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Apendicitis Aguda

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by

Guillermo Carballo

on 12 September 2012

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Transcript of Apendicitis Aguda

Presentación clínica, diagnóstico y tratamiento:
Abordaje convencional vs. laparoscópico. Apendicitis Aguda Definición Epidemiología Etiopatogenia y Fisiopatología Presentación Clínica Reseña Histórica En 1886, Reginald Fitz (de Boston), hizo una contribución histórica al reconocer al apéndice como la principal causa de la inflamación cuadrante inferior derecho. Él acuñó el término "Apendicitis", y además recomendó el tratamiento quirúrgico precoz de la enfermedad. En 1889, Chester McBurney describió el dolor migratorio, así como la localización de punto doloroso que lleva su nombre, localizado a 3,5-5 cm de la espina ilíaca anterosuperior, sobre una línea
imaginaria que la une con el ombligo. En 1905, Murphy describe claramente la secuencia de síntomas de dolor seguido de náuseas y vómitos con fiebre y dolor local exagerada en la posición ocupada por el apéndice. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., Copyright © 2004. Elsevier.
Cirugía de Michans - 5ta ed - 2002. El Ateneo. La apendicitis aguda es la inflamación aguda del apéndice cecal. La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de cirugía abdominal urgente.

Se estima que ocurren 1,33 casos de apendicitis aguda cada 1000 habitantes en el hombre y 0,99 casos cada 1000 habitantes en la mujer.

La mayor incidencia es entre los 10 y 20 años, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 años y mayores de 60.

Es más común en personas de raza blanca y en los que tienen una alimentación con poco contenido de celulosa.

En los últimos años, se ha informado una reducción en la tasa de incidencia de apendicitis aguda. Podría deberse al cambio en la alimentación y al uso masivo de antibióticos. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., Copyright © 2004. Elsevier.
Cirugía de Michans - 5ta ed - 2002. El Ateneo.
Schwartz: Principles of Surgery, 7/e © 1999. McGraw-Hill. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., Copyright © 2004. Elsevier.
Cirugía de Michans - 5ta ed - 2002. El Ateneo.
Schwartz: Principles of Surgery, 7/e © 1999. McGraw-Hill. La obstrucción luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis aguda.
Esta obstrucción puede ser consecuencia de factores: intraluminales, parietales o extraparietales. Fecalitos
Parásitos
Cuerpos extraños
Bario espeso Intraluminales Hiperplasia de folículos linfoideos (60%)
Tumores del apéndice cecal Parietales Extraparietales Compresión luminal extrínseca por tumores o metástasis
(poco frecuente) Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis aguda son:
Hipertensión endoluminal por aumento de la secreción de moco.
Falta de elasticidad de las paredes del apéndice.
Exaltación de la virulencia de los gérmenes habituales en su luz. Obstrucción luminal Acumulación de mucus Falta de elasticidad de la pared Desarrollo bacteriano Úlceras mucosas y edema parietal Apendicitis Congestiva Bloqueo de drenaje venoso Mayor aumento de presión intraluminal Isquemia e invasión bacteriana en todas las capas Apendicitis Flegmonosa Trombosis venosa Compromiso de irrigación arterial Infarto de la pared Apendicitis Gangrenosa Progresión
inflamatoria Perforación de zonas infartadas Peritonitis
Apendicular Bloqueo del drenaje linfático Aumento de presión intraluminal Acosta, Magalí - Carballo, Guillermo Signos Síntomas Dolor Nauseas Vómitos Cronología de Murphy (55%) Dolor que comienza en epigastrio o alrededor del ombligo. Habitualmente se presenta como dolor cólico o continuo pero de moderada intensidad. (es causado por la distensión del apéndice y se transmite a través del plexo solar como un dolor visceral genuino).
Después de 3 a 4 horas el dolor se traslada a la fosa ilíaca derecha como un dolor intenso, originado por la irritación del peritoneo parietal posterior. (esta irritación es producida por el contacto de la serosa inflamada del apéndice con el peritoneo parietal anterior, y se transmite por las astas posteriores de la médula como un dolor somático). Abdominal (90%) (60%) Anorexia Es tan constante que el diagnóstico debe ser cuestionado si el paciente no se encuentra anoréxico. Signo de McBurney Signo de Blumberg Defensa muscular Signo del psoas Signo del obturador Signo de Rovsing Fiebre Punto de máximo dolor que se percibe a 3,5-5 cm de la espina ilíaca anterosuperior, sobre una línea imaginaria que la une con el ombligo. Dolor a la descompresión que se provoca al retirar en forma brusca la mano, después de una palpación profunda y sostenida en el punto de McBurney. Resistencia muscular a la palpación sobre la fosa ilíaca derecha. Es proporcional a la severidad del proceso inflamatorio. Está presente cuando el apéndice se halla en contacto con el músculo psoas, y es positivo cuando el paciente experimenta dolor frente a la contracción del músculo. Se lo provoca mediante resistencia a una flexión activa o la extensión pasiva del miembro inferior. Se produce cuando el apéndice esta en contacto con el músculo obturador interno. Es positivo si el paciente refiere dolor en el hipogastrio durante el estiramiento del músculo. Se lo provoca mediante la rotación interna y pasiva del muslo derecho flexionado mientras el paciente está en posición supina. Dolor en el flanco derecho y fosa ilíaca derecha provocado por la palpación profunda en el flanco izquierdo y fosa ilíaca izquierda, y se produce el desplazamiento de gas desde el lado izquierdo hacia el derecho con la consiguiente distensión del apéndice inflamado. Puede haber un aumento en 1 o 2 grados de la temperatura corporal; sin embargo, cifras mayores de 38°C son de observación infrecuente.

Por otro lado, aun en presencia de una apendicitis avanzada, la temperatura puede ser normal. Otros Distensión abdominal
Diarrea
Constipación
Síntomas urinarios (infrecuentes) Exámenes complementarios Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Complicaciones Apendicitis:
En infantes y niños.
En ancianos
Durante el embarazo
Inmunodeprimidos Otras formas clínicas Laboratorio Ecografía Tomografía Laparoscopía Aproximadamente 70 % de los pacientes presentan leucocitosis superior a 10.000/mm3 y una derivación a la izquierda de su fórmula.
Sin embargo, el recuento leucocitario es normal en un número importante de pacientes con apendicitis aguda (30 %).
A pesar de su elevada sensibilidad, su utilidad en la práctica diaria es limitada a causa de su escasa especificidad. Puede confirmar o excluir el diagnóstico e identificar sus complicaciones evolutivas (peritonitis, absceso) con cifras de sensibilidad y especificidad aceptables. (S:84-96% / E: 94-98%)
Además, en ausencia de apendicitis aguda, ocasionalmente se puede establecer durante el examen un diagnóstico alternativo. Es muy exacta para detectar complicaciones de la apendicitis aguda, como flemón o absceso periapendicular, obstrucción intestinal, absceso hepático o trombosis mesentérica. La principal ventaja de la laparoscopía en el diagnóstico de la apendicitis aguda es su capacidad para visualizar directamente el apéndice, teniendo la posibilidad de extraerlo por esta vía después de efectuar el diagnóstico. (Diagnóstico y tratamiento). Alvarado A. Una puntuación práctico para el diagnóstico temprano de la apendicitis aguda. Ann Emerg Med. 1986; 15:557-64. Score de Alvarado Score Puntuación Síntomas Dolor migratorio en FID
Náuseas y vómitos
Anorexia Signos Defensa en FID
Fiebre > de 37 °C
Descompresión dolorosa Laboratorio Leucocitosis (> 10.000)Desviación a la izquierda de neutrófilos Total 1
1
1 2
1
1 2
1 10 0-4 Negativo; 5-6 Dudoso; 7-10 Apendicitis. Canavosso L et al. Dolor en fosa ilíaca derecha y Score de Alvarado. Cir Esp. 2008; 83(5):247-51. "La experiencia del cirujano en el diagnóstico clínico del dolor abdominal es el mejor examen al que puede ser sometido el paciente." Apéndice Cólon Aparato biliar Intestino delgado Tracto urinario Úteropelvicas Otros Enfermedad inflamatoria pélvica.
Embarazo ectópico.
Ruptura de quiste ovárico, folículo o cuerpo lúteo.
Salpingitis
Abscesos tuboováricos. Cólico renal.
Pielonefritis. Colecistitis aguda. Tumores.
Mucocele. Adenitis.
Ulcera duodenal aguda.
Ulcera duodenal perforada.
Gastroenteritis.
Obstrucción intestinal.
Tuberculosis.
Invaginación intestinal.
Enfermedad de Crohn. Epididimitis aguda.
Infección por CMV.
Cetoacidosis diabética.
Pancreatitis.
Infección parasitaria.
Neumonía basal.
Pleuritis.
Absceso del psoas. Cáncer.
Diverticulitis.
Enfermedad de Crohn.
Obstrucción intestinal. Cirugía de Michans - 5ta ed - 2002. El Ateneo. Plastrón Apendicular
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