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APENDICITIS AGUDA

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ANDRES ACOSTA

on 5 July 2013

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Transcript of APENDICITIS AGUDA

SINTOMAS
APENDICITIS AGUDA
ANDRES ACOSTA CALVACHE
ANATOMIA Y FUNCION
Visible a partir de la 8va semana - la union de la base del apendice con el ciego es constante mientras que la punta puede estar retrocecal, pelvica, subcecal, preileal, pericolica derecha.
Unión de las tres tenias del colon - mide desde 1 a 30 cm, por lo general esta en rango s de 6 - 9 cm.
6 - 9 cm
Se considera órgano linfoide
Organo secretor de Ig a partir de IgA
Aparición de tejido linfoide hacia las dos semanas después del nacimiento.
Crecimiento
Pubertad
> 60 años
Obliteracion completa de la luz por < tejido linfoide
Es la afección quirúrgica que con más frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales.
Se conoce que en la época medieval aparece la descripción de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa Ilíaca”.Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice.
El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su notable “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”.
En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a partir de entonces la operación para apendicitis se hizo común.
En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso y razonó correctamente que, realizar una operación exploratoria prontamente con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes de que se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante.
EPIDEMIOLOGIA

-Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en las salas de urgencias.- 1-17% son Apendicectomías.-Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida.
Incidencia Mayormente entre los 10 y 30 años de edad. Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico máximo en la adolescencia y entre los 20 y 30 años para declinar.
3/2 en adolescentes varones/mujeres.Despues de los 35 años la incidencia es igual.
Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se continúa con el ciego, en el que en algunos casos se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular.
WAKELEY en 10,000 post-mortem encuentra:
Retrocecal (intra y extraperitoneal) 65.28%
Pelviana 31%
Subcecal 2.26%
Pre-ileal 1%
Post-ileal 1%

COLLINS en 50,000 quirúrgicos encuentra:
Localización anterior 74%
Retrocecal 26%

Otros Estudios : Pelvianas 72%
POSICIONES
-Arteria apendicular
Corre por el borde libre del mesenterio del apéndice cecal
Arteria ilieocecoapendiculocolica
Arteria mesentérica superior

La venas drenan paralelas a las arterias
Vascularización
A. Cólica derecha inferior ; ileocólica
R. ileal
A. cecal posterior
A. cecal anterior
A. apendicular
R. cólica (ascendente)
El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción terminal del ileón por el mesoapéndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice subseroso).
Fijación.
Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior.
Etiología
Obstrucción de la luz del apéndice
60%: Fecalitos ó coprolitos
35%: Hiperplasia de los folículos linfoides
4%: Cuerpos extraños
1%: Estenosis, tumores
1%: Parásitos
Se considera que la población general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del diagnóstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de defensa.
Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.
Apendicitis Congestiva o Catarral
Apendicitis Flemonosa o Supurativa
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie (Lámina 5:1); si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
Apendicitis Perforada
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice.

Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.

Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplon corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis (Lámina 1:1).
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.
Principal síntoma de apendicitis aguda 80%

Inicio: Epigastrio difuso en área umbilical moderadamente intenso constante* cólicos intermitentes superpuestos*
*malestares gástricos

Período variable a 12 hrs: Se va localizando en cuadrante inferior derecho FID Intensidad progresiva
DOLOR
El dolor mejora con las evacuaciones
Es muy constante en el cuadro clínico 96%
Aparece 8 a 12 hrs antes del resto de los síntomas
Anorexia
Se produce por OBSTRUCCIÓN
Distensión segmentaria
Reflejo vagal que INHIBE el hambre
Vómitos
1 ó 2 ocasiones 75%
No son abundantes ni prolongados

NO preceden al dolor*
Estimulacion neural

Presencia de íleo paralítico
Síntomas
Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la obstrucción con distensión del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendidos son llevados por las fibras simpáticas aferentes viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área umbilical en el dermatoma décimo.
El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la irritación peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigástrico referido.
Las variaciones de los síntomas son generalmente causados por una localización anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad. Cuando el apéndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del uréter el dolor puede ser referido a la región inguinal o testicular y síntomas urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis pélvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso pélvico los síntomas urinarios pueden ser más severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla.
Los signos clínicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales.
SIGNOS CLÍNICOS
1. Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresión facial refleja disconfort y aprehensión. Cuando el cuadro es compatible con perforación apendicular y peritoni-tis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica).
2. Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición dorsal; cuando los síntomas se localizan en fosa ilíaca derecha se va adquiriendo una posición antálgica de semiflexión del muslo sobre el abdomen, la cual se hace más ostensible a medida que el proceso avanza.
3. Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompañarse de bradicardia.
4. Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada.
Escalofríos significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados.
EXAMEN CLÍNICO
El diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clínica breve y examen clínico compatible, pero en otros casos el diagnóstico se hace muy difícil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía en un 90% de casos.
Punto de McBurney
.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad
Signo de Blumberg
.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.
El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy.
- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
Signo de Rousing
.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.
Punto de Lanz
.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica.
Punto de Lecene.
- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
Punto de Morris
.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del ciego y apéndice. De ellos los más frecuentes son los subhepáticos.

Hiperestesia cutánea de Sherren
.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.
Prueba del Psoas.-
Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.
Signo de la Roque.-
La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.
Tacto rectal.-
Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.
EVALUACION
Sensibilidad 95 %.

7 o más puntos = Cirugía.

4-6 puntos = Valoración seriada.

Menor de 3 = Disminuye
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
NIÑOS PEQUEÑOS:


1.- Gastroenteritis Aguda
2.- Adenitis Mesentérica
3.-Diverticulitis de Meckel
4.- Intusucepción
5.-Neumonía Posterobasal
6.- Traumatismo cerrado desapercibido
MUJERES: Cistitis aguda, Patología
Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff, Embarazo Ectópico, Endometriosis, Ruptura de Quiste Ovarico o Torsión


VARONES: Torsión testicular, epididimitis.
- Adenitis Mesentérica
- Cálculo Renal Derecho
- Traumatismos
- Mononucleosis, Gastroenteritis
ADULTO MAYOR

1.- Diverticulitis
2.- Colecistitis Aguda
3.-Obstrucción Intestinal
4.- Carcinoma de Colon Complicado
5.- Oclusión Vascular Mesentérica
6.- Ulcera Duodenal Perforada
Diferencias entre Apendicitis Aguda
COMPLICADA y NO COMPLICADA
RIESGO DE PERFORACIÓN
IMAGENOLOGÍA
Se utiliza en casos de presentación atípica.
Pared apendicular engrosada.
TAC
Simple Abdominal:
Rara vez se observa un fecalito
Patrón anormal de gas intestinal (inesp)
Niveles de líquido ubicados en el ciego e ileon terminal (asa centinela en ileon).
Íleo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon terminal),
Mayor densidad de tejidos blandos (FID)
Borramiento de la banda del flanco derecho, línea radiolúcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen.
Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.
Apéndice lleno de gas.
Gas intraperitoneal libre
ENEMA DE BARIO y Rx de Tórax
Radiografía
Sombra de fecalito
inflamación pericecal (edema)
Colección líquida localizada
Estructura tubular NO compresible


Sensibilidad de 75 - 90%
Especificidad del 85 - 95%
Ultrasonido Abdominal
CASOS ESPECIALES
Presentación muy similar a gastroenteritis
Alta tasa de diagnóstico con perforación (100% lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores de 5 años).
Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad.
Niños menores de 4 años: No presentan abdomen en tabla.
Lactantes y niños pequeños
Tasa del 49-57% de Apendicitis Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-30% en menores de edad.

Generalmente los síntomas son más atenuados y el diagnóstico es tardío.

Hay elevada morbimortalidad Conducta más agresiva en estos pacientes.

Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho (Plastrón).
Ancianos
Es el padecimiento extrauterino más frecuente en el embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos).

Más frecuente en los dos primeros trimestres.

El aumento de la vascularización permite el desarrollo acelerado de la inflamación y el desplazamiento de la apéndice por aumento del tamaño del utero retardan el diagnóstico y lo pueden confundir con Colecistitis aguda.

Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal (10% No perforada y 35% Perforada).
Embarazadas
TRATAMIENTO
Quirúrgico
APENDICECTOMÍA
Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo

2° o 3° día: Dehiscencia de muñon, fístula

4° o 5° día: Infección de herida

7° día: Absceso Intrabdominal

10° día o más: Bridas o Adherencias.
COMPLICACIONES
Hidratación Endovenosa (líquidos y electrolitos.)

“No administrar analgésicos ni antibioticos si no se ha llegado a un diagnóstico”

Colocación de sondas nasogástrica y Foley.

Bajar la temperatura

Antibiótico 1 hora antes de intervención quirúrgica
Preoperatorio
Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de cicatriz umbilical y se centra en la línea medio clavicular.

Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.

Paramediana Derecha (Transrectales o Pararectales)

Medianas (más en mujeres).
Cirugía abierta

Incisiones:
Excelente Iluminación y exposición del campo operatorio
Disminución de Complicaciones
Mayor costo (equipos- anestesia general) Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trócares umbilical, suprapúbico (10mm y fosa iliaca izquierda 5mm).
En todos los grupos cuando el Apéndice es normal no se extrae (no así en las convencionales)
Apendicectomía laparoscópica
Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo

2° o 3° día: Dehiscencia de muñon, fístula

4° o 5° día: Infección de herida

7° día: Absceso Intrabdominal

10° día o más: Bridas o Adherencias.
COMPLICACIONES
Infección de Herida Operatoria:
- 5% No perforadas
30 % Perforadas

Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre quirúrgicos)

Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierran espontáneamente)

Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)

Ileo Paralítico (más de 72 horas)
Complicaciones
fiebre diaria remitente, acompañada de escalofríos, sudor profuso, frecuencia y debilidad del pulso, enflaquecimiento y diarrea, asociada con la tuberculosis o supuración interna
FIEBRE HECTICA
GRACIAS...
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