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PASOS PARA REALIZAR UNA HISTORIA CLÍNICA

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Jenny Toapanta

on 4 April 2014

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Transcript of PASOS PARA REALIZAR UNA HISTORIA CLÍNICA

En la historia clínica se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos según de qué se trate.
Qué la historia clínica
1) Identificación del paciente.
Se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
2) Problema principal o motivo de consulta.
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.

Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.

Identificación del paciente.
Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Antecedentes.
Revisión por sistemas.

No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente
Secciones que forman parte de la historia clínica.
LA HISTORIA CLÍNICA
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado
4) Antecedentes (o Anamnesis Remota)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Antecedentes ginecoobstétricos.
Hábitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
5) Revisión por sistemas.
A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.
Toapanta Jenny
Video instructivo
Conclusiones
Los antecedentes personales como la edad y el sexo de los pacientes, guardan una discreta relación con la presencia de obstrucción intestinal estudiados; la patología predominó en los adultos mayores en época productiva de la vida y fue muy predominante en el sexo masculino.
Los antecedentes culturales como el grado de instrucción y las costumbres alimentarías se relacionan en forma discreta con la presencia de las obstrucciones intestinales; el vólvulo fue predominante en el grupo de menor grado de instrucción y su dieta fue predominantemente rico en carbohidratos.
Recomendaciones
Hay urgente necesidad de utilizar protocolos, en la sala de operaciones, para que los informes operatorios sean adecuados y permitan realizar estudios posteriores con mayor profundidad. Esto implica aplicar políticas de mejoramiento continuo en el Departamento de Cirugía.
Es imperativo el funcionamiento del comité de Historias Clínicas, para el chequeo de la calidad permanente de las mismas.
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