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ANESTESIA REGIONAL EN PEDIATRIA

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blanca escontrela

on 22 October 2013

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Transcript of ANESTESIA REGIONAL EN PEDIATRIA

Blanca Escontrela Rodriguez

ANESTESIA REGIONAL
EN PEDIATRIA

Sociedad Europea de Anestesia Pediátrica (ESPA)
Sociedad Americana de Anestesia Pediátrica
Sociedad Europea de Anestesia Regional (ESRA)

Pediatric Anesthesia Journal
Anesthesiology

En Los Ultimos Años
¿Es Beneficiosa La Anestesia Regional En Pediatría?
Segura
Analgesia
Requerimientos de anestésicos
Neurotoxicidad de anestésicos

¿Es Beneficiosa La Anestesia Regional En Pediatría?
Beneficios fisiológicos
Estabilidad hemodinámica
Requerimientos de soporte ventilatorio
Pérdida hemática
Efectos en la función gastrointestinal
Efectos en la respuesta inflamatoria
Respuesta de estrés
Beneficios en niños
Combinada
Cirugía Y Anestesia Regional
Respuesta de estrés
Neuroendocrino
Hiperglucemia
Inmunomodulación

Beneficios de la anestesia regional en niños
Consideraciones Especiales
En El Paciente Pediátrico

DIFERENCIAS ENTRE EL NIÑO Y ADULTO
"los niños se comportan diferente a los adultos"

Anatomía

Nervios
Médula espinal L3/L1
Cono medular S4.
Espacio epidural
Grasa periférica

Fisiología
Estabilidad hemodinámica
Farmacología
Dosis
Volumen del LCR
Mielinización neuronal

Psicología
Anestesia general o sedación
profunda

Lesión neurológica
Inyección intravascular

Principios Generales
Analgesia
Dosis total de anestésicos locales/ duración del bloqueo
Anestesia general o sedación profunda
Dosis test
Bloqueos periféricos en extremidades
Bloqueos con técnicas continuas con catéter
¿Qué Anestésico Local?
Farmacocinética
Volumen de distribución
Unión a proteínas plasmáticas
Aclaramiento hepático:
CYP3A4/7-CYP1A2

Farmacodinamia
Mecanismo de acción
Dosis. Duración.
Efectos en el SNC.
Cardiotoxicidad.
¿Qué Anestésico Local?
Anestésicos Locales Mas Utilizados En Pediatría
Anestésicos Locales Mas Utilizados En Pediatría
Bupivacaina
Ventajas
Bloqueo diferencial
Duración
Analgesia

Desventajas
Inicio de acción
Cardiotoxicidad
Efecto SNC
Bloqueo motor

Anestésicos Locales Mas Utilizados En Pediatría
Lidocaina
Ventaja
Inicio de acción
Desventajas
Duración
Síntomas radiculares

Nuevos Anestésicos Locales
Ropivacaina
Concentraciones
Duración
Bloqueo sensitivo
Umbral tóxico
L-bupivacaina

Anestesia caudal
Anestesia epidural continua
Combinada con Ketamina y Clonidina
Efectos adversos
Pico plasmático inicial
Menor cardiotoxicidad
Bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico
Analgesia postoperatoria
¿Qué Anestésico Local?
Principios para seleccionar el anestésico local
¿Qué Anestésico Local?
Toxicidad de los anestésicos locales
Gasto cardiaco
Concentración de proteinas plasmáticas
Sistemas de aclaramiento
Diagnóstico

¿Qué Anestésico Local?
Adyuvantes
Adrenalina (5ug/ml 1:200000)
Clonidina (1 ug/kg)
Ketamina (0,5 a 1 mg/kg)
Fentanilo (0,2 ug/kg)
Concentración: 0,25-0,5%
Concentración 0,5-2%
Dosis bloqueos periféricos: 2,5-3 mg/kg
Propiedades y dosis
Duración
Concentración
Concentración: 0,2-0,25%
Concentración: 0,25%
Dexmedetomidina (1 ug/kg)

¿Neuroestimulación y/o Ultrasonido?
Específica
Inyección intraneural: 0,2 mA
Técnica
Neuroestimulación
Agujas En Anestesia Regional en Pediatría
Bloqueos centrales
Espinal: Quincke. Atraucan. 24-25 g
Epidural: Tuohy. 18,19,20,22 g
Caudal: 25-30 g


Bloqueos periféricos


21-23/25-50
Ultrasonido
Anatomía. Reducir complicaciones.
Inyección intraneural: expansión nerviosa
Técnica: Transductores especiales. Frecuencias.
Bloqueos centrales
Bloqueo subaracnoideo
Bloqueo epidural
Bloqueo caudal
Bloqueos periféricos
Miembro superior
Miembro inferior
Abdominales
Otros
Bloqueos En Anestesia Regional Pediátrica
Bloqueo Subaracnoideo
Interés en los ultimos años
Indicaciones
Hernia inguinal en neonatos
Cirugía abdominal, inguinal, urológica y de extremidades inferiores
Evitar abordaje de la vía aérea
Riesgo de hipertermia maligna
Situaciones de urgencia: cirugía de extremidades inferiores, torsión testicular, entre otras.
Contraindicaciones
Infección
Enfermedades axonales
Aumento de la Presión Intracraneal
Coagulopatia
Hipovolemia
Bloqueo Subaracnoideo
Procedimiento
Sedación: midazolam, propofol, dexmedetomidina
Lugar de punción: L4/L5-L5/S1
Posición: columna flexionada cuello hiperextendido
< 2 Kg: Quincke 22-25 g
>2 Kg: Quincke 25 g
Resto punta de lápiz 25-27 g
Adyuvantes
Adrenalina: 2-5 ug/kg
Fentanilo: 0,2 ug/kg
Clonidina: 1 ug/kg
Bloqueo Subaracnoideo
Ventajas
Estabilidad hemodinámica
Eficacia
Seguridad
Desventajas
Duración
Dificultad técnica
Analgesia postoperatoria
Complicaciones
Cefalea postpunción dural
Síntomas neurológicos transitorios
Bloqueo Epidural Lumbar
Anestesia combinada
Analgesia postoperatoria
Menor uso en últimos tiempos
Cirugía torácica abierta
Cirugía abdominal mayor
Cirugía espinal
Dolor crónico
Indicaciones
Riesgo/Beneficio
Bloqueo Epidural Lumbar
Procedimiento
Anestesia general

Lugar de punción
<10 años: L4-L5/L5-S1
>10 años: L2-L3/L3-L4
Posición: decúbito lateral o sedestación
< 15 kg: Tuohy 20 g
>15 kg: Tuohy 18-19 g Catéter 20-21
Técnica de perdida de resistencia con suero salino
Adyuvantes

Fentanilo
Bloqueo Epidural
Lumbar

Ultrasonido
Bloqueo Epidural Caudal
Analgesia postoperatoria
Indicaciones
Cirugía abdominal baja y alta
Circuncisión.
Hernia inguinal y umbilical gigante

Contraindicaciones
Coagulopatia
Hipovolemia
Hidrocefalia
Meninigitis
Mielomeningocele
Infección
Malformaciones sacras

Segura
Bloqueo Epidural Caudal
Procedimiento
Anestesia general
Posición: decúbito lateral izquierdo
Referencias anatómicas
Agujas caudales 18,19,20,22 g

Bloqueo Epidural Caudal
Catéter caudal
Bupivacaina 0,06-0.125%: 0,08 ml/kg/h
Bupivacaina 0.125-025%: 0,04 ml/kg/h
Adyuvantes
Adrenalina 5ug/ml
Complicaciones
Inyección subcutánea
Infección
Inyección intratecal
Inyección intravascular
Retención urinaria
Dolor lumbar
Osteomielitis sacra
Bloqueo Epidural Caudal
Avances recientes
Neuroestimulación
Ultrasonido
Caudo-lumbar (continuo)
Bloqueos Periféricos
Miembro Superior
Interescalénico
Supraclavicular
Infraclavicular
Axilar
Miembro Inferior
Femoral
Ciático
Pared abdominal
Ilioinguinal/iliohipogástrico
Umbilical
Transverso abdominal
Otros
Peneano
Cabeza y cuello
Bloqueos Periféricos Miembro Superior
Bloqueo del plexo braquial
Indicaciones
Cirugía del miembro superior
Traumatismos
Preparación perioperatoria
Agujas 22-24 g
Bloqueo interescalénico
Indicaciones
Cirugía del hombro y brazo
Traumatismos de brazo, antebrazo, codo y muñeca
Posición: cervical lateral (caudal)
Referencias anatómicas: Esternocleidomastoideo, escalenos anterior y medio
Abordaje fuera de plano. Aguja en dirección tangencial

Bloqueo supraclavicular, infraclavicular
y axilar
Indicaciones
Fracturas de la extremidad superior
Cirugía de brazo, antebrazo y mano
Bupivacaina, Ropivacaina, Levobupivacaina 0,25-0,5%
máximo 0,5 ml/kg
Bloqueo supraclavicular, infraclavicular y axilar
Posición: Supraclavicular (caudal)
Referencias anatómicas: Arteria subclavia
Abordaje en plano (lateral a medial)
Técnica continua: Ropivacaina 0,2% (3-5 ml o 5 ml/kg/h)
Supraclavicular
Infraclavicular
Posición: Infraclavicular (oblicua)
Referencias anatómicas: Arteria axilar
Abordaje fuera de plano
Axilar
Posición: Axila (sagital)
Referencias anatómicas: Arteria axilar
Abordaje fuera de plano
Bloqueos Periféricos Miembro Inferior
Sondas planas alta frecuencia
Agujas 22 g (50-100 mm)
Anestésicos locales
Bolo 0,4-0,6 ml/kg
Ropivacaina 0,2%-Levobupivacaina 0,25-0,75%
Perfusión 0,1-0,3 ml/kg
Ropivacaina 0,2%-Levobupivacaina 0,125%
Combinados
Bloqueo Femoral
Indicaciones
Fractura de fémur
Artroscopia de rodilla
Ligamento cruzado anterior

Ultrasonido
Analgesia
Volumen de anestésico local
Posición supina. Abducción de la pierna
Abordaje en plano (lateral a posteromedial)
Ciatico
Indicación
Cirugía de tibia, peroné, rodilla, tobillo y pie
Anestesia general
Abordaje subglúteo
Abordaje poplíteo
Bloqueos Periféricos De La Pared Abdominal
Cirugía menor ambulatoria
Bloqueo ilioinguinal/iliohipogástrico
Indicaciones
Hernia inguinal
Orquidopexia
Varicocele
Anestesia general
Referencias anatómicas: linea espina iliaca antero-superior y ombligo
Ultrasonido: Analgesia. Volumen de anestésicos locales
Anestésicos locales: 0,3-0,5 ml/kg
Bupivacaina Ropivacaina 0,2-0,5%. Levobupivacaina 0,25%
Bloqueos Periféricos De La Pared Abdominal
Vaina de los rectos (umbilical)
Indicaciones
Hernia umbilical
Hernia epigástrica
Laparoscopia
Piloromiotomia

Anestesia general
Ultrasonido: Abordaje en plano. Volúmenes de 0,1 ml/Kg de anestésico local en hoja posterior
Anestésicos locales:
Bupivacaina 0,25% Ropivacaina 0,2% Levobupivacaina 0,25%
Transverso abdominal
Anestesia general
Ultrasonido
No hay suficiente evidencia para recomendarlo sistemáticamente
Otros Bloqueos Periféricos
Bloqueo Peneano
Indicaciones
Fimosis
Hipospadias
Meatoplastia
Anestesia general
Punción suprapúbica bilateral
Ultrasonido
Anestésicos locales: 0,1 ml/kg
Lidocaina 1% Bupivacaina sin adrenalina 0,25-0,5%
Catéteres Perineurales En Anestesia Regional Pediátrica
Miembro superior
Interescalénico
Supraclavicular
Infraclavicular
Axilar
Miembro inferior
Psoas
Fascia iliaca
Ciatico
Analgesia
Volumen de anestésicos locales
Complicaciones De La Anestesia Regional Pediátrica
Complicaciones de la técnica
Complicaciones de los catéteres
Toxicidad de anestésicos locales
Toxicidad De Los Anestésicos Locales
Sistémica
Factores predisponentes
Síntomas iniciales
Manejo
Local
Mionecrosis
Bloqueos de cabeza y cuello
Plexo cervical superficial
Indicaciones
Incisiones postauriculares: Mastoidectomia, Implante coclear

Técnica
Aguja 27 g Bupivacaina 0,25%
Referencias anatómicas: Esternocleidomastoideo C6

Complicaciones
Inyección intravascular
Hematoma
Bloqueo profundo
Nervio de Arnold
Indicaciones
Miringoplastia
Miringotomia
Drenaje transtimpánico
Técnica
Aguja 30 g. Bupivacaina 0,25%
Punción en trago
Complicación
Hemorragia
Supraorbitario
Indicaciones
Craneotomia frontal
Shunt ventriculo-peritoneal
Técnica
Aguja 30 g. Bupivacaina 0.25%. Ropivacaina 0,2%
Referencias anatómicas: Agujero supraorbitario
Complicaciones
Inyección intravascular
Hematoma
Bloqueos de cabeza y cuello
Infraorbitario
Indicaciones
Cirugía labio superior
Cirugía naso-sinusal
Cirugía septal
Cirugía transesfenoidal
Técnica
Aguja 27 g Bupivacaina 0,25% Ropivacaina 0,2%
Abordaje intraoral
Complicaciones

Inyección intravascular
Hematoma
Parestesia
Mandibular
Indicaciones
Cirugía del labio inferior
Craneotomia temporoparietal
Técnica
Aguja 27 g Bupivacaina 0,25%
Referencias anatómicas: Nervio auriculotemporal. Nervio mentoniano.
Complicaciones
Hematoma
Parestesia
Nervio occipital mayor
Indicaciones
Craneotomia de fosa posterior
Técnica
Aguja 27 g Bupivacaina 0,25%
Referencias anatómicas. Ultrasonido

Complicaciones
Inyección intravascular
Hemorragia
¿Es Beneficiosa La Anestesia Regional en Pediatría?
Consideraciones Especiales en el Paciente Pediátrico
¿Qué anestésico local?
Equipo
¿Neuroestimulación y/o ecografía?
Bloqueos centrales y periféricos
Catéteres perineurales
Complicaciones
Anestesia Regional En Pediatría
GRACIAS
Bloqueos Periféricos Del Miembro Superior
Interescalénico
Axilar
Supraclavicular
Infraclavicular
Bloqueos Periféricos Del Miembro Inferior
Femoral
Ciático. Abordaje poplíteo
Ciático. Abordaje subglúteo
Bloqueos Periféricos De La Pared Abdominal
Ilioinguinal/iliohipogástrico
Vaina de los rectos
(umbilical)
Transverso abdominal
Conclusiones
Anestesia regional en el paciente pediátrico es beneficiosa
Principios para la selección del anestésico local. Tendencia mundial
Neuroestimulación combinada con ultrasonido
Ultrasonido: Analgesia. Volumen de anestésicos locales
Bloqueos centrales
Bloqueos periféricos en extremidades
Toxicidad sistémica por anestésicos locales
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