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Examen Físico del Tórax

Aparato Respiratorio
by

Bryan Hernández

on 22 March 2013

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Transcript of Examen Físico del Tórax

Background photo by t.shigesa Inspección y Palpación Percusión y Auscultación Generalidades Semiología Inspección

PERCUSIÓN
Al percutir se hacen vibrar cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras. Éstas se propagan a través del aire, llegan al oído y producen en él la sensación de sonido. Por lo tanto, la percusión permite la audición de las características de los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal.
Existen dos teorías que explican la génesis de los distintos sonidos perentorios sobre el tórax. Examen Físico del Tórax Para un buen examen físico debemos seguir los cuatro procedimientos semiológicos:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación Para el Examen Físico del Tórax, es necesario conocer:

La topografía torácica: que se constituye sobre la base de líneas convencionales que delimitan regiones también convencionales.

la proyección de los pulmones sobre la superficie del tórax. Se deberá reconocer por inspección y palpación, los reparos anatómicos:

Clavículas
Esternón :
- Horquilla
- Ángulo esternal de Louis
- Apófisis xifoides
- Ángulo epigástrico
Mamilas: corresponden en el hombre al 4to. espacio intercostal.
Escápulas: espina: su extremos interno corresponde a la 3ra. vértebra dorsal. ángulo inferior: corresponde a la 7ma. vértera cervical.
Apófisis espinosa prominente de la 7ma. vértebra cervical. El conocimiento de la topografía torácica y de los reparos anatómicos, junto con la maniobra para contar las costillas, nos permitirá una descripción precisa de los hallazgos semiológicos en el tórax. Entre los pulpejos de los dedos índice y medio se reconoce el ángulo de Louis que corresponde a la a la inserción del 2do. cartílago costal en el esternón. Por debajo de este y sin perder contacto con la pared torácica, se deslizan los dedos progresivamente hacia fuera, presionando y contando sobre los espacios intercostales. Si el ángulo de Louis no es apreciable, se palpará la primera costilla inmediatamente por debajo de la extremidad interna de la clavícula, y por debajo de ella se encuentra el primer espacio intercostal. En la primera aproximación del paciente es posible evaluar alteraciones generales:
Estado de nutrición
Cianosis por insuficiencia respiratoria
Aleteo nasal y uso de mm. esternocleidomastoideos en crisis asmática
Facies
Decúbito lateral para aliviar disnea o facilitar la expansión La inspección debe comenzar con la observación de la piel, tejido celular subcutáneo y los músculos, que orientará hacia determinadas posibilidades diagnósticas:

Cicatrices por cirugías o traumatismos.
Atrofias musculares debidas a procesos pulmonares crónicos (tuberculosis)
Edema en esclavina en el síndrome mediastínico.
Ginecomastia unilateral en cancer de pulmón y bilateral por hiperestrogenismo o hiperprolactinemia.
Tórax Estático

la evaluación es importante para detectar la presencia de deformaciones de origen congénito o adquirido, que pueden ser:

Bilaterales: afecta a todo el tórax:
T. Enfisematoso
T. paralítico
T. cifoescoliótico
Pectus carinatum

Unilaterales: se expresan por abovedamientos y retracciones, fundamentalmente en niñosque mantienen una amplia elasticidad torácica. Tórax Dinámico

El análisis del tórax dinámico o de los movimientos del tórax con la respiración permite evaluar:

A.- Tipo respiratorio que en condiciones normales es:
Costal superior en la mujer
Costoabdominal en el hombre
Abdominal en el niño

B.- Frecuencia respiratoria: En condiciones normales es de 15 a 25 ciclos por minuto en el adulto (promedio 20)


C.- La amplitud respiratoria.

D.- Ritmo respiratorio: que es la regularidad de los ciclos en cuanto a la relación cronológica entre inspiración, espiración y apnea.

E.- Signos de dificultad respiratoria:
Aleteo de la nasal inspiratorio
Tiraje: es el hundimiento o retracción de los espacios intercostales
.Utilización de la musculatura accesoria de la respiración.
Respiración en balancín: durante la inspiración, el abdomen se deprime.
Conceptos

Taquipnea: aumento de la Frecuencia respiratoria.

Hiperpnea: aumento de la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo.

Polipnea: combinación de taquipnea y batipnea.

Batipnea: respiración profunda.

Bradipnea: disminuciñon de la frecuencia respiratoria.

Hipopnea: respiración superficial.
Respiración de Biot: es otro tipo de respiración periódica en la que alternan apneas de duración variable con ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad. Es característica de la meningitis. El compromiso de la parte baja de la protuberancia (tumores, hemorragias) produce un patrón respiratorio similar denominado respiración en salvas.

■Respiración acidótica de Kussmaul: consiste en una inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida por una breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa, para dar paso a una nueva pausa más prolongada. Se observa en cuadros de acidosis metabolica, como la acidosis diabética o la urémicaa.
■ Respiración periódica de Cheyne Stokes (ciclopnea): se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un período variable de 10 a 30 segundos. La mayor sensibilidad al dióxido de carbono hace que el paciente hiperventile en exceso llevando sus niveles tan bajos que se produce una apnea central. Con la suspensión de la respiración los niveles de dióxido de carbono comienzan a aumentar nuevamente y desencadenan otra respuesta hipervencilatoria con lo que el ciclo se perpetúa. La respiración de Cheyne-Stokes afecta al 30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca estable y se observa también en muchos trastornos neurológicos como aterosclerosis, meningitis, encefalitis, hemorragias, infartos, traumatismos y tumores del SNC. Principales Patrones de Respiratorios PALPACIÓN

La palpación del tórax permite verificar y completar los hallazgos de la inspección y, al igual que esta última, tiene varios constituyentes que se describen a continuación.

a. Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica

La mano plana se pasa por todas las regiones del tórax y luego, con una palpación más profunda y metódica, se estudian los detalles que hayan llamado la atención. Esta maniobra podrá poner de manifiesto:

■ Alteraciones de la sensibilidad
Frémito o roce pleural, es una vibración especial, percibida por la palpación, de carácter patológico y originada por el roce de ambas hojas pleurales.

■ Frémito brónquico o roncas palpables: se producen cuando existen secreciones espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial. Se modifican con la tos.

■ Las adenopatías, en especial de las regiones supraclaviculares, el cuello, la axila y las partes laterales del tórax,

■ Por último, otros hallazgos que surgen de la palpación del tórax son el edema en esclavina del síndrome mediastínico y la tumefacción mamaria, en la que permite el diagnóstico diferencial entre ginecomastia y lipomastia. Como ya se mencionó, la frecuencia respiratoria puede registrarse colocando una mano sobre el tórax y contando las respiraciones por minuto. c. Expansión torácica

La expansión respiratoria con la inspiración se evalúa colocando simétricamente ambas manos en los vértices, en las bases (por delante y por detrás) y en las regiones infra- claviculares del tórax

Normalmente, la expansión torácica ofrece variantes individuales, pero comienza al mismo tiempo y tiene la misma amplitud en regiones simétricas del tórax. La alteración de la expansión torácica puede ser:

Bilateral
Unilateral
Localizada
■ b. Elasticidad torácica Es una maniobra de escaso valor semiológico y los hallazgos dependen en gran medida de la edad y el sexo del paciente (es mayor en los niños v en las mujeres). Se explora colocando una palma de la mano por delante y la otra diametral mente opuesta por detrás, comprimiendo al final de la espiración tratando de acercarlas. Se deben explorar comparativamente ambos hemitórax. d. Vibraciones vocales (VV)Se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna aérea traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra y transmite estas vibraciones a través de la pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax. Así. pues, todo cuanto facilite o impida la propagación influirá en la mayor o menor propagación de estas vibraciones.

Puede haber un:
Aumento
Disminución
Abolición
El patrón ventilatorio restrictivo se caracteriza por taquipnea con hipopnea.

El parrón obstructivo intratorácico se manifiesta por tiraje, bradipnea y prolongación del tiempo espiratorio.

La obstrucción extratorácica de la vía aérea alta aparece acompañada por dificultad inspiratoria, por lo general con tiraje y cornaje o estridor laríngeo. Las VV se exploran con las palmas de las manos, recorriendo comparativamente ambos hemitórax de arriba abajo, mientras el enfermo pronuncia las palabras "treinta y tres". Se comienza por detrás. luego por delante y finalmente, en las regiones laterales del tórax). Es una exploración de indudable valor semiológico. Teoría de la percusión topográfica, estos sonidos son el resultado de la vibración de los órganos ubicados en una zona limitada, con forma de semiesfera La segunda teoría, menos difundida pero que goza de mayor sustento científico, se denomina de la caja de resonancia y establece que el tono percutorio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar. En consecuencia, las vibraciones son influidas por los órganos que tocan la pared, así como por los músculos, los huesos subyacentes y otras presiones externas. Se utiliza la técnica dígito-digital de Gerhardt, en la cual un dedo percutor (el índice o medio de la mano dere¬cha) golpea sobre un dedo pleximetro (el dedo medio o el índice de la mano izquierda) apoyado horizontalmente en un espacio intercostal.

Para una buena técnica deben seguirse las siguientes recomendaciones:

El dedo pleximetro debe adaptarse a la superficie del tórax sin ejercer demasiada presión, y los otros dedos deben mantenerse levantados;
■ El golpe debe darse con el extremo o punta del dedo percutor, moviendo la mano sólo por la articulación de la muñeca. El antebrazo no debe moverse y en general estará orientado en sentido perpendicular a la mano del dedo percutido;
■ El dedo percutor debe caer perpendicular al dedo pleximetro e inmediatamente por detrás de su uña
■ Los golpes deben ser suaves y breves,
■ en cada sitio deben darse dos o tres golpes espaciados.
■ Además de la sensación auditiva, se prestará atención también a las vibraciones que percibe el dedo pleximetro Sonidos obtenidos por la percusión del tórax

La percusión del tórax produce sonidos cuya cualidad dependerá, como se mencionó antes, de la constitución, el contenido aéreo y la tensión de los tejidos puestos en vibra¬ción. Se reconocen tres sonidos* fundamentales:

1. Sonoridad: se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado. Es un sonido de intensidad tuerte, tono bajo y duración prolongada. Se lo encuentra con toda su pureza en la zona infraclavicular.


2. Matidez: aparece cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente de aire (neumonía, atelectasia), y por lo tanto, incapacitado para vibrar, o cuando entre éste y la superficie del tórax se interpone líquido (derrame pleural) que impide la propagación de las vibraciones. Es un sonido de escasa intensidad, roño alto y duración breve. Es idéntico al que se obtiene al percutir sobre órganos macizos como el hígado o el bazo, o sobre las masas musculares.

3. Timpeinismo: normalmente se percibe percutiendo sobre órganos de contenido sólo aéreo (estómago e intestinos). Es un sonido musical con intensidad supe¬rior a los otros dos sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro.
Sumados a estos tres sonidos tundamenrales pueden
describirse otros dos que son:
4. Submatidez: es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave. Se encuentra en zonas del pulmón con menor aireación que la necesaria para producir sonoridad o cuando disminuye la lámina de pulmón por encima de un órgano sólido. El ejemplo característico es la submatidez hepática, a nivel de la 5a costilla derecha.
5. Hipersonoridad. constituye una variedad de la sonoridad caracterizada por ser más fuerte, más grave (de tono más bajo) y de mayor duración pero sin el carácter musical del timpanismo. Se encuentra en pulmones hiperaireados (enfisema y crisis de asma) y en el neumotorax.
AUSCULTACIÓN
Aporta importantes datos sobre el estado del parén- quima pulmonar y de las pleuras. Se realiza con el estetoscopio biauricular mientras el paciente respira en forma lenta y profunda con la boca abierta. Se utiliza la membrana delo estetoscopio que se apoya firmemente sobre el tórax desnudo. Murmullo vesicular (MV): se lo percibe en todas las partes en que el pulmón normal está en contacto con la pared torácica. Es el resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por millones de alvéolos que se distienden bruscamen¬te en la inspiración. Es suave, de tonalidad baja y pre¬domina en la inspiración Respiración broncovesicular: representa la superposición, en determinadas regiones del pulmón (zona de bifurcación de la tráquea y sobre los grandes bronquios cercanos a la pared), del soplo laringotraqueal y el murmullo vesicular. Su intensidad es intermedia y su fase espiratoria, más larga y más intensa que la de este último. 1. Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular
Aumento
Disminución

2.Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios
Soplo o respiración laringotraqueal: como se explicó antes, este sonido se ausculta normalmente sobre la laringe o la tráquea. Sin embargo, en determinadas circunstancias puede percibirse sobre el parénquima pulmonar un sonido casi idéntico aunque de tonalidad algo más alta (también se lo denomina soplo tubario).

soplo plural: originado por el pulmñon colapsado debido a derrame pleural. 3. Ruidos agregados
Los ruidos agregados o adventicios no se auscultan en condiciones fisiológicas y son expresión de patología de las diferentes estructuras del pulmón o de las pleuras.
Se describirán según su clasificación moderna
Pueden dividirse en tres grandes grupos:
a. Sibilancias y roncus
b. Estertores
c. Frote pleural a. Sibilancias y roncus
Son los wheezes de la literatura en inglés y también se los denomina estertores secos o continuos. Son sonidos musicales continuos, asociados con obstrucción bronquial en diferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la musculatura bronquial o edema de la mucosa.. Se deben a la vibración de las paredes contrapuestas de las vías aéreas estrechadas y no a la resonancia del aire dentro de ellas como en un tubo de órgano. Se auscultan pre-dominantemente en la espiración b. Estertores

Son los crack/es de la literatura en inglés y también se los denomina rales o estertores húmedos. Son sobre todo inspiratorios y se deben a la presencia de secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar. De origen bronquial y alveolar. c. Frote pleural

Lo ocasiona el roce, durante la respiración, de las superficies pleurales inflamadas. Es característico de las pleuritis agudas (en las que suele estar acompañado por dolor) y puede encontrarse también en la infiltración pleural neoplásica. Se ausculta en ambas tases respiratorias, aunque predomina en la inspiración, no se modifica con la tos y su intensidad se exagera si se aumenta la presión del estetoscopio. Auscultación de la voz

Se explora con el estetoscopio, comparando zonas simétricas del pulmón mientras el paciente repite las palabras "treinta y tres". Los sonidos producidos por las vibraciones de las cuerdas vocales son modificados en su intensi¬dad, tono y timbre por los espacios aéreos, el parénquima pulmonar y el tórax. Broncofonía: aunmento de reonancia de la voz pero sin mayor nitidez

Pectoriloquia: voz se oye clara y fuerte, se escucha como si se auscultara en la laringe.

egofonia: caracter tembloroso
Hallazgos normales de la auscultación pulmonar


Si se ausculta en diferentes regiones del tórax, es posible distinguir

■ Soplo o respiración laringotraqueal: también llamado respiración brónquica o soplo glótico, es producido por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta. Es soplante v de tonalidad elevada, y audible en la inspiración y en la espiración. Feliz Vacaciones!!!
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