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Trastornos Hipertensivos en el Embarazo

Hipertensión crónica, Hipertensión gestacional, Eclampsia, Preeclampsia, síndrome de HELLP.
by

Raul Ibarra

on 14 September 2012

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Transcript of Trastornos Hipertensivos en el Embarazo

Licenciatura en Medicina Ginecología y Obstetricia "Trastornos Hipertensivos
del Embarazo" Raúl Ibarra Saavedra 30 de agosto del 2012 Complicaciones médicas más frecuentes del embarazo Epidemiología 5-10% de todas las gestaciones 15% de la mortalidad materna Trastornos Hipertensivos
del Embarazo Hipertensión
Crónica Hipertensión
Gestacional Preeclampsia Eclampsia Hipertensión
Pasajera 30% { 70% Definiciones > Hipertensión 6 horas 1 semana x x >300 mg de proteínas en 24 horas Proteinuria anormal en el embarazo 6 horas 1 semana x x >1+ Un valor de 1+ se correlaciona con 30mg/dl. Edema patológico Regiones no declives Edema en 50% de las mujeres > 2.5 Kg 1 semana (cc) image by jantik on Flickr 6 semanas 24 horas PARTO 20 semanas
de gestación Embarazo { Hipertensión
Gestacional Hipertensión
Crónica Hipertensión
Crónica + Proteinuria >300 mg / 24 horas = Síntomas 46% Progresará x x Nuliparidad
Diabetes pregestacional
Trombofilia
Nefropatía
Enfermedad del tejido conjuntivo
Embarazo molar
Hidropesía fetal
Gestación multifetal
Hipertensión crónica
Obesidad
Embarazo previo complicado con preeclampsia
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Antecedente familiar de preeclampsia o eclampsia
Aneuploidía fetal Factores de riesgo Preeclampsia Incidencia 2-7%

Primigrávidas Riesgo Neonatal:
Se relaciona con la edad gestacional al parto. Para la Madre:
CID
Hemorragia intracraneal
Insuficiencia renal
Desprendimiento de retina
Edema pulmonar
Rotura hepática
Desprendimiento prematuro de placenta
Muerte Síndrome se caracteriza:
Vasoespasmo
Hemoconcentración
Cambios isquémicos en placenta, riñones, hígado y cerebro Causa desconocida. Teorías de las
causas de preeclampsia Respuesta inmunitaria anormal o aumentada
Predisposición genética
Coagulación anormal o trombofilias
Alteraciones de la actividad de prostaglandinas
Lesión de células endoteliales
Alteraciones de los valores de óxido nítrico
Incremento de radicales libres de oxígeno
Invasión citotrofoblástica anormal
Metabolismo anormal del calcio
Deficiencias dietéticas Riesgo de la madre:
CID
Hemorragia intracraneal
Insuficiencia renal
Desprendimiento de retina
Edema pulmonar
Rotura hepática
Desprendimiento prematuro de placenta
Muerte Fisiopatología Vasoespasmo
intenso Hematológica Renal Vasodilatadores Vasoconstrictores (cc) photo by medhead on Flickr Prostaciclina
Óxido Nítrico Tromboxano A2
Endotelina Hemoconcentración
Volúmenes intravasculares bajos
Menor tolerancia a la hemorragia secundaria al parto Cardiovascular Trombocitopenia
(<100,000/mm ) 3 Hto : Hemólisis
Hemoconcentración Hemólisis microangiopática (Sx HELLP) Esquistocitos LDH
en frotis Riego renal
IFG (125ml/min + 50%) Creatinina rara vez >0.8mg/dl Vigilar diuresis Oliguria x insuficiencia renal (<500ml/24h) Lesión renal patognomónica

Endoteliosis de los capilares glomerulares
(Tumefacción del endotelio en capilares glomerulares y de las células mesangiales) Riesgo neonatal:
Se relaciona a la edad gestacional al parto Nuliparidad
Diabetes pregestacional
Trombofilias
Nefropatía
Enfermedad del tejido conjuntivo
Embarazo molar
Hidropesía fetal
Gestación multifetal
Hipertensión crónica
Obesidad
Embarazo previo complicado por preeclampsia
Sx de anticuerpos antifosfolípidos
Antecedente familiar de preeclampsia o eclampsia
Aneuploidía fetal Fisiopatología Hepática Sistema nervioso central Feto y placenta Enzimas hepáticas Hematomas subcapsulares
del hígado y rotura hepática (Sx de HELLP) Convulsiones eclámpticas (Causa importante de mortalidad) Atribuible a coagulopatía,
vasoespasmo y depósito de fibrina Tx Imagen: Edema cerebral y hemorragia en
parte posterior de hemisferios Cefaleas y alteraciones visuales = Aterosis aguda arterias Adaptación anormal
de interfase Riego deficiente Oligohidramnios, Restricción crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta, sufrimiento fetal y muerte del feto. Ocasiona: Predicción Interrogatorio materno completo y preciso.
Identificación de factores de riesgo. Prevención Dietas bajas en sal
Reposo
Dosis bajas aspirina
Magnesio
Aceite de pescado Antioxidantes
Vitaminas C y E Prometedores Preeclampsia
leve y grave PAS >140 y <160mmHg
PAD >90 y <110mmHg

Proteínas en orina >300mg y <5g / 24 horas Leve Grave Riesgo de desarrollar eclampsia de manera súbita, sin advertencia y con aumentos mínimos de presión. Tratamiento Valorar Orina de 24 horas para orina
Hematocrito
Cuentas de plaquetas
Creatinina sérica
Aspartato aminotransferasa (AST)

USG: Volumen de líquido amniótico
Peso fetal estimado Parto Término (37 semanas):
Parto.

Pretérmino (<37 semanas):
Tx. expectante. Tx expectante vs Tx expectante Cuidados diurnos y vigilancia Náuseas y vómito
Cefalea intensa persistente
Dolor en CSD o Epigastrio
Escotomas
Visión borrosa
Disminución del movimiento fetal
Rotura de membranas
Hemorragia vaginal
Contracciones regulares Valoración inmediata del parto Laboratorio seriado de cuenta plaquetaria y enzimas hepáticas

Pruebas sin esfuerzo

Ultrasonido fetal Cada 3-7 días

2 veces por semana

Cada 3-4 semanas Parto Vaginal es preferido
Cesárea depende de indicaciones obstétricas

Durante trabajo de parto:






Vigilancia 12-24 horas después del parto
25% presenta eclampsia postparto. Sulfato de magnesio intravenoso (MgSO4) Profilaxis anticonvulsiva

Tratamiento del dolor individualizado

Vigilancia estrecha de presión arterial Conservar PA <160/110mmHg
Hidralacina (5-10mg IV cada 20 min, Máximo 30mg)
Labetalol (10-20mg IV, luego 40-80mg c/10min, Máximo 300mg)
(Venoclisis continua de 1-2mg/min) Preclampsia grave Observación Valoración de bienestar fetal
Vigilar presión arterial y sintomatología
Laboratorios: Parto >34 semanas:
Parto.

32-33 semanas:
Esteroides y parto en 48horas.

Premadurez grave (<32 semanas):
Tx. expectante. Tx expectante vs Tx expectante Hipertensión controlada (<160/110mmHg)
Proteínas urinarias en cualquier cantidad
Oliguria que resuelve con reto de líquidos o consumo oral
Enzimas hepáticas elevadas sin síntomas
Tranquilidad por estado fetal:
Perfil biofísico >4
Volumen normal de líquido amniótico
Peso fetal apropiado (>5º percentil para edad gestacional) Criterios Tx expectante Laboratorio seriado de cuenta plaquetaria y enzimas hepáticas

Pruebas sin esfuerzo

Ultrasonido crecimiento fetal
Valoración índice líquido amniótico Cada 1-3 días

Todos los días

Cada 2-3 semanas
Cada semana Parto Durante trabajo de parto:










Vigilancia 12-24 horas después del parto
25% presenta eclampsia postparto. Sulfato de magnesio intravenoso (MgSO4) Prolongar 24h postparto

Colocar sonda y vigilar diuresis >100ml/4h

Anestesia epidural para evitar una coagulopatía
Tener sangre a disposición porque se tolera mal la pérdida sanguínea.

Vigilancia estrecha de presión arterial Conservar PA <160/110mmHg
Hidralacina (5-10mg IV cada 20 min, Máximo 30mg)
Labetalol (10-20mg IV, luego 40-80mg c/10min, Máximo 300mg)
(Venoclisis continua de 1-2mg/min)

Metilergonovina contraindicada Orina de 24 horas para orina
Hematocrito
Cuentas de plaquetas
Creatinina sérica
Aspartato aminotransferasa (AST)

USG: Volumen de líquido amniótico
Peso fetal estimado Empeoramiento = Parto Síndrome HELLP Preeclampsia + Hemólisis
Aumento enzimas hepáticas
Plaquetas bajas 10% de los embarazos complicados con preeclampsia grave Cuadro clínico Mujer caucásica multípara
El diagnóstico se establece antes de 35 semanas
Molestias vagas (Malestar general días anteriores)
Dolor en epigastrio o CSD (67%)
Náuseas y vómito (30%)

Hipertensión ausente (20%) Dx Diferencial: Hígado graso agudo del embarazo
Púrpura trombocitopénica trombótica/Síndrome urémico hemolítico Tratamiento (HELLP) Valoración materna y fetal
Control de hipertensión grave
Institución de venoclisis de MgSO4
Corrección de coagulopatía
Estabilización materna 34 semanas Glucocorticoides
Parto en 48 horas Parto Inducción del parto con oxitocina o prostaglandina en cuello uterino favorable Tratamiento Transfusión de plaquetas:
5-10 unidades en trombocitopenia grave. Complicación Hematoma hepático subcapsular. Hallazgos clínicos: Irritación peritoneal
Hepatomegalia
Dolor referido del nervio frénico
(Pericardio, peritoneo, pleura, hombro, vesícula biliar, esófago) Rotura: 50% de mortalidad materna y fetal Eclampsia
Materna 4.2%
Perinatal 13-30% Parto 50% 25% 25% Tratamiento Mortalidad Evitar lesiones
Mantener oxigenación
Minimizar aspiración
MgSO4 (10% no responde)
Parto MgSO4 Mayor riesgo de hemorragia posparto por atonía uterina Reflejos tendinosos, estado mental y FR Vigilar Tx de toxicidad: 10ml gluconato de calcio a 10% IV lenta Preparar sangre con
compatibilidad cruzada Límite terapéutico 4-8mg/dL Hipertensión crónica Incidencia del 1-5% en embarazo Leve >140/90 y <160/110
Grave >160/110 Esencial 90% de los casos
Secundaria 10% Mayor riesgo de:
Preeclampsia superpuesta (25%)
Desprendimiento prematuro de placenta (1.5-3%)
Restricción de crecimiento intrauterino
Parto prematuro Pérdida fetal:
Creatinina sérica >1.4mg/dL
Hipertensión crónica no controlada (10 veces mayor) Tratamiento Suspensión de IECAs, ARA II y Atenolol Hipertensión leve:
Vigilancia
Pueden suspender tratamiento Hipertensión grave: Vigilancia
Farmacoterapia (Aspecto central) Fármacos antihipertensivos Importante familiarizarse con efectos secundarios y mecanismo de acción 5 mecanismos:
Disminución del gasto cardíaco
Reducción de resistencia vascular periférica
Disminución central de la presión arterial
Diuresis
Inhibición de la producción de angiotensina Fármacos de acción central Metildopa Es el más utilizado
Inhibición central del impulso simpático

Efectos secundarios:
Cansancio, boca seca y somnolencia
Aumento de enzimas hepáticas (5-10%) Bloqueadores Beta Disminución del gasto cardiaco

Efectos adversos:
Restricción de crecimiento intrauterino (Atenolol)
Hipoglucemia neonatal Labetalol No selectivo y beta bloqueador post sináptico

No reduce gasto cardiaco

Efectos adversos: Temblor, cefalea y hormigueo en cuero cabelludo. Bloqueadores canales de calcio Inhiben entrada de calcio extracelular en la célula a través de canales lentos de calcio.
Reducen resistencia vascular periférica. Nifedipino Infarto al miocardio, hipotensión profunda, rubor, cefalea y palpitaciones Vasodilatadores Vasodilatador directo y potente

Controlar crisis hipertensivas

Efectos adversos:
Retención de líquidos, taquicardia, palpitaciones, cefalea, Sx similar a lupus, Trombocitopenia neonatal. Hidralacina Diuréticos Suspenderse en preeclampsia, oligohidramnios o disminución de flujo uteroplacentario. Furosemida Hipospadias en 1er trimestre Limitar su uso a Tx posparto de sobrecarga de líquidos y edema pulmonar en preeclampsia IECA Riesgo mayor de muerte intrauterina, disgenesia renal, oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, restricción de crecimiento fetal y disfunción renal neonatal.

Contraindicados en embarazo Bibliografía James R. Scott. Danforth. Tratado de obstetricia y ginecología. 9ªEd. Editorial: Mcgraw-Hill Interamericana. "Trastornos hipertensivos del embarazo". Guía de práctica clínica. Detección y diagnóstico de enfermedad hipertensiva del embarazo
http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/ATENCION_DE_LA_MUJER/IMSS_058_08_ENFEMERDAD_HIPERTENSIVA_DEL_EMBARAZO/IMSS_058_08_EyR.pdf
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