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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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Transcript of NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Extenso compromiso clínico paraclínico
cefalea, confusión,
encefalopatía, bradicardia relativa, diarrea, dolor
abdominal, elevación de las enzimas hepáticas y musculares,
hematuria microscópica, falla renal, hiponatremia e hipofosfatemia.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Diagnóstico
design by Dóri Sirály for Prezi
Caso Clínico
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Es el proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar desencadenado por diversas especies.
Rx inflamatoria puede afectar intersticio alveolar y generar infiltrado cell inflamatorio y exudación en el esp alveolar (consolidación del espacio aereo), alt del intercambio gaseoso, la liberación de citocinas y mediadores inflamatorios, que se traducen en un complejo de s y s de compromiso del TRI, rta inflamatoria sistémica y evidencia de dicho compromiso en la Rx tórax
6ta causa de mortalidad general

1ra causa x enfs infecciosas




Tasa de mortalidad 13 x 100.000

Hospitalización: 9,5%
Neumococo 3%
Gérmenes atípicos 11,5%
65 a 19%
Neumonía grave 33%
Epidemiología
Mortalidad atribuible a NAC es de:
1-5% tto ambulatorio
5,7-25% tto hospitalario
50% requieren UCI
incidencia 1 - 11 x 1.000 hab/año = 4 millones de casos nuevos al año
La NAC se presenta cuando el sistema de defensa es
sobrepasado por una combinación de factores tales como un inóculo bacteriano muy grande o muy virulento o una deficiencia de los mecanismos de defensa
liberación de citocinas y mediadores inflamatorios de
las manifestaciones sistémicas
(fiebre, escalofríos, mialgias y malestar general)
Necrosis del parénquima pulmonar cuando las enzs líticas secretadas por los patógenos o por las célls inflamatorias ocasionan destrucción
del parénquima, neumonía necrosante.
activan los macrófs alvs, reclutan fagocitos y cells mononucleares y otros facts inmunits plasma
TNF
IL-1
procesan el mecanismo inmunitario en los Linf T y B
Rta inflamatoria
el exudado inflamatorio responsable de signos locales (prod esputo y consolidación)
FISIOPATOLOGÍA
marcadores q nos sustenten decisión de iniciar o
retirar el tto
Procalcitonina
PCR
receptor de activación soluble expresado en las células mieloides
27,6
13,8
10
8,7
7,1
5,8
4,5
2,9
2,6
22
2
Vélez et al.
34
FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLÓGICOS ASOCIADOS CON ETIOLOGÍA ESPECÍFICA
ENFERMEDADES CONCOMITANTES QUE SE ASOCIAN CON PATÓGENOS ESPECÍFICOS EN PTES CON NAC
RESISTENCIA BACTERIANA
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
MIC
2,0 mcg/ml sensible
4,0 intermedio
8,0 resestente
mayor frec global, no se encontraron cepas q presentaran un alto nivel de resistencia
Colombia según el INS no se han identificado cepas resistentes (2.012)
resistencia a macrólidos LA 2-15% (15-30%), COL 5%
fluoroquinolonas se limiten adultos para quienes uno de los esquemas 1rios ya haya fracasado, a sujetos alérgicos a los agentes alternativos o a ptes q presenten infecc documentada con S. pneumoniae muy resistente a la penicilina
posible asociación con el virus de la influenza y la aparición en la comunidad de cepas resistentes
cada vez + frec, cuadros presentan rápida evolución, muy graves y con un desenlace fatal

2.009 se describen los 1ros casos de neumonía necrosante x SARM-AC
Historia y examen clínico: factores de riesgo,
entornos comunitarios cerrados
tos no productiva, mialgias, artralgias
faringitis, disfonia, cefalea
diarrea y confusion mental-Legionella spp
miringitis bullosa, erupciones maculopapulares o vesiculares- M. Pneumoniae

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
COMPROMISO DEL TRI
GENERALES
ASOCIADAS A COMPLICACIONES
fiebre
malestar
escalofríos
diaforesis
mialgias
cefalea
cianosis
Tos
disnea
taquipnea
expect purulenta o hemoptóica
dolor pleurítico
anomalías en la auscultación
Falla resp
sepsis y choque séptico
disfunción orgánica múltiple
signos de derrame pleural
infecc extrapulmonar

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
basada en la presencia de condiciones concomitantes, la estabilidad de la condición clínica, el riesgo de mortalidad y las complicaciones asociadas.
1)> 65 a
2) EPOC, bronquiectasias, neoplasias, DM, IRC, ICC, enfermedad hepática crónica, abuso crónico de alcohol, DNT, ECV y antc de esplenectomía.
3) Hx en el último año.
4) FR>30, PAD < 60 mmHg o PAS < 90 mmHg,
pulso > 125 , Tº < 35 ºC o > 40 ºC, estado de conciencia alterado y evidencia de infecc extrapulm
5) leuc <4.000 o >30.000 y N < 1.000 ; PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg; creat >1,2 mg/dl o BUN > 20; hto < 30% o hb < 9 mg/dl; evidencia
de sepsis o disfunción orgánica, acidosis metabólica
(pH < 7,35) o CID.
6) Rx compromiso multilobar, neumatoceles y derrame pleural.
7) Factores sociales.
8) Escalas o índices de gravedad CURB-65 o PSI
ÍNDICES O ESCALAS DE GRAVEDAD EN LA NAC
Confusión: < 8 en el AMT

Urea:>7mmol/l (o 42 mg/dl) o BUN>20

Respiración: FR >30

Presión sanguínea: S <90 o D <60

Edad >65 años.
CURB-65
DIAGNÓSTICO
1) S o S de infecc resp aguda baja: tos, expectoración purulenta, disnea, dolor pleurítico, signo de consolidación (crépitos insp, frémito vocal aumet, pectoriloquia, respiración bronquial, matidez).

2) S o S sistémicos: fiebre de 38 °C o más, diaforesis nocturna, escalofríos, mialgias, confusión mental, leucocitos > 12.000/mm.

3) Rx tórax: infiltrados alvs o intersticiales segmentarios o infiltrados en uno o más lóbulos, y que no estaban presentes previamente,

4) Que no exista ninguna otra enf que explique la sintomatología.

5) La neumonía por aspiración puede ser considerada en ptes con neumonía y aspiración presenciada, alt del estado mental, alts de la deglución, alts en el reflejo nauseoso u obstrucción intestinal.
FC > 100
FR > 20 Rx tórax
Tº oral de 38 °C
anormalidades a la auscultación
EXÁMENES PARACLÍNICOS
GRUPO I
GRUPO III
GRUPO II
Pacientes con CURB-65 o CRB-65 de 0 o 1, manejo ambulatorio: radiografía de tórax
CURB-65 o CRB-65 de 2, manejo hospitalario:
1) hemoleucograma, BUN, creat, glucemia.
2) Oximetría de pulso , cuando esté disponible el recurso o gases arteriales, según criterio
médico (IIA).
3) Tinción de Gram y cultivo de esputo, con pruebas de sensibilidad (IIB).
4) Baciloscopia seriada de esputo (IIB).
5) Estudios de esputo o secreciones respiratorias para virus, de acuerdo con las recomendaciones epidemiológicas de los entes reguladores (actualmente, virus de la influenza).
6) En ptes con NAC del grupo II, se debe considerar dentro del estudio etiológico, la posibilidad de tomar por fibrobroncoscopia muestras vía aérea inferior en quienes se sospecha un germen no habitual, que no mejoran a las 72 h de tto o que tengan sospecha de otra enf con indicación de broncoscopia (IIB).
7) 2 hemocultivos (Con volumen mín. 20 ml de sangre en cada juego; cada juego debe ser tomado en un sitio diferente)
8) Podría determinarse procalcitonina cuantitativa en aquellas instituciones que tengan la posibilidad de medirla, bajo el contexto de un programa de optimización del uso de antibióticos (IIC).
9) Se debe estudiar el derrame pleural significativo cuando exista, es decir, > 1 cm en la proyección en decúbito lateral con rayo horizontal, > 5 cm en proyección lateral de pie o documentado por eco. de tórax, asociado a NAC; se debe hacer punción pleural y enviar el liq pleural para pruebas bioquímicas
1) Todos los exámenes del grupo II.
2) Se debe solicitar, además de los exámenes para evaluar la
disfunción orgánica (HLG, TP-TPT, gases arteriales, BUN-Cr,
bilirrubina total y directa), lactato y gases venosos centrales
para orientar la terapia de reanimación temprana114.
3) Fibrobroncoscopia: en todo pte con neumonía
grave en respiración mecánica asistida debería tomarse por fibrobroncoscopia o por otro método alterno (aspiración traqueal, lavado broncoalveolar ciego, etc.), una muestra de las secreciones de la vía aérea inferior. Los cultivos deben ser cuantitativos.
4) Pruebas pareadas de muestras de suero para gérmenes atípicos (C. pneumoniae, M. pneumoniae y Legionella spp.) y, además, antígeno urinario para Legionella spp. y S. pneumoniae (III).
Clasificación con base en la etiología
Definitivo: si en un paciente con diagnóstico clínico de neumonía adquirida en la comunidad se recupera el agente probable de muestras no contaminadas (sangre, líquido pleural o muestras obtenidas por punción transtorácica) o se recupera de secreciones respiratorias un agente patógeno
que no coloniza la vía aérea superior (M. tuberculosis, Legionella spp., virus de la influenza, virus sincitial respiratorio, virus de la parainfluenza, adenovirus, SARS,P. jirovecii o H. capsulatum).
Probable: si en el paciente con
diagnóstico clínico de neumonía adquirida en la comunidad
se detecta un agente patógeno probable en secreciones
respiratorias por tinciones o cultivo, con cultivos significativos
por métodos semicuantitativos o cuantitativos.
También se consideran como probables las serologías no
pareadas con títulos cualitativos.
GRUPOS ESPECIALES EN NAC
Existen ciertas condiciones o factores de riesgo específicos para pensar en la probabilidad de infección por S. pneumoniae resistente a penicilinas y estos son:
edad de 65 años o más
terapia con betalactámicos en los últimos 3 meses
alcoholismo,
múltiples enfermedades concomitantes
inmunosupresión (incluyendo terapia con prednisona de más de 10 mg/día)
exposición a menores en un centro de cuidado diario u hogar infantil.
NAC POR NEUMOCOCO
Cuando existe etiología definida en la neumonía adquirida en la comunidad, el microorganismo aislado con mas frecuencia es S. pneumoniae (20 a 60%) seguido de H. influenzae (3 a 10%)
Dificultades diagnosticas
gram y cultivo de esputo
hemocultivos
antigeno urinario (sens 52 80%) esp (91 -97%)
NAC por microorganismos atípicos

zoonóticas
Chlamydia psittaci (psittacosis)
Francisella tularensis (tularemia)
Coxiella burnetti (fiebre Q)
no zoonóticas
C. pneumoniae
M. pneumoniae
Legionella ssp
L pneumophila
M Pneumoniae
Compromiso del tracto respiratorio superior con miringitis bulosa, otitis o faringitis. Además, pueden tener diarrea,
lesiones en piel de eritema multiforme y, a diferencia de la infección por Legionella spp., es raro el compromiso renal, hepático, muscular y del sistema nervioso central
hasta el 20% de los casos de neumonía
adquirida en la comunidad por gérmenes atípicos
Rx de Tórax: infiltrado intersticial o condensación no lobar, disociación clínico-radiológica

Exámenes de Laboratorio: leucocitosis (por lo general,< 13.000 por mm3 con una linfocitosis relativa), hemoglobina disminuida (usualmente asociada a infección por M. pneumoniae), alteración de la función hepática (sugieren infección por M. pneumoniae o L. pneumophila), hiponatremia
e hipofosfatemia (usual en neumonía adquirida en la comunidad por L. pneumophila).
NAC en mayores de 65 años
Tratamiento
M.C: Remitido de villa de Leyva, “Tengo dificultad para respirar”

E.A: Paciente femenino de 82 años con antecedente de EPOC. HTA con cuadro clínico de 9 días de evolución consistente en tos con expectoración amarillenta asociado a fiebre cuantificada en 39 centigrados, disnea de medianos esfuerzos, astenia, adinamia, nauseas deposiciones diarréicas en manejo con Winadeine F y Descongel gripa sin mejoría. El día de ayer presenta alteración del estado de conciencia por lo que es llevada al hospital de Villa de Leyva de donde es remitida con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad e ingresa el día 12 de Junio de 2013 al HSRT, es manejada con Ampicilina/Sulbactam, claritromicina y broncodilatadores. Laboratorios de ingreso; presenta lactato de 3, PAFI 132, Rx de tórax con consolidación apical derecha y bibasal. Paciente von disfunción pulmonar severa, alto riesgo de falla respiratoria, es traída a UCI para continuar manejo integral.
Antecedentes:

Patológicos: EPOC, HTA, Miomatosis Uterina?, Artrosis, Gastritis
Hospitalarios: Por patológicos
Quirúrgicos: Histerectomía, osteosíntesis pierna derecha
Traumáticos: Fractura pierna derecha hace 8 años
Toxicoalérgicos: Exposición a humo de leña
Farmacológicos: Losartán, Verapamilo, ASA, Furosemida, Lovastatina
Ocupacionales: Agricultura
G/0: G0P0

Revisión Por Sistemas:
Deposición positivas, ultima el día de ayer, niega síntomas urinarios
Examen Físico: Ingresa paciente con regular estado general en compañía
SV: TA: 115/68 mmHg TAM: 83 mmHg FC: 106 lpm FR: 25 rpm Tº: 36 Sa02: 92 FiO2: 50 Glucometría: 106 mg/dL

Cabeza y cuello: Escleras anictéricas, conjuntivas normocrómicas, mucosas rosadas húmedas. Tórax: Simétrico sin retracciones, ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, no soplos. Respiratorios con agregados tipo estertores en bases, sibilancias en ambos campos pulmonares. Abdomen: Globoso, timpánico, ruidos intestinales presentes, no masas, dolor a la palpación, no hay signos de irritación peritoneal
Gases Arteriales: pH: 7,518 (Alto), pCO2: 22,6 mmHg (Bajo), pO2: 46,3 mmHg (Bajo)
HCO3 18,4 mmol/L (Bajo), BE: -4,5 mmol/L
Electrolitos: Na: 121 mmol/L (Bajo), K: 2,1 mmol/L (Bajo), Ca: < 0,25 (Bajo)

TAC de torax contrastado

Hallazgos compatibles con proceso neumónico multilobar que compromete los lóbulos superiores.
Pérdida de volumen del lóbulo inferior izquierdo, sin que se pueda establecer la causa en el presente estudio
Escaso derrame pleural libre ispilateral
Signos de HTA precapilar
Cardiomegalia derecha y calcificaciones ateromatosas de las arterias coronarias

Radiografía de tórax portátil

Proyección Única
Opacidades intersticiales retículo-nodulares distribuidas en el intersticio peribroncovascular
Derrame pleural libre bilateral
Ateromatosis del cayado de la aorta

Diagnósticos:

Neumonía multilobar adquirida en la comunidad
HTA
EPOC
ARTROSIS

Manejo:

Cefepime 2 gr IV C/8 hr
Claritromicina 500 mg IV C/8 hr
Omeprazol 20 mg C/día
Enoxaparina 40 mg SC C/día
Metilprednisolona 40 mg IV C/6 hr
Gentamicina Oft 2 gotas C/ojo C/8 hr
GRACIAS
Natalia Carolina Palomino Cardozo
Edward Alberto Rodriquez Bernal


Medidas generales:
suplencia de oxigeno
hidratación y balance electrolítico
profilaxis para TVP y EP
T respiratoria
monitorización hemodinámica no invasiva
Tratamiento
Cuando iniciar tratamiento
iniciar antibiótico primeras 4 a 6 h.
debe iniciarse en la primera hora en shock séptico
• Uso de antivirales en neumonía adquirida en la comunidad:
durante 2009 ocurrió la primera pandemia del siglo
XXI ocasionada por el virus de la influenza A (H1N1). Este
virus se inició en Norteamérica y se diseminó al mundo.
Las recomendaciones actuales en Colombia indican el uso
de oseltamivir en todos los pacientes con diagnóstico de
neumonía grave adquirida en la comunidad. La recomendación
del uso de antivirales debe ir en conjunto con la
alerta epidemiológica realizada por las autoridades de
salud.
Recomendaciones
• Se recomienda el uso de amoxicilina o claritromicina en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que se
tratan de forma ambulatoria y no tienen factores de riesgo
(evidencia IA).
• Se considera como alternativa el uso de doxiciclina
(evidencia IIB) y en casos de alergia a los betalactámicos
o intolerancia a los macrólidos, el uso de moxifloxacina o
levofloxacina (evidencia IA).
• Se recomienda el uso de amoxicilina-acido clavulánico
asociado a macrólido como tratamiento de primera línea
en el paciente ambulatorio con factores de riesgo.
• Se recomienda el uso de cefuroxima asociado a claritromicina
como alternativa en el paciente ambulatorio con
factores de riesgo y en caso de alergia a penicilinas, el uso
de moxifloxacina o levofloxacina (evidencia IA).
• No se recomienda el uso de moxifloxacina como terapia de
primera línea por su amplio espectro y, además, porque dada
su actividad frente a M. tuberculosis, como daño colateral,
puede generar la aparición de resistencia en este germen de
gran importancia epidemiológica en nuestra región.
• No se recomienda el uso de eritromicina por su alta tasa
de efectos secundarios y poca tolerabilidad.
Prevención y Vacunación
cesación del tabaquismo
ejercicio y rehabilitación pulmonar
educación
Vacunación
La vacuna contra la influenza se produce cada año con
base en la identificación de los virus circulantes durante
los 12 meses inmediatamente anteriores; las vacunas antineumocócicas
poseen antígenos polisacáridos derivados de
23 tipos diferentes de S. pneumoniae que son responsables
de la mayoría de los casos de enfermedad estreptocócica
invasiva y de neumonías en el mundo.
Las vacunas actualmente disponibles y autorizadas para
la vacunación antineumocócica son:
Vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPSV23):
vacuna actualmente usada y autorizada para su utilización por la Food and Drug Administration, está desarrollada a partir de los 23 serotipos más frecuentes de la bacteria con una eficacia del 60 al 70%

• Vacuna conjugada: son más eficientes y se han introducido recientemente en el mercado, contienen de 7 a 13 polisacáridos unidos a una proteína transportadora que induce inmunidad celular dependiente de las célulasT
Indicaciones de vacunación
1) Vacuna conjugada multivalente (13 valencias) contra
neumococo166-173.
a) Adultos de 19 años o más que no hayan recibido previamente
la vacuna conjugada de 13 valencias y que
tengan las siguientes condiciones médicas: asplenia
funcional o adquirida, inmunodeficiencias congénitas o
adquiridas, infección por VIH, falla renal crónica, síndrome
nefrótico, hemoglobinopatías, leucemia, linfoma
de Hodgkin, mieloma múltiple, neoplasias, trasplante
de órgano sólido, terapia inmunosupresora, implantes
cocleares o fístula de líquido cefalorraquídeo.
b) Adultos mayores de 50 años.
2) Vacuna de polisacáridos contra neumococo (23 serotipos):
actualmente, se recomienda la vacunación en las
siguientes condiciones174,175:
a) Cualquier adulto de 19 a 64 años con tabaquismo
activo, EPOC, asma, residente en hogares de ancianos o en hogares de cuidado crónico.
b) Toda persona de 65 años o más.
c) Pacientes menores de 65 años con enfermedades de
base consideradas de riesgo para la neumonía adquirida en la comunidad, como diabetes mellitus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC, con esplenectomía, infección VIH/sida, leucemia, linfoma, insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico.
d) Pacientes en tratamiento inmunosupresor que incluye esteroides de forma prolongada y alteraciones del estado inmunitario que comprometan la función fagocítica.
e) Revacunación a los 5 años (un único refuerzo) en
pacientes que hayan recibido la primera dosis antes de
los 65 años.
Recomendaciones sobre el uso adecuado de antibióticos
objetivos:
reducir la resistencia a antimicrobianos
uso prudente de antimicrobianos
lograr un impacto sobre los costos de atención
mejorar la seguridad del paciente

Uso de marcadores que permitan establecer la necesidad del uso de antimicrobianos en los pacientes:
proteina C reactiva
procalcitonina
sTREM(receptor soluble de activacion expresado en las celulas mieloides
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