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Ventilación mecánica en Neonatología

Actualización de las recomendaciones sobre ventilación mecánica neonatal
by

Gonzalo Ares

on 15 January 2013

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Transcript of Ventilación mecánica en Neonatología

Finally Live is Beautiful En RN < 1500 valorar metilxantinas 12-24 horas antes de la extubación
Pasar a CPAP nasal tras VM en:
< 1500 g
VM prolongada
Aumento del trabajo respiratorio previo extubación Retirada del Respirador Estrecha correlación pulmonar y circulatoria
 MAP   Retorno venoso
 pCO2  Vasoconstricción pulmonar, vasodilatación cerebral
 pO2  Vasodilatación pulmonar
El mejor signo de una correcta ventilación es la buena expansión torácica bilateral Oxigenación Y Ventilación Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): el respirador asiste sincronizadamente un número fijo de ciclos por minuto seleccionados por el clínico
Ventilación asistida/controlada (A/C): todos los esfuerzos inspiratorios del paciente son asistidos por el respirador. Si el paciente no los tiene se garantiza un número
Ventilación con presión de soporte (PSV): ciclada por flujo y limitada por presión, en la que el inicio y la duración de la fase inspiratoria están controlados por el paciente. Resumen: igual que A/C pero con tiempo inspiratorio variable Presión Positiva Intermitente Presión Positiva Intermitente Recién nacido pretérmino
PaO2 50-60 mmHg
SatO2 88-92%
PaCO2 50-55 mmHg. Considerar hipercapnia permisiva (PaCO2 hasta 65 con pH>7,25) en la fase crónica (no evidencia)
Recién nacido a término
PaO2 50-70 mmHg
SatO2 90-95%
PaCO2 45-55 mmHg Objetivos Gasométricos Hipoxemia y/o hipercapnia que persisten tras administración de oxígeno y desobstrucción de las vías respiratorias
Trabajo respiratorio muy aumentado, con riesgo de fatiga y apnea
Falta de estímulo central o capacidad muscular disminuida Indicaciones de
Ventilación Mecánica Volumen corriente (VT): volumen de gas movilizado en cada ciclo respiratorio. Normalmente 4-7 ml/kg
Volumen del espacio muerto (VD): volumen de gas movilizado en cada ciclo, pero que no realiza intercambio gaseoso. Suele ser 1/3 del VT.
Volumen minuto (VM): (VT – VD) x FR. Normalmente 240-360 ml/kg/min
Complianza o distensibilidad (CL): elasticidad del pulmón. Cambios de volumen producidos por cambios de presión. Normalmente 3-6 ml/cmH2O. En un prematuro con síndrome de distrés respiratorio (SDR) disminuye hasta 0.5-1 ml/cmH2O Conceptos Básicos Bibliografía Aspiración endotraqueal: según necesidades. Antes de administrar surfactante, y evitarse en las 2 horas siguientes. No introducir suero salino para las aspiraciones
Humidificación
Analgesia/sedación: según necesidades
Fentanilo: bolo 1-2 g/kg. Perfusión 1-2 g/kg/h
Midazolam: bolo 0.2 mg/kg. Perfusión 0.06-0.1 mg/kg/h Cuidados de Enfermería Enclavamiento del tubo traqueal en el bronquio principal derecho
Obstrucción del TET
Escape aéreo
Bronconeumonía
Enfermedad pulmonar crónica Complicaciones de la Ventiloterapia Disminuir inicialmente los parámetros potencialmente más perjudiciales
 FiO2 (0.05) hasta valores de 0.4
Esperar a PIP inferior a 15-20 cmH2O
Pasar a SIMV + PSV
Ir disminuyendo la frecuencia hasta 15
Criterios de extubación:
FiO2 < 0.4
PIP < 15-20
FR < 15 Retirada del Respirador Tener en cuenta:
Desarrollo madurativo del pulmón
Enfermedad pulmonar de vase
Existencia de complicaciones:
Infección
Edema de la vía aérea superior
Atelectasia
Ductus arterioso persistente
Shock
Control central de la respiración
Por ello iniciaremos el destete cuando:
Clínicamente estable
Necesidades de ventilación mecánica van disminuyendo
Intercambio de gas adecuado
Esfuerzo respiratorio espontáneo eficiente Retirada del respirador Servo i: VCRP (volumen control, regulado por presión)
Frecuencia 45
Volumen tidal: 4 ml/kg
Límite de PIP: 25 (20 sobre PEEP)
PEEP 4
FiO2: necesaria Cómo vamos a ventilar en el Hospital Rey Juan Carlos Frecuencia respiratoria: 40-60
Tiempos inspiratorios y espiratorios. Mantener una relación 1:2 a 1:5 según patologías
PIP: menor PIP necesaria para obtener un volumen corriente 4-6 ml/kg
PEEP: entre 4 y 6. No mayor de 6, por disminuir el retorno venoso y aumentar la resistencia vascular pulmonar
Flujo: entre 6 y 10 litros/minuto
FiO2 Ajustes prácticos No existe consenso sobre cuál es la modalidad de ventilación sincronizada más óptima
En la fase de destete la A/C se ha mostrado más eficaz que la SIMV, acortando la duración de la ventilación mecánica
Un metanálisis reciente ha demostrado una reducción en muerte y/o displasia broncopulmonar empleando ventilación por volumen en comparación con ventilación limitada por presión (Cochrane 2010) Evidencia No existe beneficio significativo de la sincronización, comparado con la ventilación mecánica convencional en cuanto a la supervivencia o hemorragia cerebral.
Beneficios:
Menor sobredistensión pulmonar
Menor necesidad de parálisis muscular y sedación
Mejor intercambio gaseoso
Permite utilizar presiones más bajas en la vía aérea
Menor fluctuación en la presión arterial
Menor riesgo de volotrauma
Acorta la duración de la ventilación y facilita el destete Evidencia Puede emplearse con las modalidades de SIMV, A/C o PSV
Más indicado en procesos respiratorios en los que se producen cambios rápidos en la mecánica pulmonar (tras administración de surfactante, fase de recuperación de EMH) Ventilación con volumen ajustado o controlado Presión Positiva Intermitente Ventilación continua
Presión positiva continua (CPAP)
Ventilación sincronizada intermitente
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
Ventilación asistida/controlada (A/C)
Ventilación con presión de soporte (PSV) Métodos de Ventilación Características de uso
Flujo: 8 l/min.
Presión: 4-5 cmH2O (según PaO2, retracción esternal, pausas de apnea).
FiO2: según necesidades, con gas húmedo y caliente Presión Positiva Continua o CPAP Indicaciones
Test de Silverman  4
Necesidad de FiO2 > 0.3
En los primeros minutos de vida en niños <1500 g para evitar el colapso alveolar
Tras extubación en < 1500 g, y/o intubación prolongada (más de 7 días)
Apneas recurrentes que no responden al tratamiento farmacológico Presión Positiva Continua o CPAP Ventilación continua
Presión positiva continua (CPAP)
Ventilación sincronizada intermitente
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
Ventilación asistida/controlada (A/C)
Ventilación con presión de soporte (PSV) Métodos de Ventilación Apnea
Hipercapnia grave: acidosis respiratoria con pH <7,20 y pCO2>65 mmHg
Hipoxemia grave: PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0,6 (FiO2 > 0,4 en prematuros de menos de 1250 g Indicaciones de
Ventilación Mecánica Conseguir oxigenación y ventilación adecuadas
Con el míninmo daño pulmonar
Sin repercusión hemodinámica
Sin efectos adversos
Minimizando el trabajo respiratorio Objetivos Soporte respiratorio
Intubación endotraqueal
Volumen de gas mayor que el espacio muerto fisiológico
Frecuencia respiratoria menor de 150 ciclos/minuto Ventilación mecánica convencional Resistencia del sistema respiratorio (R) : dificultad que encuentra el gas al pasar por la vía respiratoria. En recién nacidos normales es de 20-40 cmH2O/l/seg. En todo niño intubado, sólo por este hecho aumenta a 50-80 cmH2O/l/seg.
Constante de tiempo (KT): tiempo necesario para que la presión alveolar alcance el 63% de la presión en las vías respiratorias. Tanto la fase inspiratoria como la espiratoria se han completado cuando ocurren 3-5 x KT.
KT = CL x R Conceptos Básicos Conceptos Básicos Bibliografía Acciones
Aumenta la capacidad residual funcional evitando el colapso alveolar
Mejora el cociente ventilación/perfusión
Mejora la oxigenación
Disminuye el trabajo respiratorio
Estimula los reflejos pulmonares que activan el centro respiratorio Presión Positiva Continua o CPAP Intentar que las medidas sean lo menos agresivas posible
Mantenerlas el mínimo tiempo necesario
Conseguir una oxigenación y ventilación adecuadas con los mínimos efectos secundarios
No se ha identificado la mejor estrategia ventilatoria para evitar el daño pulmonar en el recién nacido Reglas de Oro Objetivo: mantener el intercambio gaseoso pulmonar Introducción Gonzalo Ares Mateos
Servicio de Neonatología
Hospital Rey Juan Carlos
16 de enero de 2013 Ventilación Mecánica Neonatal Neumotórax Complicaciones de la Ventiloterapia Displasia broncopulmonar Neumonía Complicaciones de la Ventiloterapia pCO2 El parámetro gasométrico más útil para valorar la ventilación es la pCO2, que depende sobre todo del VM. FR muy elevadas (>80 rpm) resultan menos eficaces para disminuir la pCO2
Ventilación
Niño de 1.5 Kg.
VT = 6 ml. VD= 2 ml. FR 40. VM = 160 ml
 VT 8 ml. VM = 6 x 40 = 240 ml
 FR 53 rpm. VM = 4 x 53 = 213 ml Oxigenación Y Ventilación Las variaciones de la pO2 dependen de la FiO2 y de la MAP:
MAP = K (PIP – PEEP) x (Ti/Ti + Te) + PEEP
Oxigenación
 FiO2
 MAP Oxigenación Y Ventilación pCO2 Índices de oxigenación (IO)
IO = MAP x FiO2 x 100/PaO2
Índices ventilatorios
IV = MAP x FR
IO
SDR leve < 10
SDR moderado > 10 < 25
SDR grave > 25 Oxigenación Y Ventilación Ti = 0.36 Ti = 0.12 Constante de tiempo. Ejemplo
Complianza = 1,5 ml/cmH2O
Resistencia = 80 cmH2O/l/seg
KT = 120 ms = 0.12 seg Conceptos Básicos
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