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Proceso de Atención de Enfermería a un paciente adulto hosp

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by

Jesu Muñoz López

on 6 November 2013

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Transcript of Proceso de Atención de Enfermería a un paciente adulto hosp

Aplicación del
Proceso de Atención de Enfermería

Proceso de Atención de Enfermería a un paciente adulto hospitalizado en un Servicio MQ
Internas de Enfermería:
María Jesús Muñoz
Maricarmen Neisser
EU Docentes:
María Luisa Brahm
Daniela Zerené
EU Guías:
Sandra Aguilar
Olga Álvarez
Fecha:
7 de octubre 2013

Motivo de Elección
Paciente de corta data de hospitalización.

Paciente colaborador.

Evolución de cuadro clínico interesante.

Patología dentro de temas a preparar para examen de grado.
Factores de Riesgo
Fisiopatología

Apendicitis aguda
Mundial
Apéndice
Es un órgano hueco y pequeño.



Ubicado en el ciego.



Función desconocida.
La apendicitis afecta el 7-12% de la población mundial.
Causa más frecuente de dolor abdominal agudo.
Alta incidencia entre los 10 y 20 años.
Relación hombre/mujer es de 2:1.
EE.UU. cerca de 293.000 hospitalizaciones por esta causa.
En 2010, mundialmente 35.000 muertes por apendicitis.
Obstrucción del lumen y producción de mucosidad

Isquemia y necrosis
de la mucosa



Estasis del
flujo linfático




Perforación
apendicular
Invasión bacteriana
Plastrón apendicular
Reacción inflamatoria local del epiplón y paredes intestinales.

Tiende a localizar la infección evitando la formación de peritonitis.


Destaca formación de masa palpable en FIDº.
Por favor
apaguen
sus
celulares
Causas
Definición
Corresponde a una inflamación
del apéndice originada por la obstrucción de su lumen.
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas
Dolor abdominal


Anorexia.

Náuseas.

Vómitos.

Fiebre.
Exámenes
Hemograma
PCR
Orina.
Test de
embarazo.
Punto de McBurney
Signo de Blumberg
Signo de Rovsign
Eco. Abdomen y pelvis
TAC Abdomen y pelvis.
IMAGENEOLOGÍA
LABORATORIO
Tratamiento
Médico
Complicaciones
Perforación apendicular (Plastrón Apendicular)


Peritonitis Shock séptico



Abscesos
Quirúrgico
Riesgo de deshidratación r/c deposiciones líquidas frecuentes y vómitos.
Otros
diagnósticos:
Diagnósticos de Enfermería
Hidratación parenteral.



Terapia ATB.



Analgesia
APENDICECTOMÍA
Laparotomía de McBurney
Datos generales
Nombre: XX.
Edad: 38 años.
Sexo: masculino.
Estado civil: soltero.
Con quién vive: sólo.
Domicilio: Santiago Centro.
Nivel educacional: superior completo.
Ocupación: Comunicador audiovisual.
Previsión: Consalud.
Religión: Cristiano.
Fecha de ingreso: 11/09
Servicio: IVº A-2
Pieza: 434



Anamnesis Remota
Antecedentes Mórbidos: (-)
Antecedentes Quirúrgicos: (-)


Anamnesis Próxima
Refiere que desde el día 09/09 empieza cuadro
de dolor abdominal que ha ido en aumento, primero difuso y luego localizado en FIDº, sin otros síntomas asociados.

El día 10/09 comenzó con fiebre de 38°C.
El día 11/09, consulta a gastroenterólogo en otra Clínica, que deriva a SU.

En SU, al examen físico destaca Blumberg (+) y abdomen sensible a la palpación. Se toman exámenes de sangre y TAC de abdomen y pelvis. Se hospitaliza para manejo quirúrgico.
Examen Físico 17/09
Datos Familiares
Padre:
64 años, HTA.
Madre:
64 años, sin antecedentes mórbidos.
Hermana 1:
43 años, sin antecedentes mórbidos.
Hermana 2:
40 años, sin antecedentes mórbidos.
Hermana 3:
26 años, sin antecedentes mórbidos.

No tiene relación con su padre.
Datos Ambientales
Departamento en Santiago Centro.
20º piso.
Saneamiento ambiental completo: agua, luz, alcantarillado, recolección de basura.
2 habitaciones.
1 cocina.
1 baño.
Living-comedor.
Locomoción cercana.
Zona de mayor contaminación
acústica y ambiental.
Laparoscopía
Hábitos de la vida
diaria
Actividad y ejercicio:
va al gimnasio 2 veces por semana, 2 horas.
Reposo y sueño:
duerme aproximadamente 6 horas. No tiene problemas.
Alimentación:
3 veces al día. Desayuno (tostadas con café). Almuerzo (variado, en su trabajo), consume poca fruta y ensaladas. Once (sandwich con café).
Eliminación:
urinaria sin problemas. Intestinal 2 veces al día.
Complicaciones post-quirúrgicas
Infección herida operatoria.


Ileo paralítico


Irritación nervio frénico
Valoración
Necesidades de V. Henderson
Factores Protectores y de Riesgo
Jerarquización
de problemas
Necesidades Alteradas
Respirar normalmente.
Comer y beber de forma adecuada.
Eliminar los desechos
Dormir y descansar.
1) Patrón de eliminación intestinal alterado.

2) Patrón del tránsito intestinal alterado.

3) Patrón de alimentación alterado.

4) Patrón del sueño alterado.

5) Patrón respiratorio alterado.

6) Alteración de la nutrición por exceso.




Exámenes al Ingreso

PCR: 202.62 mg/L (0-5)
VHS: 15 mm/hr (1-15)
Leucocitos: 25 x 10^3/uL (4.5-11)
Hematocrito: 42.7% (42-52)
Hemoglobina: 14.5 g/dL (14-18)
Plaquetas: 211.0 x 10^3/uL
T. de Protrombina: 12.9 seg.
Actividad de Protrombina: 74% (70-120)
INR: 1.2
Lipasa: 14.6 UI/L (13-60)


TAC abdomen y pelvis: compatible con
apendicitis aguda con signos de
perforación.
Protocolo Operatorio
Se instala S. Foley y se administra terapia ATB profiláctica.
Hallazgos:
Plastrón apendicular en FIDº. Apendicitis aguda perforada en posición para-ileal con peritonitis localizada.
Procedimiento Quirúrgico:
Se realiza apendicectomía y aseo prolijo con aspiración de coprolitos, por laparoscopía.
Evolución
11/09
Se realiza apendicectomía
laparoscópica sin incidentes.
12/09
Régimen líquido bien tolerado. Terapia
ATB endovenosa Metronidazol y Ceftriaxona.
13/09
Inicia régimen liquido amplio mal tolerado.
Abdomen distendido, vómitos y deposiciones líquidas amarillentas
14/09
Paciente hace febrículas durante el día.
15/09
Régimen 0, fiebre llega a 38ºC, con vómitos. Se toman exámenes. Se inicia aislamiento de contacto preventivo.
16/09
Se mantiene subfebril, con deposiciones líquidas verdosas. TAC de abdomen y pelvis muestra obstrucción intestinal, médico
tratante la descarta. Se cambia de
Ceftriaxona a Meropenem.
Se suspende aislamiento.

Evolución
17/09
Régimen 0. Afebril, menor
distensión abdominal.
18/09
Inicia régimen líquido bien tolerado. Deposiciones líquidas 15 veces en el día, elimina gases por ano. Distensión abdominal leve. Afebril.
19/09
Inicia régimen liviano sin residuos bien tolerado. Disminuye frecuencia de deposiciones.
20/09
Deposiciones más líquidas pero en menor frecuencia. Se reinicia aislamiento de contacto preventivo.
21/09
Se suspende aislamiento.
Paciente de ALTA
Indicaciones
17/09
Reposo relativo.
Levantar a caminar
Regimen 0.
SGS 1000cc + 2 gr KCL a 80 ml/hr.
SF 250cc + 300mg de profenid + 4g de Dipirona a 10 ml/hr.
Omeprazol 40 mg EV 1 vez al día: 07
Idon 10 mg EV cada 8 hrs: 15-23-07
Meropenem 1 gr EV cada 8 hrs: 15-23-07 (2° día).
Eszopiclona 2 gr en la noche: 23
Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas: 15-23-07 (6° día).

Recuperar el tránsito intestinal habitual.
Criterio de resultado:
Evolución de Exámenes
11/09
PCR: 202.62 mg/L - Leucocitos: 25x10^3/uL - Hematocrito: 42.7% - Hemoglobina 14.5 g/dL - VHS: 15 mm/hr - Lipasa 14.6 UI/L - TAC abdomen y pelvis con evidencia de apendicitis perforada.
15/09
PCR para Clostridium diffcile: negativo - Leucocitos fecales: positivos ++ (regular cantidad) 100% polimorfonucleares.
16/09
PCR: 155.68 mg/dL - Leucocitos: 17.4x10^3/uL - Hematocrito: 38.7% - Hemoglobina: 12.9 g/dL - VHS: 49 mm/hr - TAC abdomen y pelvis con signos de obstrucción intestinal.
18/09
PCR: 56.58 mg/dL - Leucocitos: 12.1x10^3/uL - Hematocrito: 39.7% - Hemoglobina: 13.5 g/dL - VHS: 34 mm/hr.
19/09
PCR para Clostridium difficile: negativo


El paciente recuperará el tránsito intestinal habitual, en un plazo de 5 días, evidenciado por RHA (+), eliminación de gases por ano, sin distensión abdominal, sin vómitos.
Actividades:
Avisar a nutricionista indicación médica de régimen 0 realizado por interna de enfermería.

Valorar: RHA, eliminación de gases, distensión abdominal por interna de enfermería en visita de enfermería y SOS.

Valorar: vómitos, si tiene, sus características y cantidad, realizado por TENS: 11-17-21-07 hrs + SOS

Administrar Idón 10mg EV c/8 hrs realizado por interna de enfermería a las 15-23-07 hrs.

Levantar a caminar realizado por Kinesiologa 3 veces al día.

Supervisar cumplimiento de actividades designadas a TENS
Objetivo:
Alteración del tránsito intestinal r/c manipulación de las asas intestinales secundario a intervención quirúrgica m/p RHA escasos, eliminación de gases escasa, vómitos y distensión abdominal en aumento.
Alteración del patrón de eliminación intestinal por exceso r/c terapia ATB con Metronidazol y Ceftriaxona m/p deposiciones líquidas y frecuentes.
Recuperar el patrón de eliminación intestinal habitual.
Criterio de resultado:
El paciente recuperará el patrón de eliminación intestinal, en un plazo de 2 días, evidenciado por deposiciones sólidas y de frecuencia normal para el paciente.
Objetivo:
Actividades:
Cambio de terapia ATB a Meropenem según indicación médica.

Administrar Meropenem 1 gr realizado por interna de enfermería a las 15-23-07 hrs.

Valorar: deposiciones; su frecuencia y características, realizado por TENS.

Toma de exámenes: PCR para Clostridium, coprocultivo, leucocitos fecales, ELP, hemocultivo anaerobio realizado por interna de enfermería.

Supervisar cumplimiento de actividades designadas a TENS.
Alteración del patrón de alimentación r/c manipulación de asas intestinales secundario
a intervención quirúrgica m/p vómitos,
nauseas, mala tolerancia a régimen líquido.
Recuperar el patrón nutricional habitual.
Criterio de resultado:
El paciente recuperará el patrón de alimentación habitual, en un plazo de 2 días, evidenciado por reinicio de alimentación con buena tolerancia, sin naúseas ni vómitos.
Objetivo:
Actividades:
Reiniciar alimentación paulatinamente, a tolerancia.

Administrar hidratación parenteral según indicación médica: Suero Glucosalino 1000cc + 2g KCl a 80 ml/hr realizado por interna de enfermería.

Valorar vómitos: cantidad y frecuencia realizado por TENS.

Administrar Omeprazol 40mg EV 1 vez al día realizado por la interna de enfermería: 07hrs

Administrar Idon 10 mg EV cada 8 hrs realizado por interna de enfermería: 15-23-07hrs

Supervisar cumplimiento de actividades designadas a TENS.
Evitar que el paciente se deshidrate.
Objetivo:
Actividades:
Valorar signos de deshidratación: piel y mucosas secas, lengua saburral, signo de pliegue (+) realizado por interna de enfermería.
Administrar hidratación parenteral según indicación médica: Suero Glucosalino 1000cc + 2g KCl a 80 ml/hr realizado por interna de enfermería.
Control por repostero realizado por nutricionista.
Medición de egresos realizado por TENS.
Balance Hídrico cada 24hrs realizado por interna de enfermería.
Otros
diagnósticos:
Factores Protectores
Redes de apoyo.

Independiente económicamente.

Preocupado por estado actual de salud.

Realiza actividad física.
Factores de Riesgo
Tabaquismo (+)

Sobrepeso.

Alimentación pobre en frutas y verduras
Riesgo de alteración del equilibrio hidroelectrolítico r/c deposiciones líquidas frecuentes.

Riesgo de infección por Clostridium dificcile r/c terapia ATB con Ceftriaxona.

Riesgo de infección r/c herida operatoria secundaria a intervención quirúrgica.

Riesgo de IAAS r/c brote de Enterococo
VAN-A en piso.

Alteración del patrón del sueño r/c malestar secundario a patología m/p verbalización del paciente de dificultad de la conciliación del sueño, necesidad de inductores del sueño.

Alteración del patrón respiratorio r/c tabaquismo crónico de 15 cigarros diarios m/p roncus y expectoración tabáquica durante ejercicios kinesiológicos.

Alteración del patrón nutricional por
exceso r/c alimentación rica en
carbohidratos m/p IMC 26.7
Niveles de prevención
Primario
Realización de EMPA anual.

Vacunas: Influenza, campañas.
Secundario
Diagnóstico precoz.

Terapia de cesación antitabáquica.
Terciario
Tratamiento oportuno.

Terapia kinésica.

Control después del alta.
Asistencial
Administrar Eszopiclona 2gr en la noche VO.

Instalación de VVP

Cuidados de la VVP: valorar signos de flebitis,
permeabilidad, realizar cambio cada 4 días.

Rotular bajadas de suero con fecha de instalación.

Cambio de bajadas de suero cada 4 días.

Curación de herida operatoria.

.Planificación de cuidados: prevención
UPP, higiene, CSV, prevención
de caídas.

Gestionar aislamiento de contacto.
Educacional
Educación al alta.

Educación sobre hábitos de alimentación saludable.

Educación sobre EMPA.

Educación sobre el tabaco y sus consecuencias para la salud.

Docencia.
Administrativa
Gestión de recursos humanos e insumos
.
Cumplimiento y supervisión de protocolos.

supervisar cumplimiento de aislamiento de contacto por equipo de salud.

Gestionar interconsultas.

Gestionar toma de exámenes.

Rescate de exámenes.

Gestionar entrega de documentos al alta.

Gestionar educación por nutricionista.
Investigación
Revisión de evidencia sobre tratamiento antibiótico del paciente.


Consulta a médico tratante sobre tratamiento ATB y sus efectos secundarios.
Áreas de función
Hábitos nocivos
Tabaco: (+) 15 cig/día. Ha intentado dejarlo.
Anteriormente lo dejó por 6 meses.
Alcohol: Ocasional.
Drogas: (-)
Primario
Terciario
Secundario
Niveles de Atención
EVALUACIÓN
Aspectos ético-legales
Ley de Urgencia 19.650

Consentimiento informado.

Escala riesgo de caídas.

Derecho y deberes del paciente.


Nacional
La apendicitis aguda es la primera causa de cirugía en pediatría.

Máxima incidencia entre los 10 y 12 años de edad.

Es de manejo urgente, con una tasa de morbilidad directamente proporcional al tiempo transcurrido entre su inicio y la resolución quirúrgica definitiva.

2-6% se complican a Plastrón Apendicular.
Laboratorio
Imageneología
Fecalitos
Cuerpos extraños
Parásitos
Tumor en ciego o apéndice
Linfadenitis
Genéticos.

Alimentación: dieta pobre en fibra.

Traumatismo abdominal.

Infección viral.
Se cumple objetivo.

El paciente evolucionó favorablemente con eliminación de gases por ano y boca, sin vómitos y menor distensión abdominal.
EVALUACIÓN
Objetivo no logrado.


Paciente fue dado de alta con deposiciones pastosas y en menor frecuencia.
Evaluación
Objetivo logrado.
Evaluación
Se cumple el objetivo.

Paciente logra una buena tolerancia a la alimentación, no presenta vómitos ni náuseas.
Fuentes de consulta
LEWIS, Sharon, et. al. Enfermería médico-quirúrgica. 6ª edición. Madrid: Elsevier, 2004. V2. ISBN: 84-8174-826-9.
PUC, Escuela de Medicina. Manual de patología quirúrgica [en línea] Santiago de Chile: PUC. [consultado el 20 de septiembre de 2013]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/manualcirugia/home.htm
PUC, Escuela de Medicina. Apuntes de clases del capítulo de gastroenterología: Apendicitis aguda. [en línea]. [Consulta el 20 de septiembre de 2013]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/gastro4/ap_gastro_04.html
RAVELLO, L. Residentes de cirugía, Universidad de Chile. Hospital del Salvador. Plastrón apendicular. [en línea]. [Consulta del 23 de septiembre de 2013]. Disponible en: http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/126-plastron-apendicular.html
CHILE, Superintendencia de salud. Orientación en salud: Atención inmediata para urgencia vital. [en línea]. [Consulta el 03 de octubre de 2013]. Disponible en: http://www.supersalud.gob.cl/difusion/572/w3-propertyvalue-3132.html
Requisitos
Urgencia Vital.
Certificada por médico de la Unidad de Urgencia (Formulario).
Beneficios
Atención de urgencia.
No se puede condicionar la atención de urgencia
Préstamo.
Estabilización
del paciente
Síntesis del Caso
Paciente de 38 años, sexo masculino, sin antecedentes mórbidos ni quirúrgicos anteriores.

El día 09/09, empieza cuadro de dolor abdominal que ha ido en aumento, primero difuso y luego localizado en FIDº.

Al día siguiente se asocia fiebre que llega a 38ºC. Sin otros síntomas.

Es derivado a SU de nuestra clínica. Se realiza TAC de abdomen y pelvis que muestra apéndice perforada con peritonitis localizada (plastrón apendicular).

Se hospitaliza para manejo quirúrgico de urgencia.
Epidemiología
Presión
Trombosis
vasos sanguíneos
General
Paciente consciente, orientado
en tiempo y espacio. Piel y mucosas rosadas
e hidratadas.

Peso:
83 kg.
Talla:
1.76 mts.
IMC:
26.8

Al CSV:
hemodinamicamente estable (PA: 118/94,
FC: 76x'), eupneico (FR: 16x'), Saturando 96% FiO2 ambiental, afebril (36,6ºC).
Segmentario
Tórax simétrico, a la auscultación Roncus en ambas bases pulmonares.

ABD a la palpación, sensible en FID°, levemente distendido, RHA escasos, 3 sellos postoperatorios cubiertos con tegapad: umbilical L y S, hipogástrico pasado serohemático antiguo, FTI° pasado seroso antiguo.

Zonas de apoyo indemnes.
Escala riesgo de caídas: 4 puntos Escala UPP: 19 puntos
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