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Derribando mitos en Terapia Intensiva

IV Congreso Panamericano e Ibérico de Enfermería Intensiva - Rosario 2012
by

Mariana Torre

on 4 October 2016

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Transcript of Derribando mitos en Terapia Intensiva

Lic. Mariana Torre
UCC Hospital Municipal de Necochea
CECSATI
ARGENTINA

Derribando Mitos en Terapia Intensiva
Un relato tradicional que tiene carácter ritual
¿Qué es un mito?
No existe riesgo de aspiración en el paciente intubado teniendo el manguito del tubo traqueal inflado
Mito N°1
Torres A et al: Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: The effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543
Ibanez J et al: Gastroesophageal reflux in intubated patients receiving enteral nutrition: Effect of supine and semirecumbent positions. J Parenter Enteral Nutr 1992; 16:419-422
Orozco-Levi Met al: Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1387-1390
Kollef M: Ventilator-associated pneumonia: A multivariate analysis.
JAMA 1993; 270: 1965-1970
Realidad:
La aspiración puede ocurrir aún con el manguito del tubo traqueal inflado
Grap MJ. Effect of backrest elevation on the development of VAP. Am J Crit Care 2005(14)4:325-32
Dillon A et al. Nurses' accuracy in estimating backrest elevation - statistical data included. Am J Crit Care; Jan 2002
¿Más evidencia?
La Presión Venosa Central (PVC) cuando está baja indica hipovolemia; y cuando está elevada, sobrecarga de volumen
Mito N°2
Realidad
Las presiones de llenado (PVC ni POAP) de las cavidades cardíacas no ofrecen una adecuada valoración de la precarga.
Presión NO ES Volumen!
La práctica de la medición del Volumen Gástrico Residual en pacientes con nutrición enteral, está bien estandarizada
Mito N°3
Realidad
La medición del VRG es un estándar de práctica.
No hay estudios que digan que la medición del VRG mejore los resultados de los pacientes en UCI
Diseñada originalmente para prevenir la neumonía aspirativa.
Su uso es la mayor barrera para administrar NE en la UCI.
Como consecuencia, irónicamente , el uso del VRG aumenta la tasa de NAV porque reduce la entrega de NE.
Es conveniente monitorear la tolerancia a la NE (dolor, distensión, pasaje de flatos o materia fecal, Rx de abdomen) (Grado E).
Debe evitarse la interrupción innecesaria de la NE (Grado E).
La NE no debería suspenderse con residuos <500 ml y sin otros signos de intolerancia (Grado B)
Todo paciente crítico debe recibir profilaxis farmacológica de la úlcera por estrés.
Mito N°4
Realidad
La utilización de inhibidores de la bomba de protones incrementa el riesgo de NAV.
La profilaxis farmacológica del DME no reduce la incidencia de sangrado GI.
La mejor profilaxis para el sangrado GI es la nutrición enteral precoz
El tubo traqueal debe rotarse con frecuencia para prevenir lesiones por decúbito.
Mito N°5
CMAJ (2011)183(3):310-9
Riesgo global de neumonía fue mayor entre los pacientes que recibieron inhibidores de la bomba de protones (IBP) [OR: 1,27, 95% IC 1.11-1.46] , y antagonistas de los receptores de histamina 2 (ARH2) [OR: 1,22 95% IC 1.09-1.36].
La HDA es un epifenómeno que se presente en pacientes críticos con baja incidencia y se asocia a alta mortalidad, pero no per se, sino por la patología de base y la repercusión sistémica de la misma.
La profilaxis es más riesgosa que beneficiosa. La NIH fue mayor en el grupo profilaxis, y la mortalidad fue mayor por la NIH asociada al shock.
Metaanálisis randomizado controlado.
"La ranitidina es inefectiva en la prevención del sangrado GI e incrementa el riesgo de neumonía"
No puede arribar a conclusiones respecto de sucralfato.
La profilaxis no influye sobre el sangrado.
La terapia farmacológica no tiene justificación sólida.
Incremento de los riesgos y los costos.
Protocolo de profilaxis farmacológica
Ventilación mecánica por más de 48 horas.
Coagulopatía.
Glasgow <10.
Trauma multisistémico o injuria espinal.
Quemados >35% BSA
Fallo hepático o hepatectomía parcial
Transplantes
Al menos 2 de las siguientes:
Estadía en UCI > 7 días
Sepsis
Esteroides a altas dosis (>250 mg hidrocortisona o equivalente por día)
Evidencia de sangrado oculto > 6 días
Recomendaciones UpToDate 2012
Los ARH, IBP y antácidos reducen el sangrado gastrointestinal en pacientes críticos comparados a pacientes que reciben placebo o no profilaxis.
La profilaxis de la US con agentes que incrementan el pH gástrico puede incrementar la frecuencia de la neumonía nosocomial, comparados con agentes que no alteran el pH gástrico (sucralfato).
La profilaxis de la úlcera por estrés está indicada en todo paciente crítico que tenga uno o más de los siguientes factores de riesgo: ventilación mecánica por más de 48 hs, coagulopatía (Plaquetas < 50.000, RIN > 1,5 o Tiempo parcial de tromboplastina > 2 veces del valor control, úlcera gastrointestinal o sangrado gastrointestinal en el último año, lesión de la columna vertebral, quemaduras severas (>35% de la superficie corporal).
La profilaxis de la US debe considerarse caso por caso en ausencia de los factores de riesgo mencionados.
En pacientes que reciben NE sugiere IBP por vía oral vs otra alternativa terapéutica.
En los pacientes que no reciben NE y en los cuales la profilaxis de la US está indicada, sugiere ARH endovenoso más que los IBP. Son más baratos y similares en eficacia.
Realidad
Los tubos traqueales NO deben rotarse, sino que deben ser fijados en el CENTRO de la boca manteniendo la posición casi vertical.
Animate a abrir la puerta, a dudar de lo establecido, a buscar la verdad...
Muchas gracias a todos!!
mariana_torre@hotmail.com
IV Congreso Panamericano e Ibérico de Enfermería Intensiva
Rosario, Argentina - Septiembre 2012

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