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Evaluación de líquido amniotico

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Enrique Miguel Cruz

on 18 September 2013

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Transcript of Evaluación de líquido amniotico

Evaluación de líquido amniótico

Contenido de la clase
Las alteraciones en el volumen del líquido amniótico pueden enmascarar complicaciones fetales o maternas a lo largo del embarazo, por lo que su estudio es importante para la reducción de la morbi-mortalidad materno-fetal.
Anormalidades del líquido amniótico
Actualmente la evaluación del líquido amniótico ha evolucionado de ser un tópico de interés académico a nivel de la fisiología materno fetal a ser una herramienta de importancia en el manejo y vigilancia de la salud fetal
Oligohidramnios
Complicación del 3%-5% de los embarazos

Máximo saco vertical < 2 cm
ILA < 5 cm


Polihidramnios
Aparece en 1 a 3% de las gestaciones.

Comúnmente se describe como:
ILA >24 cm
Máximo saco vertical >8cm
Generalidades del líquido amniótico
En condiciones normales su aspecto físico es claro o ligeramente opaco.
Densidad 1.007
pH alcalino de 7.4
Valoración del líquido amniótico por US
El ultrasonido tiene un rol importante en la evaluación del líquido amniótico y sus condiciones asociadas, existen diversos métodos para la evaluación los cuales son:
Prónosticos
Existe diversa evidencia en la literatura sobre el impacto que presentan sobre el feto el polihidramnios y el oligohidramnios, siendo algunas de ellas:
Conclusiones
Generalidades del líquido amniótico
Generalidades

Composición

Origen y circulación
Evaluación por US del líquido amniótico
Métodos disponibles

Comparación entre estos métodos
Alteraciones del líquido amniótico
Oligohidramnios


Polihidramnios
Funciones
Permite movimientos fetales

Protege al feto contra traumatismos externos

Impide la compresión del cordón

Facilita la acomodación fetal

Produce distribución regular de la fuerza del útero al momento de la contracción

Composición
Composición acuosa de 96.4 al 98%

Solutos del 1 a 2%

Contiene:
Albúmina Creatinina
Sales Vitaminas
Glucosa Bilirrubinas
Lípidos Hormonas
Urea Células epidérmicas
Ácido úrico Proteínas
Origen y cirulación
Cálculo subjetivo
Consiste en comparar áreas libres de ecos con las áreas ocupadas por el feto.

No permite la evaluación a largo plazo de la tendencia del líquido amniótico.
Evaluación del saco más profundo
Mide el saco más profundo de líquido amniótico libre de cordón y de partes fetales

Menos de 24 sdg.

Gestaciones múltiples
Medición de los cuatro cuadrantes
Mide la profundidad máxima de cada saco al dividir el útero en cuadrantes, usando al ombligo como centro, la medición final es la suma de todos los cuadrantes.

A partir de la semana 24
Oligohidramnios
Se refiere a la disminución del volumen del líquido amniótico respecto a la edad gestacional.
Polihidramnios
Incremento del volumen de líquido amniótico respecto a la edad gestacional.
Causas
Manejo
Hidratación



Amnioinfusión
Causas
Manejo
No existen hasta Sep. de 2011 estudios aleatorizados en PubMed
Polihidramnios
El polihidramnios severo se asocia a incremnto en las anormalidades y en las muertes al nacimiento de embarazos gemelares.
Obstet Gynecol 2012 Oct;120(4):759

La tasa de muerte fetal es de un 4% en los embarazos con polihidramnios [Evidencia nivel II].
Obstet Gynecol 2002 Jul;100(1):134

Polihidramnios se asocia a un peor pronóstico perinatal.
Obstet Gynecol Surv 2007 Dec;62(12):795

Oligohidramnios
El ILA ≤ 8 cm a las 24-34 sdg se asocia con un mayor riesgo de malformaciones mayores , restricción en el crecimiento intrauterino y prematuridad [Evidencia nivel I].
Obstet Gynecol 2011 Feb;117(2 Pt 1):338
El líquido amniótico es dinámico, con una producción y recambio importantes, los cuales implican diversos mecanismos fisiológicos para su adecuada homeostasis.
Rara vez al líquido amniótico se le da importancia clínica hasta que ocurre oligo o polihidramnois, los cuales tiene impacto significativo en la morbi-mortalidad fetal.
Actualmente no existe un método ultrasonográfico que de una estimación exacta de la cantidad de líquido amniótico.
Obstet Gynecol 2009 Feb;113(2 Pt 1):451
La medición del saco más profundo para el cálculo del volumen de líquido amniótico reduce las inducciones de parto y las cesáreas por sufrimiento fetal al compararlo con el ILA en oligohidramnios [Evidencia nivel I].
Ni el ILA ni la medición del saco más produndo parecen ser sensibles para la detección del oligo o polihidramnios [Evidencia nivel II].
Comparación de métodos
Cochrane Database Syst Rev 2009 Jul 8;(3):CD006593

5 estudios aleatorizados comparando estos métodos anteparto en 3,226 mujeres con embarazo único.

Oligohidramnios 9.4% vs. 21.7% (p < 0.00001) {5}.

Inducción del parto 7.5% vs. 14.4% {4, 2,138 mujeres}.

Cesárea por sufrimiento fetal 4.2% vs. 6.3% {5}.

No diferencia en admisión a UCIN, mortalidad perinatal, presencia de meconio, pH arterial y APGAR a los 5 min <7.
Obstet Gynecol 2000 Nov;96(5 Pt 1):737

Cohorte de estudios.
179 mujeres
Amniosentesis
Mediciones por DPM y AFI
Referencia: amniosentesis guiada por US y dilución de tinta, utilizando calculo por espectofotometría.
35% de los pacientes tenían bajos niveles de LA.
9% de los pacientes presentaban niveles altos de LA.
No existió diferencia entre ambos métodos para detectar esta variación.

Oligohidramnios

Polihidramnios

AFI ≤ 5 cm S10% y E 96% AFI > 20 cm S29% y E 97%
DPM ≤ 2 cm S5% y E 98% DPM > 8 cm S29% y E 94%
Acta Biomed 2004;75 Suppl 1:71
Reference - Obstet Gynecol 2009 Feb;113(2 Pt 1):451
Enrique Miguel Cruz
Departamento de radiología e imágen molecular

Modulo de Obstetricia

La hidratación materna parece tener el efecto de incrementar el volumen del líquido amniótico, sin embargo su significancia clínica es incierta [Nivel III de evidencia].


La hidratación materna tiende a incrementar el ILA [Nivel II de evidencia]
Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD000134 (review updated 2010 Jan 2010)
J Obstet Gynaecol Res 2009 Oct;35(5):895
La amnioinfusión profiláctica intraparto puede ayudar a reducir la tasa de cesáreas y un puntaje de APGAR bajo [Nivel II].


La amnioinfusión profiláctica sin signos de sufrimiento fetal no parece mejorar el pronóstico neonatal o materno comparado con la amnioinfusión terapeutica.


El manejo espectante puede asociarse con pronósticos perinatales similares si la inducción es en mujeres con mas de 40 SDG.
Obstet Gynecol 2000 Nov;96(5 Pt 2):861
Cochrane Database Syst Rev 2012 Sep 12; 9):CD000176
Fetal Diagn Ther 2005 May-Jun;20(3):182
Vigilancia fetal



Amnioreducción


Uso de indometaciona
Obstet Gynecol Surv 2007 Dec;62(12):795
Vigilancia hasta que el embarazo llega a término o el polihidramnios se vuelve sintomático:

Se incluyen las pruebas sin y con estres y perfíles biofísicos.
Amnioreducción
Se reporta la reducción de los síntomas maternos en el polihidramnios severo [Evidencia nivel II].

La amniosentesis reductora reporta tasas bajas de complicación.
Acta Biomed 2004;75 Suppl 1:56
Obstet Gynecol 1994 Dec;84(6):1025
Indometacina
Se ha reportado que la indometacina incrementa el volumen de líquido amniótico y previene algunos partos pretérmino en pacientes con polihidramnios severo.


Se ha reportado que la indometacina mejora los síntomas maternos aunque las tasas de mortalidad fetal sean altas [Nivel III].



Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996 May;66(1):11
J Postgrad Med 2000 Jul-Sep;46(3):176
Origen
Aparece en la bolsa amniótica hacia la semana 8.
Se agrega por osmosis hasta que aparece la circulación placentaria.
Después de esta etapa podemos dividirla en 3 orígenes distintos.
Amniótico
Fetal
Materno
Circulación
Fetales
Restricción en el crecimiento uterino

Parto postérmino

Infección fetal por citomegalovirus

Obstrucción tracto urinario



Patología renal

Obstrucción ureteral bilateral
Valvas uretrales posteriores
Agenesia renal bilateral
Displasia renal multiquística bilateral
Riñones poliquísticos
Defectos del tubo neural
Placentarias
Ruptura prematura de membranas

Desprendimiento corionico

Trasfusión gemelo-gemelo

Infarto placentario
Maternas
Administración de fármacos
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Inhibidores de protaglandinas
Maternas
Fetales
Placentarias
Mal control metabólico por diabetes.

Isoinmunización Rh.
Hemorragia fetomaterna

Algunas anomalías placentarias se acompañan de aumento en la cantidad de líquido amniótico (ej.Corioangioma)
Idiopática en el 50 a 60% de los casos

Diversas anomalías cromósmicas o estructurales

Alteraciones gastrointestinales:
Onfalocele, Atresia (esófago, ileon, yeyuno), Gastrosquisis.

Alteraciones SNC:
Anencefalia, defectos de tubo neural.

Causas infecciosas:
Parvovirus, CMV, Toxo, Lues

Cardiopatías congénitas:
Arritmias, Co Ao.

Alteraciones torácicas:
MAQ, Secuestro, HDC, quilotórax.

Alteraciones renales:
Tubulopatías renales.
Alteraciones esqueléticas:
Acondroplasia, displasia tanatofórica.

Alteraciones neuromusculares:
Distrofia miotónica, artrogriposis.

Alteraciones metabólicas:
Gangliosidosis, Enf Gaucher.

Alteraciones cromosómicas:
Tris 18, tris 21, S. Turner.

Tumores fetales:
Teratoma sacrococcígeo.
Acta Biomed 2004; 75 Suppl 1:71
El intercambio entre la madre y el líquido amniótico se realiza sobre todo a través de las membranas ovulares.

Intercambio entre el feto y el líquido amniótico varia a lo largo de la gestación siguiendo diversas rutas como la deglución, aspiración, micción, secreción pulmonar, paso transcutáneo y sobretodo a través del cordón umbilical.
Los sistemas encargados de removerlo son principalmente la barrera corioamniótica y la deglución fetal.

Tracto urinario
Tracto respiratorio
Tracto digestivo
Placenta y membranas
Producción normal diaria
Eliminación normal diaria
Tansudación
-Placenta y piel

Líquido pulmonar
-100 mL
-20% es exhalado y el resto tragado

Orina fetal
-7-10 mL/Kg/hr
-24 sdg --- 150mL
-30 sdg --- 350 mL
-34 sdg --- 600 mL
-39 sdg --- 600 mL

Regurgitación


Diuresis fetal
doi:10.1016/j.placenta.2006.12.004
El feto traga aproximadamente hasta 1 L/d
-Cada 30 min. a las 24 semanas
-Cada 40 min. a la semana 32
-Solamente cada 80 minutos a término

Inhalación (menor)

Madurez renal
-Al madurar desciende la producción de orina
La membrana amniótica al comienzo de la gestación esta revestida de una sola capa celular, lo que permite la transudación de líquidos.

El aparato secretorio celular constituye la fuente del líquido amniótico hasta la semana 20.


Se calcula que la superficie de intercambio es de aproximadamente 1,200cm2
Diversos sistemas participan en la regulación del líquido amniótico:

Tracto urinario

Tracto respiratorio

Tracto digestivo
Diálisis de agua hacia la cavidad amniótica lo que contribuye al volumen de líquido amniótico.

Esto por la amplia irrigación y activa circulación del útero grávido.
Insuficiencia útero placentaria


Condiciones autoinmunes
Hipertensión materna
Nefropatía
Vasculopatía diabética
Hipovelemia materna
Preeclampsia
Gracias
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