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Dolor Central

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by

Moni Ríos

on 13 June 2013

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Transcript of Dolor Central

¿QUÉ TAN COMÚNMENTE SE PRESENTA EL DNC?
¿CUÁLES ENFERMEDADES PUEDEN CAUSAR DOLOR NEUROPÁTICO CENTRAL?
SIGNOS Y SÍNTOMAS
DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar el DNC es necesario identificar los signos y síntomas compatibles con una lesión del SNC, y excluir otras posibles causas del dolor.
TRATAMIENTO
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable" asociada con daño tisular real o potencial.
DOLOR
REFERENCIAS
DOLOR CENTRAL
El dolor no es solamente una sensación, también es un sistema de alerta. Los seres humanos han sido dotados con la capacidad de emoción negativa con un propósito. En cuanto al dolor, esta capacidad permite que la gente sea consciente y se ajuste a un trauma tisular.

El Dolor Neuropático Central (DNC) se define como "el dolor asociado con lesiones del Sistema Nervioso Central (SNC) y se encuentra entre los más espectaculares, angustiantes, y de difícil solución de los síndromes de dolor".
Cualquier proceso que afecte el SNC puede resultar en un cuadro de DNC, particularmente si la lesión afecta porciones de los tractos espinotalámicos o talamorcorticales.
DOLOR NEUROPÁTICO CENTRAL
Lesiones vasculares cerebrales
Siringomielia
FACTORES DE RIESGO
Lesiones traumáticas de la médula espinal
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis múltiple
En las lesiones vasculares cerebrales, o también conocidas como accidente cerebro-vascular o ictus, se presenta dolor neuropático central de un 8 a 35% de los pacientes.
La frecuencia de aparición de DC en estos pacientes es directamente proporcional con la severidad del evento .
El dolor central después de la lesión medular se presenta en más del 60% de los pacientes y tiene diversos factores:

•La severidad de la lesión
•La causa de la lesión (accidentes o lesión vascular)
•La edad del paciente al presentar la lesión (a mayor edad, mayor riesgo)
•El incio del dolor (de semanas a meses)
Este padecimiento afecta con mayor prevalencia en mujeres y el dolor central se presenta en aproximadamente el 25% de los pacientes esclerosis múltiple.
La enfermedad de Parkinson es un padecimiento neurodegenerativo en el cuál se presenta una disfunción de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra en el SNC. Por lo tanto, se presentan diversas alteraciones dentro de las cuales puede presentarse dolor neuropático central hasta en un 10 a 20% de los pacientes.
La acumulación de líquido en la siringomelia puede ser causado por defectos congénitos o debido a traumatismos o tumores de la médula espinal.
La cavidad llena de líquido por lo regular comienza en el área del cuello. Se expande lentamente y ejerce presión sobre la médula espinal, lo cual causa daño en forma lenta.
Los factores de riesgo están íntimamente relacionados con la causa que origina el dolor.
La patología que más comúnmente causa DNC es el accidente cerebrovascular.Cerca del 8% de los pacientes que tuvieron un accidente cerebro vascular desarrollarán dolor central.
La causa más común de dolor de la médula espinal es un traumatismo. Cerca del 70% de los pacientes desarrollarán DNC.
Dolor central,
talámico o espinotalámico
Manifestaciones más comunes
¿Por qué ocurren?
Síntomas pivote del DNC
Síntomas generales
Todas estas tienen sus síntomas particulares pero podemos englobarlas en 7 síntomas principales, los cuales son dados por una afectación común, la vía talámica o espinotalámica, cualquiera que sea la localización de la lesión.
Esta vía transmite la sensaciones de dolor y temperatura, la cual es una manifestación muy frecuente. El Paciente percibe frío, calor, o ambas de manera paroxística.
En cuanto a planos de profundidad el pacientes refiere dolor superficial o profundo, cuando aún conserva la topoestesia, debido a que también viajan vías propioceptivas que son multisinápticas y difusas.
Debido a una modificación neuronal, lo mas frecuente a nivel Talámico en NVPL o reticular con una disminución de GABA, mayor excitabilidad de neuronas sensitivas de Vía Espinotalámica o mayor facilitación de neuronas.
Debido a una modificación neuronal, lo mas frecuente a nivel Talámico en NVPL o reticular con una disminución de GABA, mayor excitabilidad de neuronas sensitivas de Vía Espinotalámica o mayor facilitación de neuronas.
Debido a una modificación neuronal, lo mas frecuente a nivel Talámico en NVPL o reticular con una disminución de GABA, mayor excitabilidad de neuronas sensitivas de Vía Espinotalámica o mayor facilitación de neuronas.
ALODINIA
SENSIBILIDAD Y TEMPERATURA
ATOPOESTESIA
El dolor varía en cuanto la percepción de la temperatura, puede incluir paroxismos. Otras características del dolor es que es punzante y cortante.
Además puede afectar otras vías como: Cordón posterior (Hemisección medular, Tabes Dorsalis) y manifestarse con Ataxia.
Existe una amplia gamma de síntomas y que pueden variar de acuerdo a la percepción el paciente o a la patología primaria.
Con esta nemotecnia se resumen los signos pivote de dolor central:
MD HAS CP
ALODINIA
DOLOR VISCERAL
SHOOTING O PUNTO
GATILLO
HIPERPATÍA
DISESTESIA
DOLOR MUSCULAR
MD HAS CP
Limita la función normal y puede producir atrofia
El paciente refiere un dolor quemante
Signo principal y característico
Permite diferenciar un dolor neuropático periférico.
El dolor puede ascender o descender
Se explorar con los pelos de Von Fray
Dolor peristáltico.
Se puede confundir con colelitiasis.
Sensación dolorosa ante un estímulo que normalmente no lo es.
El paciente refiere un sitio que desencadena el dolor como si fuera un shock eléctrico.
Cuando tiene atopoestesia solo refiere la región desencadenante.
El dolor puede ascender o descender por vasos sanguíneo.
Refiera sensación quemante y punzante.
DOLOR
CIRCULATORIO
La prevalencia del DNC no se conoce en condiciones raras como siringomelia o tuberculosis espinal
HISTORIA CLÍNICA
EXAMINACIÓN NEUROLÓGICA
Realizar una historia clínica detallada, destacando los síntomas relevantes y factores agravantes.
Incluir una cuidadosa examinación neurológica que evalúe el tacto, pinchazos, frío, calor y vibración.
DIAGNÓSTICO DE DOLOR NEUROPÁTICO CENTRAL
El dolor neuropático central puede ser causado por una lesión o un trastorno que afecte las vías aferentes somatosensoriales pertenecientes al Sistema Nervioso Central, más específicamente la vía espinotalamicocortical
Lesiones encefálicas
Lesiones medulares
SIRINGOMELIA
Miembro fantasma
S
I
R
I
N
G
O
M
E
L
I
A
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
Esclerosis amiotrófica lateral
Espondilitis anquilosante
Malformaciones arteriovenosas
Inestabilidad atlantoaxial en personas con Síndrome de Down
Gliomas en el tronco encefálico
Mielinólisis central
Espondilosis cervical
Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
Neuropatía Diabética
Ependimoma
Hidrocefalia
Meduloblastoma
Meningioma
Enfermedad metastásica de la columna y las estructuras relacionadas
Potenciales motores evocados
Esclerosis múltiple
Defectos del Tubo Neural
Hemorragia de la médula espinal
Infarto de la médula espinal
Absceso espinal epidural
Atrofia muscular espinal
Cintura escapulohumeral
Distrofia Muscular
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Se debe considerar como cada uno de los componentes que abarca el Síndrome de Dolor central al momento de realizar el tratamiento en el paciente, utilizando medicamentos o terapias no farmacológicas que disminuyan cualquier componente del síndrome. Esto incluye los componentes biológicos y los psicológicos, como ansiedad, miedo, depresión y, en algunos casos, ideas suicidas.
El completo alivio del dolor en pacientes con Dolor central es raro, por lo que el objetivo del tratamiento es reducirlo y mejorar la función tanto como sea posible, evitando provocar efectos secundarios indeseables.
•Transección de nervios espinales o cordotomías.

•Estimulación medular.

•Estimulación cerebral profunda.

•La estimulación de la corteza motora cerebral.

Los riesgos de estas técnicas es que todas son quirúrgicas y por lo tanto hay riesgo de provocar lesiones en el sistema nervioso, además de que puede provocarse un aumento del dolor central.
FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA
Antidepresivos tricíclicos
Anticolvulsivantes
Anestésicos locales
Especialmente para la neuropatía después de un accidente cerebrovascular.

AMITRIPTILINA: Es el antidepresivo tricíclico más utilizado. Su mecanismo de acción inhibe la recaptura de serotonina y norepinefrina. Tiene efecto analgésico independiente al su efecto para el tratamiento de depresión, lo cual le confiere una ventaja.

Pueden ser utilizados otros antidepresivos tricíclicos como Nortriptilina o Desipramina con éxito.
Son de elección en pacientes que refieren episodios paroxísticos de dolor lancinante, en casos como dolor causado por lesión medular.

Gabapentina: su mecanismo de acción es la activación de receptores GABA, que le permite ser usado como analgésico en el dolor central. Además bloquea canales de calcio y parece tener implicación en el bloqueo de receptores de NMDA e inhibición de la recaptura de serotonina, lo que aumenta su efecto analgésico.

Otros anticonvulsivantes utilizados son Clonazepam, Fenilhidantoína, Carbamazepina, entre otros.
Es utilizado principalmente en el dolor posterior a un accidente cerebro vascular y en lesiones medulares.

Lidocaína: Es un anestésico local, su mecanismo de acción es a través del bloqueo de canales de sodio dependientes de voltaje, usado por vía intravenosa en el dolor central provoca analgesia: reduce la sensación de dolor espontáneo, la sensación ardorosa, la alodinia (en pacientes con alodinia térmica carece de este efecto) y la hiperalgesia.
Opioides
Morfina: Analgésico opioide, puede ser utilizado para disminuir la alodinia; el Levorfanol se utiliza como analgésico posterior a un infarto cerebral.

Tramadol: Utilizado para disminuir la alodinia en el dolor central, no sólo por ser un opioide, también porque inhibe la recaptura de serotonina y noradrenalina.
Lamotrigina
Bupropión
FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA
Antiepiléptico que puede ser usado en el tratamiento del dolor central, especialmente en hemisección medular y dolor neuropático posterior a un accidente cerebrovascular.

No se considera de primera línea por riesgo de que provoque un rash severo y síndrome de Stevens-Johnson.
Es un inhibidor de recaptura de noradrenalina y dopamina que ha dado buen resultado en la terapéutica del dolor central.
DOLOR NEUROPÁTICO CENTRAL
DIAGNOSTICADO
CONCLUSIONES
Tratamiento farmacológico: lo primordial es la resolución de la causa primaria referida al especialista adecuado.

Tratamiento intervencionista o no farmacológico: es necesario valorar el costo-beneficio del tratamiento.
En cuanto al diagnóstico, debemos
tomar en cuenta todas las patologías primarias, para determinar la causa específica del dolor.
Debemos tomar en
cuenta el Dolor Neuropático Central entre
nuestros diagnósticos
diferenciales
El DNC implica una gran variedad
de signos y síntomas:
MD HAS CP

Todos estas manifestaciones
se explican de acuerdo a una
lesión de la vía espinotalámicocortical.
Conforme a los objetivos de este curso, es necesario tener en cuenta la incidencia, manifestaciones del dolor central en nuestra práctica diaria, es necesario saber reconocer su presencia para así poder referirlo y dar el mejor tratamiento posible, siempre buscando la resolución del dolor, pero sobre todo el bienestar de nuestro paciente.
BACLOFENO
TOXINA BOTULÍNICA
FÁRMACOS QUE ALIVIAN LA ESPASTICIDAD
Es derivado del GABA que inhibe la transmisión mono y polisináptica predominantemente a nivel espinal.
Anticolinérgico natural formado por la bacteria Bordetella Pertussis. Se ha sintetizado para su uso farmacológico como Toxina botulínica A la cual inhibe la liberación de acetil colina presináptica.
NEURONAS
SEÑALIZACIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO
DERMATOMAS
INCIDENCIA: 117-219 POR 100 000
INCIDENCIA: 15-40 POR MILLÓN
CASO CLÍNICO
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