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PAE en situaciones de urgencia en pacientes politraumatizados en accidentes viales

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by

cesar almada

on 21 September 2014

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Transcript of PAE en situaciones de urgencia en pacientes politraumatizados en accidentes viales

PAE en situaciones de urgencia y trauma
Atención de Enfermería en situaciones de Urgencias extra e intra-Hospitalarias
Autores:
Almada, César
Barcos, Paula

UNER
Facultad Ciencias de la Salud
Lic. en Enfermería

Activación del sistema de emergencias médicas (SEM)
Pedido de ambulancia, con equipo de emergencia , para la atención de un accidentado que iba en moto y chocó con un auto
Antes de llegar al lugar del accidente
Cinemática del trauma
Velocidad
porte
impacto
En el lugar del accidente
Asegurar al equipo y a la víctima
Cinemática del trauma
Observación del escenario
Joven de aprox. 20 años
Aparente fractura MII
Corte en cuero cabelludo
Alteración de la conciencia.
Impacto lateral izquierdo
Calle enripiada (escoriaciones)
Sin casco
Gran velocidad
Motociclista accidentado, choque con automóvil
Valoración mediante el protocolo de actuación en politrauma:
Vía aérea y control de la columna cervical
"Sufre una alteración de la conciencia, permanece boca a bajo en el piso, con una aparente fractura en MII y una lesión sangrante en cuero cabelludo."
Cuidados para el control de la columna cervical
Maniobra Frente - Mentón
Movimientos en bloque
Valoración mediante 3 maniobras:
Vía respiratoria parcialmente obstruida por la lengua.
Se escuchan ruidos respiratorios anormales: "Roncus"
No se siente el movimiento del aire
Situación del sujeto
Paciente con alteración de la conciencia, vía respiratoria obstruida por la lengua, uso de musculatura accesoria, llenado capilar lento, roncus, no se siente aire espirado. Oximetría de pulso de 70%.
Diagnóstico de enfermería:
“Riesgo de asfixia”
Cuidados
Abrir la vía aérea.
Abordar la vía aérea oral, colocando Cánula de mayo.
Realizar insuflaciones con bolsa-válvula-máscara
Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.
Observar si se producen respiraciones ruidosas.

Ventilación:
Situación del sujeto
Valoración mediante 3 maniobras:
Situación del sujeto
Uso de musculatura accesoria.
Ventilación simétrica en ambos pulmones
Normal a la palpación, No se identifican complicaciones
“Patrón respiratorio ineficaz relacionado con disfunción neuromuscular, manifestado por alteraciones en la profundidad respiratoria y uso de los músculos accesorios para respirar”
FR

Profundidad de la respiración
Utilización de los músculos accesorios
Cuidados de Enfermería
• Continuar con soporte con bolsa-válvula-máscara.
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Controlar el esquema de respiración
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia con el pulsioxímetro.
• Vigilar el flujo de litro de oxígeno.

Circulación
Situación del sujeto
Presenta una fractura expuesta MII.
Lesión sangrante en el cuero cabelludo.
Múltiples escoriaciones en todo el cuerpo a causa del impacto con el ripio.
Quemaduras a causa de la fricción.
Se encuentra hipotenso y con una presión de pulso femoral débil a la palpación.
Palidez y frialdad de extremidades, sobretodo MII.
“Deterioro de la integridad cutánea relacionado con mecanismos físicos de fricción, manifestado por escoriaciones cutáneas múltiples.”
“Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c fractura, manifestado por pérdida hemática e hipotensión”
“Alto riesgo de infección relacionado con la destrucción de la primera línea de defensa contra la invasión bacteriana”
Diagnósticos de Enfermería
Cuidados de Enfermería
Control del pulso.
Control de hemorragias.
En zona de escoriaciones, se debe limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
Protección contra las infecciones.
Comprobar la temperatura de la piel.
Valorar la coloración de la piel, pulso distal, textura y lesiones de la piel.
Inmovilizar el miembro fracturado.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Colocar un acceso periférico.
Administrar solución fisiológica IV a temperatura ambiente.
Neurológico
Situación del sujeto
Paciente con alteración de la conciencia.
observaciones de evidencia de dolor. Respuesta motora al estímulo de dolor (Retira al dolor).
apertura ocular a la voz.
Pupilas isocóricas.
Sin respuesta verbal.
Glasgow de 7/15 puntos.
Valoración mediante 3 maniobras:
Palidez de las extremidades, rellenado capilar lento.
Pulso débil, disminución de la temperatura corporal.
Sonidos torácicos normales a la auscultación
Utilización de músculos accesorios
Ruidos respiratorios patológicos
Profundidad de la respiración
Frecuencia respiratoria
Dificultad respiratoria
Disminución de la conciencia
Escala de Glasgow
Apertura ocular: A la voz

Respuesta motora: Retira al dolor

Respuesta verbal: Sin respuesta verbal



3 p
4 p
1 p
Glasgow total: 8/15
Diagnóstico de Enfermería
Observar claves no verbales de molestias, especialmente porque no puede comunicarse eficazmente.
Mantener inmovilizada la cabeza, cuello y espalda.
Proteger de los cambios de temperatura corporales.
Mantener aislada la vía aérea.
Mantener la posición supina.
“Trastorno de la percepción sensorial (auditiva, visual, y cinestésica) relacionado con la disminución de la conciencia, manifestado por alteración de los patrones de comunicación y tono muscular”




Cuidados:
Exposición
Valoración
Presencia de múltiples escoriaciones, fractura en MII y una contusión cefálica.
Palidez en extremidades.
Temperatura corporal de 35,5 ºC.
Presencia de piel de gallina.
Cambios de coloración cutánea

Presencia de piel de gallina

Disminución de la temperatura corporal
“Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal”
Diagnóstico de Enfermería
Cuidados
• Controlar signos vitales.
• Valoración cefalocaudal.
• Colocar sábanas o frazadas para prevenir la hipotermia.
• Valorar nuevamente aplicando el sistema ABCDE, para observar la evolución del paciente o para detectar nuevas complicaciones.
• Observar el color, la temperatura y la humedad de la piel.
• Observar si cianosis central y periférica.
• Observar si hay relleno capilar normal.
• Observar signos y síntomas de hipotermia.
• Mantener un control continuo de temperatura.

Tabla con los elementos necesarios en una unidad de traslado
Elementos señalados en la bibliografía con los que cuenta la unidad del "servicio de emergencias vida"
Revestimiento de aislamiento termo acústico
Revestimiento interior completo en fibra de vidrio
Base de piso en madera compacta forrado en goma quirúrgica antideslizante.
Zócalos y terminaciones en acero inoxidable
Instalación eléctrica independiente del vehículo
Iluminación interior: plafones de vidrio con luz alógena y encendido parciales, tablero principal con varias llaves, tomas varios de 12 volts, toma de 12 volts para incubadora.
Ventilador de 12 volts
Barral compacto con luces giratorias con sirena de distintos tonos de 75 wats de potencia
Tubo de oxigeno con soporte, anclaje
Regulador de oxigeno medicinal
Cañería de fluidos interna
Butaca tapizada con cinturones de seguridad.
Camilla articulada con respaldo reclinable, manillares rebatibles, y ruedas, colchoneta tapizada y cinturones de sujeción.
Sistema de sujeción de camilla al piso
Calefactor en habitáculo trasero
Rotulado de lunetas traseras.
Rotulación exterior básica.
Pasamano en techo.
Base para camilla con guías, zócalos y puerta frontal con depósito para tabla de raquis.

Otros elementos recomendados por el MSNA
Elementos básicos de diagnóstico
Estetoscopio
Tensiómetro
Termómetro
Linterna
HGT
Equipamiento de asistencia ventilatoria
Tubos de oxigeno fijos y portátiles
Dispositivos de oxigenoterapia (mascaras, canulas, etc)
Sondas de aspiración
Pinzas de Magill (para extracción de cuerpos extraños)
AMBU
Laringoscopio
Equipo de aspiración portátil
Respirador portátil
Pulsosaturometro
Equipo de asistencia para trauma
Férula de tracción de vacio inflables y rígidos
Collares cervicales
Inmovilizadores laterales de cabeza
Tabla larga y corta
Sets de sabanas estériles para quemados
Catéteres y tubos de drenaje para tórax y abdomen con sus aspiradores correspondientes.
Elementos de stock
Gasas
Vendas
Apósitos
Soluciones parenterales
Expansores plasmáticos
Macro y microgoteros
Catéteres intravenosos
Agujas
Jeringas
Guantes descartables y estériles.
Provisión de drogas
Fármacos cardiovasculares
Respiratorios
Analgésicos
Antiespasmódicos
Antieméticos
Psicofármacos
Antitóxicos.
Otros...
Incubadora portátil
Bomba infusora parenteral
Ventilador
Cardiodesfibrilador
Set de vía aérea
monitor multiparamétrico
Equipamiento de asistencia cardiovascular.

Una vez en el "shock room"
Enfermero "A"
Diagnóstico de Enfermería
Cuidados de Enfermería
Vía aérea
M:
Vía aérea permeable con colocación de cánula de mayo y aporte de oxígeno
E:
Se auscultan secreciones
S:
Se siente expansión simétrica del tórax a la palpación
"Riesgo de aspiración "
Realizar la aspiración de secreciones.
Mantener vías aéreas permeables.
Vigilar el estado respiratorio.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

Cuidados de Enfermería
Ventilación
M:
Esfuerzo de músculos respiratorios, rellenado capilar tardío.
E:
No se auscultan ruidos respiratorios extraños.
S:
No hay rupturas ni deformaciones óseas.
"Patrón respiratorio ineficaz relacionado con mala mecánica ventilatoria"
Se aspiran secreciones.
Retiramos cánula de Mayo y se coloca mascarilla tipo Venturi, con una FIO2 de 50% y un flujo de O2 de 15 lts/m.
Se coloca al paciente en semifowler.
Enfermero "B"
Diagnósticos de Enfermería
“Riesgo de disfunción neurovascular periférica”

“Riesgo de infección”

"Alteración de la integridad cutánea r/c mecanismos físicos de fricción"

"Déficit del volumen de líquidos r/c hemorragia"
Cuidados de Enfermería
Control de signos vitales.
Colocamos vía periférica para la realización de suero-terapia con expansores plasmáticos a una temperatura óptima, según indicación médica.
Administración de fármacos según indicación médica por ej: opiáceos.
Recolectar muestra de sangre para:
Hemograma y bioquímica básica: glucemia, urea, creatinina, iones (K, Na y Ca).
Gasometría arterial (presión de oxigeno, presión de dióxido de carbono, saturación de oxigeno).
• Ayuda al radiólogo en la toma de placa.

Circulatorio
M:
Fractura, lesiones cutáneas, corte en cuero cabelludo, Hemorragia e hipotensión.
E:
Se auscultan ruidos cardíacos acelerados.
S:
Pulsos periféricos y centrales acelerados, piel fría. T°: 35.2°C
Enfermero "C"
Manejo de infecciones en escoriaciones: colocar solución de iodopovidona y colocar nuevos apósitos sujetados con cintas.
Colocación de apósito en lesión en cuero cabelludo.
Registros de enfermería.
Control de temperatura axilar.
Colocación de sonda vesical con bolsa colectora de orina.
Recolectar muestra de orina (urocultivo) para diagnostico de tóxicos.
Coloca infusión intravenosa continua con analgesia según indicación medica.
Calienta las soluciones a perfundir (expansores plasmáticos).
Acerca material del oficce de enfermería.
Preparación de medicación.
Pide la realización de radiografía, análisis bioquímico, TAC…etc.
Cuidados de enfermería
"Nuestro sujeto de cuidado es traslado para la realización de una tomografía axial computada de cerebro para descartar lesión ocupante de espacio o patología intracraneal, luego es trasladado a quirófano para la intervención quirúrgica de fractura expuesta en MII"
Antes de comenzar...
Emergencia
Situación de salud que se presenta repentinamente; requiere atención inmediata y puede poner en riesgo la vida de una persona.
Urgencia
Situación de salud que requiere atención inmediata, pero no pone en juego la vida de las personas. Si no se recibe tratamiento a tiempo,
una urgencia puede convertirse en emergencia.
El tiempo adecuado de atención
La
hora
dorada
Un paciente gravemente lesionado tendrá la mejor probabilidad de sobrevivir si la intervención quirúrgica se realiza dentro de una hora de haber sufrido la lesión.
Los
10 minutos
de platino
Se encuentran dentro de la hora de oro, es el tiempo que el equipo de atención pre-hospitalaria debe tomar para realizar actividades en la escena en pacientes severamente lesionados.
Cinemática del trauma
Proceso de analizar un evento traumático y determinar las lesiones potenciales provocadas por las fuerzas y movimientos involucrados.
Variables asociadas al evento traumático
Mecanismos del trauma
Variables asociadas a la cinemática del trauma
Mecanismos lesivos:
Flexión, extensión, torsión, tracción y compresión.
Tipos de impacto:

Frontal, lateral, posterior, rotacional, y volcadura.
Vehículo contra objeto, ocupante contra vehículo, órganos internos entre sí y objeto contra el cuerpo.
Tipos de herida:
Cizallamiento, desgarro y compresión.
Cantidad de energía intercambiada
Ley del movimiento

Segunda ley de Newton

Ley de la conservación de la energía

Energía cinética

Variables asociadas con el individuo
Edad.
Consumo previo de sustancias.
Patología intercurrente.
Ubicación del vehículo.
Politraumatismo
Asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.
Sistema de salud (niveles de atención)
Atención pre hospitalaria:
Primeros auxilios.
Atención avanzada y traslado en unidad de emergencia.

Atención hospitalaria:
Unidad de emergencia y urgencia (shock room)
Unidad de cuidados intensivos o quirófanos.

PARTE I
Proceso de atención de Enfermería en el ámbito extra-hospitalario
Aplicación del PAE en atención pre-hospitalaria
La aplicación adecuada del proceso de atención de Enfermería supone
mayor calidad de cuidados
para el paciente y satisfacción para el mismo, además de las ventajas que presume para la disciplina enfermera.
Evaluación
Desaparecen los ruidos adventicios. El paciente presenta respiraciones espontáneas y con inspiraciones poco profundas, pero no recobra un ritmo ventilatorio adecuado, por lo que se continúa con el soporte ventilatorio mediante la bolsa-válvula-máscara.
Subimos al paciente a la unidad de traslado y controlamos:

Presenta 5 respiraciones espontáneas X´.(Se apoya con 12 insuflaciones X´con AMBÚ)
Uso de musculatura accesoria.
Respiración superficial.
Rellenado capilar superior a los 3 segundos.
Sat. O2= 90% con soporte.
DX de Enfermería
Evaluación
Se logra mejorar la oxigenación, corrección de la hipoxemia, llevando su saturación a un valor de 90%.
Evaluación
Se logra la hemostasia en las heridas sangrantes, la colocación de un PHP para iniciar con el restablecimiento de la volemia corporal y mantener una buena asepsia.
Evaluación
Se evitó la broncoaspiración, se logró mantener la posición supina y la correcta inmovilización de cabeza, cuello y espalda.
Evaluación
Mediante la colocación de las sábanas y frazadas se logra una leve mejoría en cuanto a su temperatura corporal.
Parte II
Proceso de atención de Enfermería en el ámbito intra-hospitalario
Diagnóstico de Enfermería
Evaluación
Se logra la limpieza de las vías aéreas con la aspiración de secreciones, se comprueba la eficacia de la oxigenoterapia con mascarilla de tipo Venturi con el control de la Sat. O2 y la gasometría arterial.
Conclusión
El PAE es una herramienta fundamental en la actuación de Enfermería, nos permite
organizar nuestro trabajo aún en las situaciones más críticas
. La aplicación correcta y sistemática de las etapas del PAE nos permite
brindar cuidados de calidad
y contribuir significativamente en la recuperación del estado de salud de nuestros pacientes.
Específicamente en la atención de pacientes politraumatizados, la actuación conjunta del PAE con el protocolo del ABCDE de la atención en politrauma nos permite trabajar de una forma muy organizada y rápida.
"Para vencer un peligro, salvar de cualquier abismo, por esperiencia lo afirmo:
Más que el sable y la lanza suele servir la confianza que el hombre tiene en si mismo."
Martín Fierro, José Hernández.
Entre Ríos los espera y les agradece su atención =)
"Para vencer un peligro, salvar de cualquier abismo, por esperiencia lo afirmo:
Más que el sable y la lanza suele servir la confianza que el hombre tiene en si mismo."
Martín Fierro, José Hernández.
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