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Caso Clínico: Paciente UCI

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by

Carlos Palomo Pascual

on 3 May 2015

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Transcript of Caso Clínico: Paciente UCI

Análisis e interpretación de datos
Paciente, 62 años

Motivo ingreso UCI: Parada cardiorrespiratoria

Origen paciente: Planta de salud mental

Motivo ingreso salud mental: Descompensación cuadro bipolar por abandono tto
Medicación:
Suero glucosalino 1000 cc c/24 h + 20 mEq de ClK en cada suero
Pantoprazol IV 40 mg
Midazolam IV 20 mg
Nimbex IV 1 ampolla
Dalteparina 5000 UI
Perfusión continua de Fentanest percutánea 0,05-1 mg/Kg/h

Alimentación enteral por SNG:
Jevity 1000ml+500 cc agua a pasar en 20 h, aspiración restos c/4 h
El paciente presenta una
falta de autonomía
con
dependencia total
para las ABVD


Por sus características actuales (inconsciencia, sedación, VMI...) no presentará diagnósticos de independencia, ya que
no existen conductas valorables
Caso Clínico: Paciente UCI
No RAM conocidas

Antecedentes:
Insuficiencia renal
ITU nosocomial
Cuadro de suboclusión intestinal
Flebitis
A día de valoración
Diagnóstico: Encefalopatía anóxica post RCP

Hemodinámicamente estable y parámetros estables

Pruebas complementarias: no muestran anomalías

Conectado a VMI

Portador de: SNG, sonda uretral y vía central en subclavia dcha

Exploración neurológica: Glasgow 3 (RV1RO1RM1)
Identificación de los problemas
Problemas de colaboración
CP: Aspiración 2º SNG
CP: Diarrea 2º nutrición enteral
CP: UPP 2º incontinencia, SNG, inmovilidad
CP: Infección 2º catéter venoso central, sonda uretral, traqueotomía
CP: Flebitis 2º a terapia IV
CP: Neumonía 2º VMI
CP: Atelectasia 2º VMI
CP: Barotrauma 2º VMI
CP: Formación de coágulos 2º inmovilidad

CP: Retención urinaria 2º obstrucción sonda uretral
CP: Sepsis 2º catéter venoso central
CP: Hipersensibilidad 2º tto farmacológico
CP: Hemorragia 2º tto con dalteparina
CP: Depresión respiratoria 2º tto con midazolam
CP: Arritmias, bradicardia 2º tto con ClK
CP: Bradicardia, hipotensión 2º tto con nimbex
CP: Depresión respiratoria, bradicardia, hipotensión 2º tto con fentanest
Diagnósticos de autonomía
• Comer y beber (Suplencia total)
• Eliminación fecal/urinaria (suplencia total)
• Moverse y mantener una postura adecuada (suplencia total)
• Vestido y arreglo personal (suplencia total)
• Mantenimiento de la temperatura corporal (suplencia total)
• Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia total)
• Mantenimiento de la seguridad del entorno (suplencia total)
Planificación de los cuidados
NIC y actividades
1.- NIC: Cuidados del catéter urinario (1876)

• Observar las características del líquido drenado.
• Cambiar el catéter urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
• Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario (es decir, asegurar que la bolsa de drenaje está por debajo del nivel de la vejiga).
• Irrigar el sistema del catéter urinario usando una técnica estéril adecuada.
• Limpiar la parte externa del catéter urinario a nivel del meato.
• Limpiar el equipo del drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
• Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
• Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
• Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
Bibliografía
2.- NIC: Cambio de posición (0840)

• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Colocar en posición de alineación corporal correcta.
• Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo escrotal), según corresponda.
• Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa especifico, según corresponda.
3.- NIC: Alimentación enteral por sonda (1056)

• Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.
• Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.
• Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
• Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
• Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella, según protocolo del centro.
Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
• Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45 º durante la alimentación.
• Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
• Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
• Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la alimentación continuada.
• Mantener inflado el balón del tubo endotraqueal o de traqueotomía durante la alimentación, si es el caso.
• Cambiar el lugar de introducción y el tubo de infusión según el protocolo del centro.
• Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.
4.- NIC: Administración de medicación (2300)

• Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
• Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
5.- NIC: Aspiración de las vías aéreas (3160)

• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
• Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda.
• Usar precauciones universales.
• Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.
• Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
• Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
• Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
• Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
• Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.
• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
• Enviar las secreciones para su cultivo y antibiograma, según corresponda.
• Realizar el lavado de manos.
• Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
6.- NIC: Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (3300)

• Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
• Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
• Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
• Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
• Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
• Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria, hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental).
• Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
• Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., posición, limpieza traqueobronquial, terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).
• Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas.
• Utilizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión, según correspondan.
Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sincronía paciente/ventilador y el murmullo vesicular del paciente.
• Vigilar el progreso del paciente con los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica.
• Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (p. ej., desviación traqueal, infección, barotraumatismo, volutrauma, gasto cardíaco reducido, distensión gástrica, enfisema subcutáneo).
• Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión elevada del balón o desintubaciones no programadas.
• Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave.
• Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador sobre la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio, Qsp/Qt y A-aDO2, así como la respuesta subjetiva del paciente.
• Monitorizar el grado de cortocircuito, capacidad vital, Vd/Vt, VVM, fuerza inspiratoria y VEMS para determinar si el paciente está listo para el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro.
• Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una justificación de los mismos.
• Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momento (p. ej., bolsa de reanimación manual conectada a oxígeno, mascarillas, equipo/suministros de succión) incluidos los preparativos necesarios si se producen caídas de tensión eléctrica
7.- NIC: Prevención de úlceras por presión (3540)

• Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
• Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
• Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
• Poner el programa de cambios posturales al lado de la cama, según corresponda.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
• Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
• Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
8.- NIC: Control de infecciones (6540)

• Limitar el número de las visitas, según corresponda
• Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
• Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
• Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
• Usar guantes estériles, según corresponda.
• Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
• Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y botellas de nutrición parental total.
• Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los CDC.
• Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
• Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado.
Se pasan las escalas de Norton y de Glasgow siendo la puntuación respectivamente:

Norton: 5
Glasgow: 3
McCloskey JC, Bulechek GM, Butcher HK. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Ámsterdam, Barcelona [etc.]: Elsevier; 2009
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