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Patología del sistema reproductor femenino - Alfredo Ortiz

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Transcript of Patología del sistema reproductor femenino - Alfredo Ortiz

Patología del sistema genital femenino
Hemorragia Uterina
Disfuncional
Anormal
Amenorrea
Definición:
Ausencia de menstruación
Secundaria
Primaria
Alfredo L. Ortiz Nieto
Es el termino utilizado con toda hemorragia que no esta provocada por otras lesiones orgánicas (estructurales)
Normalmente el sistema de control hormonal (endocrino) determina cíclicamente los estados del epitelio endometrial
(Proliferación, Diferenciación y Descamación)
Las anomalias de este sistema provocan la
hemorragia uterina anormal
Progesterona
Control Normal
Cambios endometriales
GnRH
LH
FSH
Estrogenos
Estas alteraciones hormonales van a provocar ciclos menstruales anormales (anovulatorios), una de las principales causas de
Hemorragia

disfuncional
Incluso sutiles cambios hormonales van a provocar este tipo de
ciclos anovulatorios
Aunque existen otras alteraciones que la pueden causar, como...
- Trastornos endocrinos
¬ Enfermedad tiroidea
¬ Enfermedad suprarrenal
¬ Tumores hipofisiarios
- Lesión primaria de ovario
¬ Tumores en las células de la teca-granulosa
¬ Quistes ovaricos
- Enfermedad sistémica crónica
¬ Obesidad mórbida
¬ Desnutrición grave
- Otras Alteraciones
¬ Psicológicas (estrés)
¬ Neurógenas
Fisiopatologia
Fracasa la liberación del ovulo
Estrogenos
Progesterona
Esto provoca en las glándulas endometriales una dilatación quística
El sangrado lo va a provocar la rotura del estroma y es a esto a lo que llamaremos Menstruación
Anovulatoria
Una consecuencia grave de este proceso patologico es la
Hiperplasia Endometrial
Pero...
En menor medida, existe una variacion de la HUD donde si hay ovulacion...
Es mas común en los extremos de la vida reproductora de la mujer
En pacientes que se encuentran ya en su climaterio o menopausia es muy importante vigilar adecuadamente esta hiperplasia
Ya que puede ser la etapa previa del
Adenocarcinoma Endometrial
Las causas mas comunes de Hiperplasia
- Estimulación estrogenica del endometrio sin oposición
¬ Anovulacion cronica
¬ Terapia con estrogenos
- Obesidad
- Nuliparidad
- Diabetes
- Sx poliquistico ovarico
- Uso de prolongado de tamoxifen
Fase Luteinica Inadecuada
Se debe a la persistencia del cuerpo amarillo que lo conlleva atener una funcion inadecuada
Hay una baja produccion de
Progesterona

Reglas precoces
Clínicamente
Lo encontramos como infertilidad, acompañada de hipermenorrea o amenorrea
Y el laboratorio...
Nos reporta un endometrio mixto (
Secretor y Proliferativo
) como resultado de la biopsia tomada en una fecha postovulatoria estimada
Diagnostico
Nos basaremos en la historia clínica tomada adecuadamente, apollandonos en los exámenes de laboratorio y gabinete para descartar cualquier problema orgánico que explique el sangrado
De no encontrar lesiones orgánicas se iniciara tratamiento médico
Hormonal o Quirúrgico
Tratamiento
Hormonal
En casos de perdida hematica poco abundante, persistente e irregular
Dirigido a la etiologia
Pacientes jóvenes o durante vida reproductora
Administración combinada
- Estrogenos (Acción estrogenica)
Mestranol
(80mcg/6h)
- Progesterona (Acción progestacional)
Clormadinona
(2mg/6h)
Quirúrgico
Legrado con biopsia
Histerectomía
Muestra las características del histológicas del endometrio, además de cohibir la hemorragia
En caso de persistir la hemorragia y además existir patología uterina y la paciente se encuentra en su climaterio o bien ya tuvo todos los hijos que desea
Pubertad
Climaterio
Es causada por cualquier alteración de los factores regulatorios del endometrio y/o alteraciones patológicas que lo afecten
- Neoplasias
- Disfunción hormonal (HUD)
- Traumatismo del aparato reproductor
- Infección
- Coagulopatia
- Compliciones del embarazo
Estados patológicos como estos producen o se acompañan de patrones hemorragicos
Menorragia
Metrorragia
Es una menstruación cíclica prolongada (>7días) y abundante (80ml)
Sangrado intermenstrual
Primaria
Secundaria
Causada por una alteración clínicamente identificable
Perturbación en la producción de prostaglandinas
(prostaglandina E2, I2 y tromboxano A2)
HUD
Sobreproducción de estrógenos
X Progesterona
Desequilibrio
estrógeno-progesterona
Cambios anoramles del endometrio
Edades avanzadas
Hipolasia del endometrio
que tiende a romperse
Trauma
Infección
Afección Endometrial
Afección Uterina
Neoplasias malignas de cérvix o cuerpo uterino
Fibroadenomas benignos
Polipos
Adenomiosis
Infecciones
- Endometritis
- Tuberculosis
Afección Ovárica
Neoplasias malignas primarias
- Tumoraciones ováricas
funcionales
¬ Solidas
¬ Quísticas
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Endometriosis
Complicaciones del embarazo
Dislocaciones placentarias
Aborto involuntario
Embarazo ectopico
Condiciones degenerativas
- Mola hiatidiforme
- Corioepitlioma
Placenta previa
Afecciones Sistemicas
Discrasias sanguíneas
Leucemia
Purpura trombocitopenica
Anemia ferropenica
(Hipo) Hipertiroidismo
Defectos en la excreción de esteroides
Afecciones Vulvo-vaginales
Lesiones
- Ulcerativas
- Inflamatorias
Traumatismos
Laceracion del himen
Vaginitis
Roturas de tabiques vaginales
Cuerpos extraños
Afección del Cuello Uterino
Carcinoma cervicouterino
Cervicitis
Lesiones
- Ulcerativas
- Ectropión
- Eversión
Pólipos endocervicales
Neoplasias cervicales
- Aguda
- Crónica
Afección de trompas uterinas
Neoplasias tubarias
Salpingitis
Ulcera
Es la ausencia de sangrado menstrual
15 años
13 años, acompañada de ausencia de desarrollo de caracteres sexuales secundarios
Cese de menstruación por 6 meses
En pacientes pospuberales
Fisiopatología

Disgenecia gonadal
Agenesia mulleriana congénita
Feminización testicular
Alteración del eje
Hipotalamo-Hipofisis-Ovario

Embarazo
Disfunción
- Ovárica
- Pituitaria
- Hipotalamica
Adhesiones intrauterinas
Infecciones
- Tuberculosis
- Sifilis
Tumores pituitarios
Anorexia nervosa
Ejercicio físico agotador
Diagnostico y Tratamiento
Diferencial
- Hemorragia Uterina Disfuncional
- Tumoracion pituitaria
Tx
Nos basaremos en la patología subyacente y fijaremos como objetivo el inducir la menstruación
- Progesterona ciclica
- Regimenes estrogeno-progestagenos
La padecen...
10 - 30% edad fertil
50% perimenopausicas
Por edades la frecunecia de las etiologias de las herragias uterinas
Cervicovaginitis
Etiología
Candida Albicans
A 37°C forman verdaderas hifas (tubos germinales)
Hongo dimorfico
En un medio nutrimentalmente insuficiente produce clamidosporas grandes y esféricas.
Patogenicidad
La infección se establece a consecuencia del incremento de la poblacio bacteriana
Si evoluciona la enfermedad se vuelve sistemica
Torrente sanguíneo
(Defensas inadecuadas)
- Riñones
- Corazón
Sepsis
Cuadro Clínico
Irritación
Prurito
Secrecion vaginal abundante
Disuria
Vulvitis
Caracteristicas del flujo
- Blanco
- Grumoso
- Fétido
- Abundante
Laboratorio
Frotis
Examen microscopico
Pseudohifas
Células de gemación
Tiñe gram-
Cultivo
- Nistanina
- Violeta de genciana
- Ketoconasol
- Floconazol
- Fenticonazol
- Clotrimazol
- Itraconazol
Medio para hongos (22h)
37C
En busca de pseudohifas
Tratamiento
Candidiasis Vaginal
Vaginosis Bacteriana
Etiología
Gardnerella Vaginallis
Bacilo gram-
Polimorfo
Patogenicidad
Infeccta uniendose a proteinas de la membrana externa de las celulas epiteliales
Eleva el pH vaginal
Puede causar esterilidad
Cuadro Clínico
Puede cursar asintomatica
Aunque puede llegar a presentar escaso prurito
Flujo
Grisaseo
Maloliente
Olor a pescado
Laboratorio
Lo característico es la presencia de células guía
También encontraremos
- pH >4.7
- El flujo toma un olor a animas al agregarsele KOH
Tratamiento
- Metronidazol
- Clindamicina
No recibiran tratamiento los pacientes asintomaticos
Trichomoniasis
Etiología
Trichomonas Vaginallis
Protozoario
Piriforme, con 4 flagelos y un axostilo
Existe en forma de trofozoito (triangular)
Patogenicidad
Tiene moleculas de adhesion al citoesqueleto
Unión y Citotoxicidad
El protozoario responde a cambios de la microbiota vaginal
Proliferan en medios ricos en Fe
Degradación de moco y proteínas
Proteinasas
- Cototoxicidad
- Hemolisis
- Evasion de la inmunidad
Cuadro Clínico
- Ardor
- Dispareunia
- Disuria
- Cérvix en fresa (eritema)
- Edema en pared vaginal
- Dolor abdominal inferior
10 - 50% Asintomaticos
Flujo
Amarillo-verdoso
Maloliente
Abundante
Tratamiento
Metronodazol
Dosis única 2g
7d
90%
resorción
Tinidazol (Casos de resistencia)
Nitroimidazol de 2° generación
Es necesario y recomendable tratar también a la pareja sexual
Vulvocervicovaginitis
Etiología
- Virus pequeño
- No encapsulado
- c/ capside icosaedrica
- Genoma de ADN bicatenario
- Pertenece a la familia de
Papillomamaviridae
- Hay mas de 100 tipos
- Codifica proteínas que estimulan la proliferación celular
Proteínas oncogenas (E6 y E7)
Patogenicidad
- Transmición por contacto directo
Células Basales (Replicaión)
Expresan proteínas tempranas
- E6

- E7
Gen supresor de tumoraciones (p53)
Proteína supresora del crecimiento celular (Rb)
Inhibe
Apoptosis
Inmortalizan
queratinocitos
Hiperqueratinización
(Verrugas)
La lesión progresa de acuerdo al estad diferenciación del epitelio
Algunas células se vuelven vacuoladas (Coilocitos)
Tambien se observan cuerpos de inclusión
(Granulos de queratohialina)
Finalmente el queratinocito infectado se descama liberando consigo virones de VPH
Cuadro Clínico
La paciente puede cursar asintomatica
O Presenta verrugas
Esta infección se ha asociado a cáncer
tipos 16, 18, 33, 35
Flujo
Mixto
Ausente
O
Diagnostico
- Citologia cervical (Papanicolau)
- Prueba de Schiller
Papanicoloau
Cáncer Cervicouterino
Es mas frecuente en mujeres
- Inicio de vida sexual <16años
- Inmunocomprometidas
- 45 - 65 años
- Multiparas
- Con pareja sexual circundcidada
- Tabaquismo / Alcoholismo
- Uso prolongado de anticonceptivos orales
Etiologia
Se atribuye a infecciones carvicovaginales
VPH
Aunque son necesarias la presencia de mas infecciones cervicouterinas o de enfermedades sistemicas o de mas factores predisponentes
Actualmente existe una vacuna para VPH
Fisiopatología
Precedida por lesiones precancerosas que desarrollaran cancer
- Celulas cervicales atipicas (crecimientos no invasivos)
La neoplasia va penetrando en el epitelio
CIN II
CIN III
HSIL
Displasia moderada 2/3 sup
3/3 epitelio, total del espesor sin áreas de invasión al estroma o metastasis
ASC-US
CIN I / LSIL
Displasia leve 1/3 sup epitelial
Diagnostico
- Citologia cervical (Papanicolaou)
- Colposcopia
- Biopsia
(CIN) SIL
(Zona de transición)
Escicion en cono
Manifestaciones
- Sangrado vaginal anormal
- Flujo vaginal
- Dolor pelvico o dorsal (irradiados a pierna)
- Hematuria
- Fistulas retro- vesicoginales
- Inflamación ganglionar supraclaviculares o inguinales (metastasis)
Tratamiento
Temprana
Remoción de la lesión
- Biopsia en cono
- Cauterización local
Moderada-Severa
(Solo involucrando al cervix)
- Electrocauterización
- Terapia con láser de CO2
Invasivo
-Radioterapia
-Cirugia
Radiacion intracavitaria (CCu)
Radiación externa (elimina metastasis)
Traquelectomia (cervix)
Histerectomia radical
Exanteración pelvica
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Es una enfermedad causada por colonias de microorganismos (sepsis)
Cervix
Útero
Tubas uterinas
Implica infección e inflamación vias urinarias superiores
Endometritis
Salpingitis
Peritonitis
Etiologia
ITS
Neisseria Gonorrhoeae
Chlamydia Tracomatis
Vaginosis Bacteriana
Bacterias anaerobeas
- Prevotella
- Peptostreptococco
- Gardnerrella Vaginallis
Las pacientes con EIP pueden cursar con VB
Vaginosis Bacteriana
- Altera la flora vaginal
- Altera el moco cervical
Facilita el ascenso de microorganismos
Los organismos infecciosos menos comunmente son ...
Haemophilius Influenzae
Pneumococco
Diagnostico
- Triada
¬ Dolor pelvico
¬ Sensibilidad de anexos y dolor cervical al movimiento
¬ Fiebre
Inflamación
peritoneal
Dolor
Tracción peritoneal
En realidad existen una variedad en los Sg y Sn
Diagnostico dificil
Esto contribuye a la generacion de secuelas en el tracto reproductor superior
Muchas pacientes solo presentan sg y sn intermedios
El objetivo primordial para el dx
- Identificar a las pacientes con sg y sn intermedios
- Evitar medicar a pacientes no infectadas
La EPI se debe sospechar en pacientes con ...
- Dolor en abdomen bajo
- Flujo vaginal excesivo (polimorfonucleares)
- Menorragia
- Metrorragia
- Fiebre
- Sintomas urinarios
*SIN LIMITARNOS A ELLOS
Algunas pacientes pueden presentar la patologia de manera asintomatica
Laboratorio
- Biopsia endometrial
- USG/Rx
- Laparoscopia
Confirma endometritis
Abcesos tubo-ovaricos
Confirmacion visual de salpingitis
Tratamiento
Regimenes terapeuticos
Empiricos
Amplio espectro
(N. Gonorreae / C. Trachomatis)
Bacterias gram - anaerobeas
Estreptococcos
Extrahospitalario
Intrahospitalario
Mismo efecto
Solo se debe hospitalizar en casos de
- Diagnostico incorrecto
- Sospecha de abcesos pelvico
- Severidad de la enfermedad
- Compicaciones con los regimenes extrahospitalarios
El tratamiento se retira cuando
¬ Baja la fiebre
¬ La cuneta leucocitaria es normal
¬ Desaparece el dolor de rebote
¬ A la examinacion muestra mejora de la sesibilidad de organos pelvicos
Es importante tambien tratar al compañero sexual
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