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Errores de medicación en pediatría

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Esther Morugan Castellanos

on 31 March 2014

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Transcript of Errores de medicación en pediatría

ERRORES DE MEDICACIÓN EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Esther Morugán Castellanos
Gema María Nieva Feito
Laura Fernández Sobrino
Irene Martín Romero
EIR R1 Enfermería Pediátrica
III Jornadas de Residentes de Enfermería Pediátrica
ERRORES DE MEDICACIÓN
Error de medicación + Daño = Reacción adversa
3 VECES
MÁS
FRECUENTE EN
NIÑOS
QUE EN ADULTOS

2-7%

Reacción adversa durante hospitalización
50%
Errores
Evitables
FACTORES DE RIESGO
Peso corporal
Farmacocinética y maduración orgánica
Medicaciones dirigidas al paciente adulto
Comunicación
ERROR = Acumulación de deficiencias
Falta escucha cuidadores
Clima de
desconfianza
Menor
experiencia profesional
Cansancio,
depresión,
Sd. Burn-Out
Enfermeras
consideran
factores de riesgo
 Distracciones e interrupciones (50%)
 Relación número pacientes por enfermera (37%)
 Volúmenes de medicación administrados (35%)
 No doble comprobación de las dosis (28%)
ESTADÍSTICAS
- Turno
Mañana 40'3%
- Turno Tarde 31'1%
- Turno Noche 28'6%

-
Guardias hospitalización pediátrica 59%
- Guardias quirófano 13%

- Vía intravenosa
(IV)
- Vía oral
(VO)
-
Ausencia registro
de
vía
30'8%
20% neonatos
5% lactantes
8% preescolares
12% escolares
11% adolescentes
14% en adultos
UCIN
UCIP
Urgencias

Enfermería 60'3%
Farmacia 29'6%
Médicos 2'9%
Desconocidos 9’2%

1º Antibióticos
2º Sedantes
3º Opioides

En Urgencias:
1º Broncodilatadores (35'3%)
2º Corticoides (23'5%)
3º Antiinflamatorios (9'4%)
NOTIFICACIÓN
Y ¿qué notifico?
TRADICIONAL
PREVENCIÓN
Error
= fallo del
individuo
CASTIGO
Temor
Ocultación
Error
= fallo del
sistema
CAMBIO
Evaluación
Mejora
PREVENCIÓN
RECOMENDACIONES
• Capacitación y entrenamiento profesionales de la salud.
• Medicamentos con formulación pediátrica.
• Envases seguros.
• Estandarizar protocolos
duración de tratamientos.
• Sistema de códigos de colores.
• Limitar concentración y dosis de fármacos.
• Herramientas consulta
posología, administración
y diluciones.
• Uso de jeringas orales, aerosoles
e intravenosas diferentes.
• Cálculo dosis comprobada
por dos personas distintas.
Estandarización e identificación de las medicaciones y del proceso de administración
Uso sensato de la tecnología
Supervisión de la farmacia
Implicación farmacéuticos activamente proceso
de verificación, dispensación y administración de fármacos.
• Programas alerta dosis incorrectas.
• Sistemas de comprobación de medicación.
• Incorporar nuevas tecnologías administración de fármacos.
• Uso de bombas NO garantiza que no se produzcan errores.
• Cabinas automáticas dispensación de medicamentos.
• Prescripción informatizada.
PACIENTE
FÁRMACO
VÍA
HORA
FORMA
ACCIÓN
DOCUMENTACIÓN
DOSIS
RESPUESTA
BIBLIOGRAFÍA
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