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Thérapie focale du cancer de prostate

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by

Pierre COLIN

on 15 December 2015

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Transcript of Thérapie focale du cancer de prostate

Biologie
Cancer le plus fréquent chez les hommes de > 50 ans
En France: 71 577 nouveaux cas diagnostiqués en 2010
Incidence croissante: +8,5% entre 2000 et 2006



Dosage du PSA:
Augmentation des cancers de stade localisé, de faible grade et petit volume chez des patients jeunes


Amélioration des outils de détection (protocoles de biopsies et IRM):
Précision dans la topographie et la taille des lésions

Progression au cours de la mise en place:

-Staff Radio/Uro préop

-re-biopsies en fusion si doute IRM
(Prochainement intégration
des trajets de PBP+)

-discussions multicentriques (Nantes, Lyon, Lille)
THERAPIE FOCALE DU CANCER DE PROSTATE
Le cancer de prostate localisé en 2015
Concept de TF

Sélection patients: précision du pré-traitement, localisation et stade
Modalités de traitements (Pratiques/Efficacités)
Modalités de surveillance
Multifocalité et risque de récidive

Question

Introduction (Historique/Problématique)
Bases Histopathologiques
Concept de thérapie focale
Sélection des patients
(Imagerie,
Ponctions biopsies de prostate)
Type de traitement
(HIFU, PDT, LITT, electroporation, …)
Résultats carcinologiques et fonctionnels
Limites actuelles
Futures évolutions


Plan

Marges de sécurité / IRM

Thérapie "focale":
ablation ciblée de ‘la lésion + marge’
Lésion unilatérale: 18 mm [8 – 29]
Ensemble des lesions multifocales 23 mm [8 – 39]

Distance moyenne entre les centres tumoraux en cas de doubles lésions

Base HP

Modalités de tt en fonction localisation

Que faire en cas de récidive?

Tt rattrapage: même résultats onco et fonctionnel?

Question
Selection:
. lésion limitée à une partie d’un lobe et de localisation compatible avec une modalité d’ablation
-isolé et sans cancer significatif dans une autre partie du lobe ou dans l’autre lobe

-ou multiple, mais dans ce cas, avec d’autres cancers de volume non significatif.

Question

2006

Historique

Problématique
PBP

Outils de sélection

Lecornet E, J Endourol 2010

Lésion index = conditionne la survie et la récidive (90% des extension extraprostatique)

Lésion index = 80% volume tumoral total

Lésion non significative: 1 PBP de moins de 3mm sans score 4 et 5

Base HP

Le cancer se développe dans la zone apexielle dans 20% des cas
(dans les 6mm de la limite apexielle)
66% post vs 33% ant

Base HP

75% ZP vs 25% ZT

Mouraviev V, BJU Int 2011

Cancer <à 0,2cc ou grade 3 non visible en IRM et non diag par PBP sys dans 90%

Localisation et extension tumorale

Base HP

En moyenne: 2,4 cancers par pièce de prostatectomie

Nevoux P. BJU Int 2011

Multifocalité: 58%
Bases HP :
travaux des équipes du Pr VILLERS et Pr LEMAITRE/PUECH (CHRU Lille, Université Lile Nord de France)
Ablation sélective de la zone malade afin de minimiser la morbidité sans compromettre l’espérance de vie 
Concept émergent:
Thérapie focale
University College London focal therapy HIFU trials
Focal Lesion TASK Force group
Consensus Conference on Focal Treatment
2006

Critère de sélection:
évolution historique des indications

Thérapie focale
Suivi temps réel
Comment se passe
la procédure ?

Comment ?

Qu’est ce qu’on traite ?

Où se trouve la lésion tumorale
Plutôt que : Est ce qu’il y a une tumeur?

Guidage
Suis-je à la bonne place ?

Planification
(temps, puissance,..)

Diagnostic

Besoins
Progrès technologiques de l’imagerie (IRM, échographie) et des protocoles biopsiques
Bases histopathologiques (concept de lésion significative…)
Modalités de traitement focal d’autres cancers (sein, rein,…)
Risque de sous-traitement/ surveillance active & retentissement psychosocial
Surtraitement des tumeurs de bas risque
Capsure: 94% de TT radicaux
Incidence K de bas risque / dépistage individuel
Justification du concept de thérapie focale
Non invasive
Stress pour le patient
Risque de sous estimation
Risque de progression sur les biospies de contrôle

Cryothérapie
HIFU
Laser thérapies (PDT, LITT)
autres
Traitements focaux
Surveillance active
Efficacité oncologique
Effets indésirables potentiels:
incontinence, impuissance, rectite et cystite radique

Prostatectomie radicale
Radiothérapie
Curiethérapie
HIFU
Traitements radicaux
Lésion(s) focale ou multi-focales
OPTIONS DE TRAITEMENT DES CANCERS LOCALISÉS:
Introduction
Bases Histo-pathologiques
Concept de TF
Thérapie "partielle":
Ablation d’une zone plus large que la lésion cancereuse ciblée
9 mm ?
= marge de sécurité idéale
Le Nobin J. BJU Int 2014
Thérapie focale
Suivi temps réel
Comment se passe
la procédure ?

Comment ?

Qu’est ce qu’on traite ?

Où se trouve la lésion tumorale
Plutôt que : Est ce qu’il y a une tumeur?

Guidage
Suis-je à la bonne place ?

Planification
(temps, puissance,..)

Diagnostic

Besoins
Modalités de traitement en TF
Modalités de traitement interstitiel
Curiethérapie
PDT
LITT
Cryothérapie
Electroporation définitive, Radiofréquence, …

Modalités de traitement externe
HIFU
Radiothérapie externe

Traitement HIFU
ou Ultrasons Focalisés de Haute Intensité

HIFU: Principes et historique
Ablatherm
EDAP TMS
Depuis 1993
Sonoblate
SONACARE MEDICAL
Depuis 1996
Principes
Ultrasons utilisés à forte puissance (10 000 fois plus élevée que dans le cas de l’imagerie)/Transducteur piézo-électrique 3 MHz

Effet biologique sur les tissus traversés:
du simple échauffement à la destruction pure

Faisceau convergent et focalisé en un point = effet thermique (90°C) et effet de cavitation de durée courte (« tirs » de 4 à 6 secondes)
Focal One
EDAP-TMS
Depuis 2013
Résultats
Résultats fonctionnels des principales séries de thérapie focale
Ahmed HU Lancet Oncol. 2012
Chaussy CG. J Endourol. 2010
Cordeiro ER BJU Int 2012

Mouraviev V J Endourol. 2010
Ward JF BJU Int. 2012

Résultats oncologiques des principales séries de thérapie focale
PSA Nadir en 3 à 6 mois et chute habituellement de 75%

Ahmed HU Lancet Oncol. 2012;13(6):622-32
Chaussy CG. J Endourol. 2010;24(5):843-7
Cordeiro ER BJU Int 2012

Mouraviev V J Endourol. 2010;24(5):827-34
Ward JF BJU Int. 2012;109(11):1648-54
Crouzet S AFU 2014
Résultats Oncologiques
Résultats Fonctionnels
Focal
Hémi-ablation
Notre expérience
36 malades traités:
1ère intention: 28 dont 21 en hémi-ablation
en rattrapage: 8 dont en 1 focal
Quelques exemples
Questions
Sélections des patients candidats à la TF
Lésion significative (ou Index)
volume >0,5cc (10mm) ou >0,2cc avec grade 4/5 = risque de progression M+ à 5-10 ans

en cas de lésions multifocales, il existe un 2nd cancer significatif >0,5cc dans 10% cas
Stamey TA, Cancer 1993
Epstein JI, JAMA 1994
Haffner J, Prostate 2009
Cadre légal du traitement par FOCAL ONE:

Indications du traitement par ultrasons focalisés




Essai comparatif HIFU vs PT (Phase III/Forfait Innovation)




Essai en phase II pour tt focal (Lyon)
> 70ans en première intention pour lésion limitée à la prostate ou < 70 ans et CI à la chirurgie
ou récidive locale prouvée aprés Rxth
> 70ans en première intention pour lésion limitée à la prostate u < 70 ans et CI à la chirurgie
ou récidive locale prouvée aprés Rxth
TT focal d'un patient par FO
= hors recommandation
LIMITES
Sélection patients:
précision du pré-traitement, localisation et stade
Modalités de surveillance
Multifocalité et risque de récidive

Planification pré-thérapeutique:
couple urologue-radiologue
Multifocalité et récidive
Conclusions
TF=
Modalité de traitement séduisante

Concept en accord avec les connaissances HP et l'histoire naturelle du K prostate

TT encore expérimental / Etudes cliniques

Outils de diagnostic, de sélection, de traitement et de surveillance en développement

Comme toute chirurgie: complications et récidives possibles
Vraie complémentarité Urologue/Radiologue
Dr Pierre COLIN
Service d'Urologie
Hôpital Privé La Louvière, Lille
Ramsay, Générale de Santé

Traitement de rattrapage par radiothérapie
Pas de nouveau traitement HIFU car localisation antérieur à l'apex
ESSENTIEL !
En IRM: apparition d'une lésion à droite
CAT: nouvelles biopsies ciblées sur cette zone et 2nd TT par HIFU envisagé sur le lobe gauche
Augmentation croissante de l'incidence du cancer de prostate localisé
Depistage individuel/PSA
Diminution de l'incidence des formes métastatiques au diagnostic
Welch HG, N Engl J Med. 2015 Oct
Quelle marge faut-il envisager par rapport à la périphérie de la lésion visible en IRM ?
Lésion IRM
Lésion non visible en IRM
Lésion non visible en IRM
L'IRM visualise bien le "coeur tumoral dense", moins bien les "spiculations tumorales périphériques"

d'où le risque de marge atteinte si on ne traite que ce que l'on voit
2015
Espérance de vie >5 ans, stade T1 to T3, PSA <15 ng=mL, N0 M0
Stade T1–T2a, PSA<10 ng/mL, PSA densité <0.15 ng/mL, PSA velocité <2ng/mL/an, Gleason ≤6, Lésion unique

Espérance de vie >5 ans, PSA <15 ng/mL, stade T1-2 N0M0 évalué par MRIm et/ou PBP transpérinéales, Gleason ≤7, absence d’autre lésion significative (unifocalité ou 2nd lésion sans G4 et ≤3mm sur PBP transpérinéales
Consensus d’experts en 2013 pour les essais cliniques de TF
Van de Bos et al, Eur Urol 2014
Taux de PSA
<15ng/ml (si >15ng/ml, bilan exhaustif)
Stade clinique
T1c ou T2a
PBP
Score de Gleason 3+3 ou 3+4
Espérance de vie
> 10 ans
Volume prostatique
Tous sauf pour HIFU (<40cc)
Critères d'inclusion
Imagerie
Critères d'exclusion
ATCD de traitement primitif d'un cancer de prostate
ATCD de traitement anti-hormonal dans les 6 mois
ATCD de tradiothérapie du pelvis
Infection urinaire active
score PIRADS <3
extension extracapsulaire ou atteinte des vésicules séminales
métastase ganglionnaire ou osseuse


IRM PROSTATIQUE
Multiparamétrique
PREDICT consensus conference (London, 2010)
Séquences morphologique T2, diffusion, contraste dynamique T1
+/- spectroscopie

Prostate Imaging – Reporting and Data System
(PIRADS)
Version 2 (2015)
Séquences T2
Séquence de diffusion
Séquence dynamique
Spectroscopie (si utilisée)
Dickinson et al, Eur Urol2011

IRM mp:
Se et Sp pour T>0,5cc: 86 et 94%
VPN: 95%
Tumeurs visibles: v3 moyen= 2.44cc vs. 0.16cc si non visible





Corrélation du Gleason avec réhaussement T1 et restriction diffusion (ADC)

Villers et al, J Urol 2006
Lemaitre et al, Eur Radiol 2009
Puech et al, Urology 2009
Delongchamps et al BJU Int 2011











DeSouza et al, Clin Radiol 2008
Van As et al, Eur Urol 2009
Sélection des patients
Apprendre à lire les IRM de vos patients

https://itunes.apple.com/fr/app/imagerie-du-cancer-la-prostate/id549020747?mt=8

IRM mp

Autres imageries

Biopsies prostatique

Biologie
Outils de sélection
IRM mp
Autres imageries
Elastographie
Sen 73-87%, Sp 77-92%; VPN 59-95%
Nécessité d’un observateur entrainé

Echo assistée par ordinateur (Histoscanning)

Echographie de contraste

Echographie couplée à l’imagerie optique

Salomon G, Eur Urol 2008
Pallwein L, Bju Int 2007
Walz J, WJU 2011

Index Phi?


PCA3?

Biopsies prostatiques
Biopsies guidées par l’IRM mp

Méta-analyse de Nelson et al. PlosOne 2013

46 études de rePBP: 12 TS-B, 14 TP-B et 20 MRI-B

Biopsies guidées par l’IRM mp:
Significativement moins de biopsies
Significativement plus de cancers détectés que TS-B
Longeur envahie supérieure et grade plus élevé
Pas de différence en terme de détection pour TP-B

Biopsies guidées par l’IRM mp:

De manière « cognitive »

En fusion IRM/Echo

14,5% de cancers detectés en plus
23,5% de cancer « up-gradé »
4,6mm vs 3,7mm p<0.05
Concordance Gleason PB/PR
47% to 56% PBP standard
90% PBP ciblée/fusion

Rastinehad A., J Urol 2014
Baco E., Eur Urol 2014

"Template biopsies " transperinéales
n= 110 (cancer unilatéral / 12 biopsies standard)

5mm/Biopsie transperinéale, moyenne=46 biopsies

Reclassification: 55% cancers bilatéraux
et 23% d’  « up-grading »

Complications: 8% RAU
Morbidité sexuelle ?
Topographie: 27 secteurs
1/ Normal
2/ Discrète lésion hypointense
3/ Lésion moyennement intense, ne correspondant pas aux catégories 1+2 & 4+5
4/ Hypointensité marquée bien définie (pas d'extension capsulaire)
5/ Masse hypointense, infiltrante, bosselés
Classification PIRADS (V2)
1/ Pas de réduction de l'ADC en comparaison du tissu normal
2/ Hyperintensité diffuse sur >=b800, avec un ADC abaissé (pas de lésion focale)
3/ Hyperintensité unilatérale sur >=b800, avec ADC diffusément réduit (pas de lésion focale)
4/ Lésion focale avec ADC abaissé, mais isointense sur >=b800
5/ Lésion focale hyperintense sur >=b800, avec ADC réduit
1/ Courbe de réhaussement type 1
2/ Courb de réhaussement type 2
3/ Courbe de réhaussement type 3
+ 1 Pour une prise de contraste focale avec une courbe de type 2-3
+ 1 Pour une lésion asymétrique ou une lésion à un endroit inhabituel avec une courbe de type 2-3
1/ Choline << Citrate

2/ Choline < Citrate

3/ Choline = Citrate

4/ Choline > Citrate

5/Choline >> Citrate

Classification PIRADS (V2)
même problématique du placement de fibre/sonde
1/ Bénin

2/ Très probablement bénin

3/ Intermédiaire

4/ Probablement malin

5/ Hautement suspect de malgnité
Fusion d'images IRM/Echo
Contrôle per-opératoire
Contrôle de la nécrose en écho de contraste
Augmentation d'incidence des cancers localisés à faible risque et risque intermédiaire
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