color Azul)
2. Pulso (color rojo)
3. Presion Arterial (entrelineado con azul). HOJA DE CONTROL DE SIGNOS VITALES. Esta hoja es normalmente utilizada por los médicos del servicio, en esta los médicos jefes , internos y residentes encargados del tratamiento de los pacientes dejan anotadas las ordenes que el personal de enfermería debe cumplir para favorecer la pronta recuperación de los usuarios.el tramite de ordenes médicas se debe realizar de la siguiente manera:
realizar un chequeo a la par de la orden médica ya cumplida con lapicero de tinta roja.
anotar las ordenes médicas constantes en el kardex.
cerrar las ordenes médicas del día con una linea trazada con lapicero de tinta roja.
dejar nombre, hora, fecha, sello y firma al costado derecho del cierre de ordenes médicas. HOJA DE ORDENES MEDICAS En esta hoja el médico deja ordenada o revalidada los medicamentos farmacológicos, dosis, vía y horario en que se le deben cumplir a los usuarios del servicio, el tramite que el personal de enfermería debe realizar consta de:
colocar un chequeo a la par del medicamento ya tramitado.
traspasar los medicamentos al kardex, con vía dosis y horario.
colocar nombre, hora, y fecha en que se realiza el tramite en la parte final de la orden con lapicero de tienta roja.
cerrar la hoja de unidosis con una linea por debajo del ultimo medicamento ordenado (en caso de no haberlo echo el médico). HOJA DE UNIDOSIS en esta hoja el personal de enfermería debe anotar los medicamentos ordenados en la hoja de unidosis incluyendo vía, dosis y horario este ultimo con el color correspondiente al turno en que se administrara el medicamento.
al ser administrado el medicamento al paciente se debe anotar en la hoja del control de medicamentos las iniciales de la persona que administro el medicamento con el lapicero de color del turno.
si el medicamento ordenado no se administra por cualquier sircunstancia el personal de enfermeria debe anotar sus iniciales y encerrarlas en un circulo rojo, esto ultimo hace constar que no se administro el medicamento ordenado. HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS. Es la hoja más importante para el personal de enfermería, ya que contiene observaciones importantes del usuario. Constituyen un registro de los cuidados de enfermería, evolución, tratamiento y educación brindada al cliente que tiene valor legal y sirve de consulta a otros profesionales.

Los Objetivos de la Nota de Enfermería son:
•Servir como guía para elaborar el diagnóstico, valorar el tratamiento y conocer la evolución del usuario.
•Brindar información, para dar continuidad en el cuidado de enfermería al usuario.
•Facilitar la interpretación de datos pertinentes al usuario, a otros miembros del Equipo de Salud. NOTAS DE ENFERMERIA. estas ordenes son la transcripción de las ordenes médicas pre operatorias que deben ser cumplidas por el personal de enfermería, estas se transcribirán en una hoja adecuada especialmente para no manchar el kardex y reducir la dificultad para cumplir las ordenes anterior mente mencionadas. ORDENES PRE OPERATORIAS DE
ENFERMERIA. Fecha de Tx Qx: Si No Observación

Llevar a Sop al llamar

Canalizar vía Periférica

Preparación Local en PM

NPO a partir de las 22 horas

Llevar vendas de Guata

Llevar Vendas Elásticas

Llevar Vendas de Gasa gracias por su atención
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