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CASO CLINICO

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by

andrea sabogal

on 22 November 2013

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Transcript of CASO CLINICO

CASO CLINICO
PRESENTADO POR:
Diego Carabante
Angie Gamboa
Camila Gomez
Andrea Sabogal
Johana Saldaña



DATOS DE IDENTIFICACION
FECHA: 21/11/13
Hora de la atencion: 9+00.
Nombres y Apellidos: Andrea Sabogal Reyes.
Documento de identidad:
Domicilio: cr 12 # 26 b 01
Escolaridad: Pregrado.


DATOS DE IDENTIFICACION
Ocupacion/profesión: Estudiante de enfermería.
Estado civil: Soltera.
Lugar de origen: Bogotá.
Fecha de nacimiento: 01/01/94
Edad: 19
Religion: Catolica.
Acompañante: Andres Rodriguez.

MOTIVO DE CONSULTA
Ingresa paciente de sexo femenino de tantos años de edad, por presentar calor, en cabeza, mareos, cefalea, dolor abdominal, calambres musculares, dolor frecuente en zona lumbar y miembros inferiores, crisis de ansiedad e ira.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere 15 dias de evolución caracterizado por calor en cabeza, sofoco, cefalea, calambres en miembros inferiores, dolor en zona lumbar y de miembros inferiores, crisis de ansiedad e ira, refiere ser una persona muy malgeniada, que todo le molesta y no sabe como controlarlo y sentirse bien. Consulto medico de su EPS quien considero que la paciente cursa con “estrés”.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Indicaron acetaminofén 500mg/dia y metocarbamol 1 tableta/dia, Propanolo 1 tableta en la noche, sin obtener mejora alguna en los últimos 3 dias decide consultar en cetntro de terapias alternativas. Según medicina tradicional china se considera que la paciente tiene una alteración en el reino mutante de la madera.
TRATAMIENTO ACTUAL
Refiere no consumir ningún tipo de medicamento actualmente. Sin embargo, expresa que ocasionalmente cuando se siente muy malgeniada consume una aromática o tinto.
ANAMNESIS PROXIMA: REVISIÓN POR SISTEMAS
• Paciente refiere calor frecuente en cabeza.
• Durante la manifestación de sus síntomas, refiere no presentar fiebre o escalofríos.
• Cuando presenta calor en la cabeza manifiesta sudor frecuente en zona frontal y en espalda.
• Refiere presentar ocasionalmente cefaleas.
• En cabeza solo se manifiestan las cefaleas y en cuello no se evidencia ninguna alteración.
• Actualmente en torax y abdomen no se evidencia ningúna alteración significativa.

ANAMNESIS PROXIMA: REVISIÓN POR SISTEMAS
• Las características de la orina son normales según lo que refiere la paciente.
• Se observa piel y mucosas hidratadas con coloración normal, sin alteraciones o lesiones importantes. El cabello se observa limpio y seco. En las uñas no se observa ninguna lesión o alteración significativa.
• Las características de las heces son normales según lo que refiere la paciente.
• La paciente no presenta sordera o acufenos.

ANAMNESIS PROXIMA: REVISIÓN POR SISTEMAS
• Paciente manifiesta beber abundante liquido, espeficificamente agua, maniesta sentir mucha sed.
• El patrón del sueño de la paciente no se encuentra alterado, manifiesta descanzar bien cuando puede hacerlo. Sin embargo manifiesta no dormir el tiempo suficiente debido a la sobrecarga laboral.
• Es una paciente que no se ha expuesto a ningún tipo de radiación.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR
La paciente manifiesta que el dolor de la zona lumbar o de miembros inferiores suele disminuir con el calor (frio), que agrava al tacto o a la presión (exceso). Es un dolor que se acompaña de hinchazón o sensación de pelnitud (sangre coagulada), ocurre en una zona anatómica en concreto (humedad) y suele asociarlo siempre al cansancio (humedad).
SOCIAL, SITUACION ECONOMICA “tengo buenas relaciones sociales tengo varios amigos en la universidad, tengo una relación tediosa con mi familia; soy estrato 3 vivo en el barrio la igualdad con mi mama, mi hermana y mis sobrinos;
ESTRES
DUELO
la muerte o duelo más cercano a sido la muerte del esposo de mi hermana mayor fue un suceso muy duro en la familia pero lo hemos sabido sobrellevar.
su manera de ser varia deacuerdo a la situacion en que se encuentre, suele ser de malgenio
la paciente refiere
" lo que mas me critican es el malgenio, y la apariencia fisica"

PSIQUISMO
ENERGIA SEXUAL
ha tenido dos parejas sexuales, pareja actual hace. 2 años planifico con inyección desde hace 4 años.
OBSERVACION
FORMA CORPORAL, ESTATURA: mido 1.60 cm peso:70 kg forma corporal de pera.
CABEZA Y TEZ: la tez de nuestra paciente es verde lo que nos indica que es madera, tiene unas manchas a nivel frontal oscuras,
OJOS Y MIRADA: Tiene una esclera anictérica iris de color café claro, con un poco de envejecimiento a nivel del ángulo externo del ojo escalera pálida orificio lagrimal presente de un diámetro aproximado de 0,2 cm de color rosado. Mirada fija
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