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Saúde Baseada em Evidências

Aula Virtual
by

EAD Anima Educação

on 5 December 2014

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Transcript of Saúde Baseada em Evidências

Introdução à Saúde Baseada em Evidências Construção de questão e hipótese no contexto da Saúde Baseada em Evidências Classificação dos Estudos Procurando por Evidência Científica Qualidade da Evidência Científica Seja bem-vindo! Unidade 1 Unidade 2 Unidade 3 Unidade 4 Unidade 5 Saúde Baseada em Evidências ? ? ? ? ? ? Uso consciente, explícito e criterioso da melhor evidência científica disponível na tomada de decisões sobre o cuidado de um paciente. Comparando... X Nós, profissionais da área da saúde, temos interesse e necessidade de consumir informações de pesquisa... ...é aí que entra a Saúde Baseada em Evidências (SBE)! A quantidade e a qualidade dessas informações produzem um grande arsenal de opções terapêuticas, transformando a tomada de decisão clínica num ato extremamente complexo... Com o objetivo de selecionar a melhor intervenção para um dado indivíduo, para um melhor desfecho médico, uniram-se os valores/demandas do paciente com a experiência clínica e a melhor evidência científica. Vamos entender melhor? Quando se percebeu que, apesar das pesquisas de alta qualidade metodológicas serem essenciais e muito relevantes para a prática do profissional da saúde, essa prática deveria se basear em mais do que evidências, isto é, pesquisas não poderiam ser a única fonte de informação na prática clínica. Novas evidências invalidavam antigos resultados, que deveriam ser substituídos por testes e tratamentos mais poderosos, acurados, eficazes, efetivos e seguros. Criada no Canadá, o paradigma chamado Medicina Baseada em Evidências (MBE), que difundiu a teoria da utilização da melhor evidência científica para o tratamento do paciente, evoluiu para a Prática Baseada em Evidências (PBE), que pode ser representada pelo esquema abaixo: Em que momento aconteceu essa evolução? Por quê? Por que a Prática Baseada em Evidências é importante e necessária? Aumento dos recursos tecnológicos. Crescimento das pesquisas. Grande variabilidade na prática
médica. Uso excessivo de medicamentos inapropriados. À medida que o tempo passa, a experiência profissional aumenta, porém o conhecimento atualizado diminui, conforme demonstrado no gráfico ao lado. Os profissionais da saúde precisam de informações válidas sobre como estabelecer prognósticos, diagnosticar e realizar intervenções adequadas. Fontes tradicionais de informação são desatualizadas e pouco específicas para a realidade de cada paciente. Pouco tempo para a busca e assimilação de evidências que possam ser integradas à prática clínica. Intervenção mais segura e efetiva para os pacientes. Fundamentação para a prática dos profissionais da saúde. Decisões em investimentos para serviços de saúde. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que U$1 bilhão são desperdiçados em países em desenvolvimento com o uso de medicamentos desnecessários para o tratamento de diarreia, tosse e resfriado (LEXCHIN, 1997).
Em São Paulo, 68% das prescrições de antibióticos para crianças menores de 7 anos de idade eram inadequadas (BRICKS, 2003). O cliente é encorajado a contribuir com informação sobre sua experiência e preferências; as preocupações, expectativas e escolhas individuais do cliente devem ser consideradas para a tomada de decisão clínica. Conhecimento que emerge da prática e da experiência - reflexão; habilidade de usar a capacidade de julgamento para identificar o estado de saúde, o prognóstico e o diagnóstico de um determinado paciente, avaliando os riscos e benefícios de uma intervenção. Baseada em pesquisas sistemáticas para produção e aquisição de conhecimentos científicos. Basicamente, para se implementar a Saúde Baseada em Evidências, são necessárias três ações: identificar a melhor evidência para responder à pergunta clínica;

analisar criticamente a evidência com relação à sua validade, impacto e aplicabilidade clínica;

integrar a análise crítica com a experiência clínica e as características específicas de cada paciente. Resumindo... O passo a passo da Saúde Baseada em Evidências Formular uma pergunta clínica relevante e de forma adequada:
populacão de interesse;
intervencão, prognóstico ou diagnóstico;
desfecho. Levantar as evidências publicadas na literatura científica que poderão responder à pergunta clínica:
base de dados Avaliar a literatura científica levantada e determinar qual é a melhor evidência para responder à pergunta clínica.
Análise crítica da qualidade dos artigos científicos:
validade interna;
validade externa;
validade estatística;
importância do estudo para o caso
clínico em questão. Interpretar a evidência para determinar a melhor resposta para a pergunta clínica. Comunicar ao cliente a melhor conduta a ser adotada. Comunicar aos colegas a evidência encontrada. Avaliar as evidências é a etapa mais interessante do processo, mas também aquela que consome uma grande parte do tempo e requer muito esforço do profissional. Leia também o Livro Virtual, com o conteúdo das 5 unidades desta disciplina! Por meio dele você estará preparado(a) para realizar os exercícios avaliativos - disponibilizados no ambiente virtual -, a prova e, claro, para entender ainda mais sobre a Saúde Baseada em Evidências! Bons estudos! O profissional da saúde precisa de alguns requisitos básicos para trabalhar na era da Prática Baseada em Evidências e ser um bom consumidor de informações científicas. Dedicar tempo para reflexão sobre a prática clínica a fim de elaborar boas perguntas. Identificar as barreiras para alcançar os objetivos. Planejar a educação continuada.
-Educação formal: especialização, mestrado e doutorado.
-Educação informal: congressos, simpósios, cursos de atualização e outros. Introduzir práticas de colaboração com os outros - troca de informação. Acessar fontes de informação de alta qualidade:
-bibliotecas, bases de dados, periódicos, como Cochrane, MEDLINE, LILACS, CINAHL, PEDro, entre outras. Avaliar a prática clínica, estabelecendo os marcos teóricos. Diante de tudo que já foi visto nesta primeira unidade, tente descobrir, por meio das imagens abaixo, quais são esses requisitos e só depois avance. Analisar criticamente a literatura:
Critério de julgamento, conhecimento de metodologia científica e epidemiologia clínica.
Utilização de escalas de avaliação da qualidade dos estudos: - Escala de qualidade de Jadad
- Lista de Delphi
- Escala PEDro (Lista de Delphi modificada). SACKETT e COLS, 1996 No contexto da Saúde Baseada em Evidências, o caminho que um profissional da saúde deve percorrer até o desfecho clínico pode ser representado pelo esquema abaixo: Nesta unidade exploraremos o segundo e o terceiro passo desse caminho. Formulando a pergunta clínica Ela precisa estar embasada pela literatura científica e tem o objetivo geral de testar uma teoria. Os três componentes de uma pergunta clínica bem formulada: População de interesse
- informações sobre o paciente; Tente identificar esses três componentes em cada um dos exemplos de perguntas clínicas a seguir. Tipo de intervenção
(prevenção ou tratamento),
prognóstico ou
diagnóstico; Desfecho (resultado
esperado a partir da
intervenção). Os exercícios têm influência na melhora do pico de massa óssea em mulheres osteoporóticas? A Cinesioterapia, durante a hospitalização de pacientes submetidos a transplante de medula óssea, pode reduzir os sintomas de fadiga nesse período? Exercícios de fortalecimento para os membros inferiores em idosos podem reduzir o número de quedas? Perguntas clínicas Não conseguiu identificar os componentes? Não se preocupe! Acesse a Unidade 2 do Livro Virtual, onde existem outros exemplos de perguntas clínicas nos quais você pode se basear para encontrar essa resposta. Você também pode entrar em contato com seu professor tutor e esclarecer suas dúvidas! Formular uma pergunta clínica vem se tornando uma tendência profissional, devendo fazer parte da nossa prática clínica. Podemos dizer que a pergunta clínica deve ser feita para 'testar' a eficácia e a segurança de intervenções terapêuticas, a acurácia de testes diagnósticos e o poder de marcadores de prognósticos. Os três componentes de uma pergunta clínica bem formulada: População de interesse - informações sobre o paciente; Tipo de intervenção (prevenção
ou tratamento), prognóstico ou
diagnóstico; Desfecho (resultado esperado
a partir da intervenção). Estratégia PICO A qualidade da pergunta científica se baseia em quatro itens fundamentais. São eles: Situação clínica - qual é a doença Intervenção - qual é o tratamento de interesse a ser testado Grupo controle (placebo, "sham", nenhuma intervenção ou outra intervenção) Desfecho clínico A partir desses itens de qualidade, criou-se a técnica PICO: ACIENTE: define-se a população, o contexto e/ou situação-problema (idade, sexo, risco de base, doença principal, comorbidades, presença ou ausência de sintomas, tempo de doença etc.). NTERVENÇÃO: define-se o diagnóstico, a terapêutica, a etiologia, o dano ou o indicador prognóstico. ONTROLE: define-se um placebo, uma intervenção de comparação ou outra intervenção diagnóstica ou terapêutica. UTCOME (DESFECHO): define-se o resultado desejável ou indesejável, o desfecho clínico (intermediários, morte, recorrência, prognóstico, qualidade de vida, sinais e sintomas). Devido a uma revisão sistemática exploratória, foi estabelecida a adaptação PVO, baseada na estratégia PICO. P - Definir a população, o contexto e/ou situação-problema. V - Definir as variáveis, quando houver. O - Definir o resultado ("outcomes") desejado ou indesejado. Perceba que essa separação facilita bastante ao profissional da saúde chegar a um desfecho clínico satisfatório... ...pois dá um direcionamento maior, um rumo/foco mais específico às pesquisas dele! As perguntas clínicas são separadas em seis tipos. Observe: Tipos de questões intervenção etiologia e fatores de risco diagnóstico prognóstico frequência e taxa fenômenos ou conceitos O que se deve fazer sob determinada condição ou problema?
Como tratar uma doença?
Como minimizar alguns problemas de saúde? O que está causando o problema?
O hábito de fumar pode ser considerado um fator de risco para se desenvolver hipertensão arterial? Qual é o melhor teste para identificar um idoso com risco de quedas? Qual é a chance de um idoso cair novamente após a primeira queda?
Probabilidade
História natural Quão comum é o problema?
Conhecimento sobre a prevalência (frequência) ou incidência (taxa) de um problema de saúde na população. Questões que dizem respeito a assuntos mais gerais, como as preocupações dos pais sobre a vacinação de seus filhos, ou as barreiras para mudanças no estilo de vida, como a alimentação saudável. Desafios da área da saúde necessidade diária de informação válida e confiável;
fontes de informação inadequadas, errôneas, inefetivas e confusas;
disparidade entre a habilidade de julgamento clínico e a capacidade de se manter atualizado diante de tanta informação;
tempo escasso para leitura e atualização da informação. Problemas criação de periódicos sobre a Saúde Baseada em Evidências;
desenvolvimento de revisões sistemáticas e metanálises sobre os efeitos dos tratamentos;
criação, nos periódicos existentes, de seções voltadas para a publicação de revisões sistemáticas e metanálises;
criação de bases de dados com informação rápida, avaliada e consolidada. Exemplos: Cochrane, PEDro e OTseeker. Soluções Acompanhe dois exemplos desse processo. Basicamente, podemos dizer que, no levantamento de descritores para a busca de evidências, o profissional da saúde observa a realidade para identificar uma situação-problema, a partir da qual será gerada uma pergunta problema (pergunta de pesquisa), e aplica a essa pergunta a estratégia PICO. Situação-problema: Situação-problema: Diabetes tipo 2 / hábitos de vida Pergunta problema: Quais hábitos de vida podem efetivamente ajudar no tratamento de Diabetes
tipo 2 na população adulta
do Brasil? PVO: P - população adulta
diabética do Brasil;
V - hábitos de vida;
O - identificar quais hábitos, como alimentação e nível de atividade física, podem efetivamente ajudar no tratamento de Diabetes tipo 2. Fratura de colo do fêmur Pergunta problema: Como evitar uma fratura no colo do fêmur na população idosa no Brasil? PVO: P - população idosa do Brasil; V - causas de fraturas de colo de fêmur em idosos; O - identificar que alguns fatores, como Osteoporose e quedas, podem ser determinantes para desencadear fraturas de colo de fêmur em idosos, e promover a prevenção.
Utilize aspas para pesquisar termos compostos (ex.: “Síndrome de Turner").
Utilize os principais termos ou palavras significativas, que representem o assunto ou tópico de interesse.
O símbolo $ é usado para truncamento de palavras na pesquisa (ex.: epidemiol$ - recupera-se: epidemiologia, epidemiology, epidemiologista etc.). Para finalizarmos esta unidade, fique atento(a) a alguns conceitos e expressões que fizeram parte do nosso estudo até aqui. Será importante para fixá-los melhor e prosseguir! Durante sua pesquisa, para realizar buscas bem-sucedidas, que não resultem em ausência ou em quantidade muito grande de informação - que pode não estar relacionada ao seu interesse -, fique atento(a) a estas informações: O idioma pode ser português, espanhol, inglês ou qualquer outro, pois a pesquisa livre é feita no conteúdo das referências dos documentos, ou seja, no título, no resumo, nas palavras do assunto etc. (ex.: “Síndrome de Down"). Associação - relação entre dois eventos, sem que, necessariamente, um seja causa de outro.
Ex.: cabelo grisalho X mortalidade Causalidade - relação das 'causas' com os 'efeitos' que produzem. Ex.: açúcar X cárie. Exposição > doença
Fator de risco > doença
Fator prognóstico > evolução
Intervenção > cura Associação e Causalidade não são sinônimos! Ex.: Mancha amarela nos dedos / fumo / bronquite Epidemiologia - estudos dos agravos à saúde. FUMO BRONQUITE MANCHA AMARELA NOS DEDOS Associação causal Associação não causal Associação causal Prognóstico - predição de como será a evolução da doença; pode ser positivo ou negativo. Considera:
a história natural do paciente;
o curso clínico (evolução da doença após diagnóstico e tratamento);
viés de amostra (estudos de serviços terciários X comunidade); Desfechos da doença
- Resultado de testes diagnósticos
- Sintomas – qualidade de vida
- Morte
Tempo zero (início da observação; mesmo ponto evolutivo da doença). > Descrição de prognóstico: Sobrevida em cinco anos - % vivos em 5 anos;
Fatalidade - % que morrem;
Resposta - % melhora a uma intervenção;
Remissão - % de cura;
Recorrência - % de recidivas. > Fatores prognósticos:
Demográficos – idade, sexo...
Específicos da doença – tipo de tumor...
Estadiamento
Comorbidades > Avaliação crítica:
Os resultados do estudo são válidos?
- A amostra foi representativa, bem definida com “tempo zero”?
- Critérios de inclusão e exclusão
- Viés de complexidade – Ex.: convulsão febril
- Entrada em um ponto similar do curso clínico O seguimento foi suficientemente longo e completo?
- Houve perdas? Elas podem ter prejudicado os resultados?
- Os casos perdidos eram semelhantes àqueles que
permaneceram no estudo? Os resultados são úteis para meus pacientes?
- Os pacientes são similares aos meus?
- Generalização
- Descrição detalhada dos pacientes
- Os resultados mudarão minha conduta?
- Os resultados são úteis para informar ou aconselhar meus
pacientes? Não esgote seus estudos aqui!
Pesquise, procure, observe, pergunte, leia... Assim você estará mais preparado(a) para evoluir profissionalmente! Risco - associado à chance de levar alguém a ter uma doença. Ambiental
Social
Comportamental Fator prognóstico - em pessoas doentes está associado à evolução da doença.
Fator de risco - em pessoas sadias, aumenta o risco de doença. Prognóstico X Risco Hoje em dia, os níveis de evidência são utilizados como um norteador para classificar a qualidade dos estudos científicos realizados na área da saúde. Agora você deve estar se perguntando: mas quais são as fontes de evidências? Tenho-as aqui... Livros Revistas profissionais não científicas (sem comitê de revisão) Revistas científicas (com comitê de revisão):
"short reports"
editoriais
revisões sistemáticas
artigos originais Cuidado com a interpretação de sucesso de uma intervenção por meio da observação clínica, pois outros fatores podem estar determinando esse sucesso! Observação clínica fatores externos Recuperação natural
Regressão estatística
Vontade de agradar o terapeuta
Efeito placebo Desenhos de Estudo! Pergunta da pesquisa científica O desenho serve à pergunta!!! Para responder adequadamente às perguntas da pesquisa científica, existem os Desenhos de Estudo. São delimitados pelas variáveis do estudo. Manipuladas ou controladas pelo pesquisador. Variáveis independentes Variáveis dependentes Variáveis de desfecho Para cada pergunta de pesquisa há um tipo de desenho/estudo ou delineamento de pesquisa mais adequado. Esses tipos de estudos são divididos em analíticos e descritivos, conforme você pode visualizar no organograma acima, que sintetiza as subdivisões dos vários tipos de estudo mais frequentemente realizados na área da saúde. Tipos de desenho de pesquisa em função da presença de grupo controle, acompanhamento dos pacientes no tempo (seguimento) e intervenção do pesquisador Grupo controle Acompanhamento no tempo Intervenção Sim Não Sim Não Não Não Sim Sim Ensaio clínico (1) Ensaio não controlado Experimental Observacional Coorte (2) Incidência Transversal (3) Prevalência Caso-controle Relato de casos (5) Obs.: Os números entre parênteses correspondem à hierarquia decrescente na força de evidência científica. Sobre essa hieraquia das evidências falaremos mais adiante. A partir de agora detalharemos cada um desses tipos de Desenhos de Estudo. Ensaio Clínico Aleatório (ECA ou RCT) Referências Bibliográficas ATALLAH e CASTRO, 1998 ATALLAH e CASTRO, 1998 SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007 Referências Bibliográficas Organograma de modelos de pesquisa de acordo com sua classificação metodológica Pacientes Grupo Controle
(nenhuma intervenção ou intervenção padrão) Grupo Experimental Acompanhamento (follow up) Acompanhamento (follow up) Conforme você pode ver, nesse tipo de estudo, que também é chamado de ECR (ensaio clínico randomizado), os pacientes são divididos, ao acaso, em dois grupos - a chamada alocação aleatória. Tanto examinadores quanto pacientes não sabem a qual grupo os pacientes pertencem (duplo cego). Randomização Comparação de resultados Vantagens

Proporciona maior evidência de relação de causalidade;
maior controle sobre o fator de estudo;
seu caráter aleatório tende a controlar os fatores que podem influenciar os resultados. Limitações

Custo elevado;
restrições éticas;
amostras muito selecionadas;
intervenções muito rígidas, padronizadas (diferentes da prática). Pesquise na Internet e leia o seguinte artigo: Nele você encontrará um exemplo de ensaio clínico aleatório, podendo identificar características desse tipo de estudo. Se não conseguir fazer essa identificação, entre em contato com seu professor tutor. Adaptado de: HUMPRIS, 1999 Revisão sistemática e meta-análise (ou metanálise) Revisão sistemática de alta qualidade da literatura, compreensível, transparente e com mínimo viés, permitindo fácil replicação. Constitui a melhor fonte única de informação sobre os efeitos das intervenções. (HERBERT, 2005). Nesse estudo combinam-se evidências, pois apenas um estudo clínico aleatório não é suficiente para garantir a eficácia da pesquisa. A revisão sistemática pode ou não ser acompanhada da meta-análise, um método estatístico somatório dos resultados de dois ou mais estudos primários.
Esse agrupamento de estudos com metodologias semelhantes é interessante, pois aumenta a amostra da pesquisa. Neles você encontrará exemplos de revisões sistemáticas, podendo identificar características desse tipo de estudo. Pesquise na Internet e leia os seguintes artigos: Coorte Nesse tipo de estudo, geralmente longo, são acompanhados pacientes que têm ou não certa condição ou recebem tratamento particular. Apesar de ser uma alternativa para as questões éticas, é um estudo de baixa confiabilidade, pois os grupos selecionados podem não ser comparáveis. Esquemas representativos do estudo de coorte Comparação das variáveis Grupo de Interesse (fumantes) Grupo Controle
(não fumantes) Acompanhamento Período de tempo Período de tempo Acompanhamento Busque na Internet o artigo "Evolução do consumo de crack em coorte com histórico de tratamento", de ARAÚJO, M. R.; DIAS, A. C.; LARANJEIRA, R. Nele você encontrará um exemplo de estudo de coorte e poderá identificar características desse tipo de estudo. E você já sabe: qualquer dúvida, consulte seu professor tutor! Caso-controle O estudo caso-controle, ao contrário do estudo de coorte, parte do efeito (doença) para a investigação da causa (exposição); pessoas que já têm certa condição são comparadas com aquelas que não têm, investigando-se a história no passado. Observe isso nestes dois esquemas representativos: Investigação da história Investigação da história Comparação das histórias Conclusões Grupo Controle (indivíduos sem câncer) Grupo de Interesse
(pacientes com câncer) O estudo caso-controle é de rápida realização, porém é menos confiável que o ensaio clínico aleatório e o coorte, pois uma relação estatística entre duas condições não implica, necessariamente, relação de causa. Leia o artigo indicado. Nele você encontrará um exemplo de caso-controle! Transversal No estudo transversal, ocorre a observação de uma dada população uma única vez ou em um espaço definido de tempo. Confira este artigo, com um exemplo de estudo transversal: Conhecer melhor cada um dos tipos de Desenho de Estudo é muito importante, pois será útil quando você precisar escolher um deles para realizar uma pesquisa! Outras características do estudo transversal:
os participantes da pesquisa não são alocados de maneira aleatória como no ECA;
não é possível inferir causalidade;
levanta questões. Observacional longitudinal Troque informações com seu professor tutor sobre as características do estudo observacional longitudinal presentes neste artigo científico: Nos estudos longitudinais, sabe-se que as pessoas foram previamente expostas a determinadas condições e depois surgiu a doença. Características:
temporalidade;
repetição de medidas;
mesmo participante. Vantagem:
Documentação intensiva do mesmo participante Desvantagens:
gastam muito tempo;
dispendiosos;
descaracterização da amostra inicial;
familiarização com os itens do teste. Difere do delineamento experimental verdadeiro por não ter randomização e/ou grupo controle. Apesar de o ECA ser considerado o melhor desenho para testar hipótese de causa-efeito, as restrições necessárias para um ensaio aleatorizado nem sempre são possíveis no ambiente clínico. Portanto, é melhor utilizar o tipo de Desenho de Estudo sobre o qual estamos falando agora... Nele, o nível de evidência dos resultados é reduzido. PORTNEY e WATKINS, 2000. QUASE-EXPERIMENTAL! Essas informações são sobre o Desenho de Estudo ___________ ? Série de casos É uma descrição detalhada de casos clínicos, contendo informações importantes sobre os sinais, sintomas e outras características do paciente, relatando os procedimentos terapêuticos utilizados, bem como o desenlace do caso.

Geralmente são a primeira fonte de evidências para novas terapias (cirúrgicas ou clínicas) e para detecção de efeitos adversos raros de medicamentos. Detecção de epidemias;
descrição de características de novas doenças;
formulação de hipóteses sobre possíveis causas de doenças;
descrição de resultados de terapias propostas para doenças raras e de efeitos adversos raros em doenças comuns. ALBRECHT; WERTH; BIGBY, 2009 Ocupa posição hierarquicamente inferior em relação ao nível de evidência de ensaio clínico, por exemplo.
Suas conclusões baseiam-se em poucos casos.
Não possui amostragem representativa e metodologia capaz de validar associação causal.
Não há grupo controle para comparação.
Não quantifica a prevalência na população.
A metodologia de diagnóstico não é padronizada. do Desenho de Estudo caso único A individualidade do paciente é respeitada. O paciente é o grupo controle dele mesmo. Na maioria dos casos, não existe a análise estatística. Agora que você já aprendeu sobre os tipos de Desenho de Estudo, conheça outras formas de classificação das pesquisas: Aplicabilidade direta: básica X aplicada Metodologia utilizada:
quantitativa X qualitativa Pesquisa Qualitativa é basicamente aquela que busca entender um fenômeno específico em profundidade; no lugar de estatísticas, regras e outras generalizações, ela trabalha com descrições, comparações e interpretações. Pesquisa de campo/laboratório:
- Os dados são obtidos por meio de coleta de indivíduos e fenômenos realizada diretamente.
- Pode ser feita por observação ou experimentos.

Pesquisa bibliográfica
- Os dados são obtidos na literatura científica disponível sobre o tema/assunto.
- Pode ser: revisão narrativa, revisão sistemática ou meta-análise. Tipos de dados utilizados:
campo/laboratório X bibliográfica Direção temporal:
prospectiva X retrospectiva Número de medidas feitas: transversal X longitudinal Propósito da pesquisa:
descritiva X exploratória X experimental Referências Bibliográficas Outras formas de síntese de pesquisa:

Diretrizes Clínicas ("clinical guidelines");
Consensos;
CAT – CAP ("Critical Appraised Topic" – "Critical Appraised Paper"). Estou lembrada que a Hierarquia das Evidências foi citada quando vimos a classificação dos estudos analíticos de acordo com o acompanhamento dos grupos por um determinado tempo... Mas gostaria de saber mais sobre essa hierarquia... Se você, assim como Júlia, está interessado(a) em aprender mais sobre a Hierarquia das Evidências, fique atento(a) à adaptação da figura de EVANS (2003) e AKONBERG (2005b), que será apresentada agora! Revisão sistemática de ECA com ou sem meta-análise ECA Coorte Caso-controle Quase-experimental Descritivos Caso único e Série de casos Opinião de "experts" e Relato de caso Interpretando essa pirâmide, podemos dizer que investigações com localização superior na hierarquia indicam maior força da evidência. Portanto, sobre esses estudos de mais alto nível, citamos três características básicas:
são menos vulneráveis a vieses;
têm melhor validade interna e externa e, portanto, são mais generalizáveis;
têm mais possibilidade de provar que os desfechos clínicos se devem unicamente aos efeitos da intervenção. Para LAW (2002), a Hierarquia das
Evidências apresenta-se da seguinte
forma:

Nível I - ECA ou meta-análise;
Nível II - ECA com poucos indivíduos;
Nível III - Coorte, caso-controle e transversal;
Nível IV - Opinião de "experts" publicada em conferências ou "guidelines";
Nível V - Opinião de profissionais respeitados. Para iniciarmos a Unidade 4, gostaria de lhe fazer uma pergunta: Você se lembra de qual é o segundo passo a ser realizado na Saúde Baseada em Evidências? Levantar as evidências publicadas na literatura científica que poderão responder à pergunta clínica. E isso é feito por meio de uma Base de Dados. Resposta Para reunir informações específicas relevantes e de qualidade, foram criadas as bases de dados de periódicos científicos. A maior parte dessas bases de dados pode ser acessada de qualquer computador, obtendo-se resumos de artigos.
Entretanto, para obter a versão completa dos artigos, em grande parte dos casos, será preciso que o terminal do computador esteja em alguma instituição conveniada com o portal da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior). - Tipos de bases de dados Textuais:
Textos completos – SciELO ("Scientific Eletronic Library Online" - http://www.scielo.org); base de dados que inclui os principais periódicos brasileiros.
Referenciais:
Lista de termos para consultas, como os DeCS (Descritores em Ciências da Saúde).
Bibliográficas:
O conteúdo apresenta referências de documentos (artigos de revistas, livros e teses) com ou sem resumos. Exemplos: MEDLINE e LILACS. O vocabulário estruturado e trilíngue DeCS foi criado pela BIREME (Biblioteca Virtual em Saúde) para servir como uma linguagem única na indexação de artigos de revistas científicas, livros, anais de congressos, relatórios técnicos e outros tipos de materiais, assim como para ser usado na pesquisa e recuperação de assuntos da literatura científica nas fontes de informação disponíveis na BIREME, como LILACS, MEDLINE e outras. BIREME, 2011 Para localizar a terminologia autorizada e reconhecida mundialmente (vocabulário controlado), realize os passos a seguir: 1 - Acesse a página do DeCS. 2 - Clique em “Consulta ao DeCS" para iniciar a pesquisa pelos descritores. http://decs.bvs.br http://decs.bvs.br 3 - Selecione o idioma dos descritores. 4 - Insira a palavra ou termo a ser pesquisado. A opção “Permutado” busca qualquer palavra que compõe o descritor. http://decs.bvs.br Como a palavra digitada no campo "Consulta por Palavra" foi "obesidade", foram encontrados vários descritores sobre esse assunto, conforme você pode visualizar abaixo: obesidade

Após encontrar os descritores, para processar a busca, podemos combiná-los entre
si, utilizando os comandos a seguir, segundo a lógica dos conjuntos:

AND: encontra documentos que contenham um e outro assunto.
OR: encontra documentos que contenham um ou outro assunto.
AND NOT: encontra documentos que contenham um assunto e exclui outro
assunto não desejado.
NEAR: como o AND, o NEAR exige a presença de ambas as palavras, mas essas
palavras especificadas devem estar próximas entre si.
Limits: os artigos encontrados podem ser restringidos de várias maneiras:
por data, por idioma, pela presença de resumo e outras. 5 - Clique em "Consulta". A partir de agora, você acompanhará os passos da busca nas principais bases de dados. Para orientar essa busca, será utilizada a pergunta clínica que você verá a seguir. Quais são os fatores de risco relacionados à obesidade e a outras doenças crônicas não transmissíveis? APÓS APRENDER, REALIZE BUSCAS ALEATÓRIAS NESSAS BASES DE DADOS. PRATIQUE! http://www.bvs.br http://cochrane.bvsalud.org http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed http://www.scielo.br Obs.: Clicando nos endereços das bases de dados, você já tem acesso direto à página de cada uma delas! Principais bases de dados 1 - No item "Ciências da Saúde em Geral", clique em "MEDLINE". 2 - Utilize a opção "Formulário avançado". MEDLINE. Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011. MEDLINE. Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011. Obs.: Clicando aqui no link do DeCS, você já tem acesso direto à página! DeCS. Disponível em: <http://decs.bvs.br>. Acesso em: 15 dez. 2011. DeCS. Disponível em: <http://decs.bvs.br>. Acesso em: 15 dez. 2011. DeCS. Disponível em: <http://decs.bvs.br>. Acesso em: 15 dez. 2011. MEDLINE. Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011. 3 - No campo "Pesquisar", primeiramente, digite "obesidade" e, em "no campo", selecione o interesse da busca, que neste caso é "Descritor de assunto". 4 - Clique no botão "PESQUISAR". MEDLINE. Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011. 5 - Ao clicar em "refinar", você visualizará as três colunas anteriores, ao final da página. Observe a seguir. 6 - Clique em "índice". MEDLINE. Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011. fatores de risco 7 - Digite "fatores de risco" neste campo - nossa segunda palavra-chave de interesse na pesquisa - e, em seguida, clique em "MOSTRAR ÍNDICES". 8 - Selecione e adicione este único descritor. MEDLINE. Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011. 9 - Para refinar ainda mais sua pesquisa, na segunda linha, adicione mais um descritor de assunto, seguindo os passos que realizamos para a primeira linha. 10 - Refinando o resultado mais uma vez, na terceira coluna, selecione "Tipo de publicação" em "no campo" e clique em "índice". MEDLINE. Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011. 11 - Selecione e adicione este tipo de publicação. MEDLINE. Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011. MEDLINE. Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011. 12 - Clique em "PESQUISAR". MEDLINE. Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011. Observe que houve uma mudança no número de referências devido ao refinamento da pesquisa. 1 - Na página inicial, no formulário livre, digite "obesidade" como exemplo e clique em "Pesquisar". Cochrane. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em: 15 dez. 2011. 2 - Clique nesta opção. Cochrane. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em: 15 dez. 2011. 3 - Acesse os resultados encontrados. Cochrane. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em: 15 dez. 2011. 1 - Como outra opção de busca, na página inicial, entre pela The Cochrane Library. 2 - Digite, por exemplo, "Obesity Risk Factors" e clique em "Pesquisar". Cochrane. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em: 15 dez. 2011. Cochrane. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em: 15 dez. 2011. Observe que os termos digitados foram automaticamente 'linkados' por "AND". Foi encontrado um número de revisões sistemáticas que incluem esses termos. Cochrane. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em: 15 dez. 2011. 1 - Como uma terceira opção de busca, na página inicial, clique em "Colaboração Cochrane". 2 - Em "Browse by topic", selecione "Endocrine & metabolic", a área desejada como exemplo. Observe que vários resultados foram encontrados, de acordo com a busca realizada, inclusive alguns relacionados à obesidade. Cochrane. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em: 15 dez. 2011. Cochrane. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em: 15 dez. 2011. Cochrane. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em: 15 dez. 2011. Na página inicial, você tem a opção de digitar os termos para pesquisa nesta parte superior. PubMed. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Acesso em: 15 dez. 2011. PubMed. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Acesso em: 15 dez. 2011. Ao clicar em “Limits”, você tem a opção de ajustar os limites, como data, idioma e tipo de artigo. Faça um teste! Mas observe que este tipo de busca não apresenta nenhuma filtragem por qualidade de pesquisa. PubMed. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Acesso em: 15 dez. 2011. 1 - Para melhorar a qualidade da pesquisa, clique em “Clinical Queries”. PubMed. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Acesso em: 15 dez. 2011. 2 - Pesquise os termos "obesity and risk factors" e clique em "Search" (Buscar). PubMed. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Acesso em: 15 dez. 2011. Observe os resultados encontrados. PubMed. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Acesso em: 15 dez. 2011. PubMed. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Acesso em: 15 dez. 2011. Clicando aqui, você terá acesso a um tutorial detalhado do PubMed. No Centro Cochrane do Brasil (http://www.centrocochranedobrasil.org.br/artigos.html) é possível encontrar artigos gerais, artigos sobre revisões sistemáticas, assim como revisões sistemáticas patrocinadas pelo Ministério da Saúde.
O acesso à Cochrane via BIREME permite a recuperação dos textos na íntegra. MEDLINE Cochrane PubMed SciELO A SciELO ("Scientific Electronic Library Online" - Biblioteca Científica Eletrônica em Linha) é um modelo para a publicação eletrônica cooperativa de periódicos científicos na Internet, que responde às necessidades da comunicação científica nos países da América Latina e Caribe. Você pode realizar sua pesquisa por periódicos, artigos e relatórios do SciELO utilizando vários critérios, como a ordem alfabética. Os idiomas disponíveis são inglês, espanhol e português. Observe que você pode refinar sua pesquisa por autor, assunto, ano de publicação e outros. 1 - Como um teste, clique em "pesquisa de artigos". 2 - Ainda utilizaremos a palavra-chave "obesidade", apenas como palavra do título. Veja o resultado da pesquisa. SciELO. Disponível em: <http://www.scielo.br. Acesso em: 15 dez. 2011. SciELO. Disponível em: <http://www.scielo.br. Acesso em: 15 dez. 2011. SciELO. Disponível em: <http://www.scielo.br. Acesso em: 15 dez. 2011. SciELO. Disponível em: <http://www.scielo.br. Acesso em: 15 dez. 2011. SciELO. Disponível em: <http://www.scielo.br. Acesso em: 15 dez. 2011. MEDLINE. Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011. Referências 3 - Clique em "pesquisa". População 1.000.000 1.000 Amostra 500 500 Generalização Na randomização os indivíduos são alocados ao acaso em grupos a serem comparados, o que minimiza viés de seleção. Com isso, busca-se constituir grupos com características muito semelhantes (homogêneos, comparáveis), com exceção das intervenções que se quer avaliar. Os grupos podem diferir em: idade;
sexo;
fumante/não fumante;
gravidade ou estágio da doença;
fatores de risco;
aderência ao tratamento;
desfecho;
outros. Critérios de inclusão:

identificar a população do estudo;
ser representativo para generalização;
facilidade de recrutamento;
probabilidade de aderência. População Amostra Critérios de exclusão:

um dos tratamentos pode ser prejudicial;
o tratamento ativo pode não ser eficaz devido a tratamento anterior e/ou características da doença;
baixa probabilidade de adesão à intervenção;
baixa probabilidade de completar o estudo;
problemas de ordem prática, como déficit mental. Na estrutura de um projeto de pesquisa... Informações importantes sobre a randomização Por que
randomizar? Quem controla
a randomização? Quais são os métodos inadequados
de randomização? Quais são as vantagens
e as desvantagens
da randomização? No final de um ensaio clínico, as diferenças entre os dois grupos (intervenção e controle) podem acontecer porque:
a intervenção teve realmente efeito;
a diferença foi apenas por acaso;
há diferenças sistemáticas (viés) entre os grupos - viés de seleção. Alguém fora do serviço, de preferência.
Funcionário não envolvido com a pesquisa - para um único centro.
Quando nenhuma opção acima é possível, apenas por meio de envelope opaco. Alternar A e B conforme ordem de chegada;
primeira metade A, segunda metade B;
data de nascimento;
dia da primeira consulta;
número da ficha. Vantagens:
- Produz a mais forte evidência de causa e efeito.
- É o único desenho possível para novas drogas.
Desvantagens:
- Cara e, muitas vezes, demorada.
- Muitas pesquisas são impossíveis:
*Ética – drogas na gravidez;
*Raridade ou longo período de acompanhamento;
- Estudo muito controlado pode não ser generalizável. Referências Para você que gosta de escutar os conteúdos, há também, no ambiente virtual, podcasts de cada uma das 5 unidades desta disciplina! Mais exemplos de randomização simples:

Dois grupos:

- 4,8,3,2,7,2,5,5,3,4,2,1,6,2,0
- Par= A Impar= B
- AABABAAABAABAAA

Três grupos:

- 1,2,3= A - 4,5,6= B - 7,8,9= C (ignore o 0)
- BCAACABBABAABA

Dois grupos desproporcionais (2:3):

- 0,1,2,3= A - 4,5,6,7,8,9= B
- BBAABABBABAA Exemplo de randomização estratificada Grupo de Intervenção Grupo Controle O cegamento ocorre juntamente com a aleatorização e representa o desconhecimento
de todos os envolvidos
na pesquisa quanto
à alocação dos
pacientes a um grupo
ou a outro. Porém, nem sempre é possível aplicar o cegamento. Assim, o estudo não é influenciado por alterações de conduta (julgamentos subjetivos) por parte da equipe médica ou do paciente. Restrições do cegamento:

Eticamente impossível - cirurgias falsas.
Não é possível cegar o paciente/investigador - fisioterapia, cirurgias.
Efeitos colaterais:
- Se forem muitos severos.
- Não é possível dar placebo que cause efeitos colaterais.
- É um dos principais motivos de quebra de sigilo. Isso previne os vieses em vários estágios da pesquisa. Viés do paciente

Viés do médico

Viés do avaliador

Viés laboratorial

Viés do estatístico O conhecimento do tipo de tratamento pode afetar sua evolução e/ou aderência. O conhecimento pode afetar o modo de cuidar do paciente e de lidar com ele.
Pode levar o paciente a desconfiar de qual tratamento está recebendo. O conhecimento pode influenciar o diagnóstico.
Esse viés afeta diretamente o resultado do estudo. Pode influenciar o modo de conduzir o teste ou levar a retestes.
Pode apresentar problema mesmo em testes 'objetivos'. O conhecimento do grupo intervenção pode afetar a análise.
Procura de explicações para resultados 'anômalos' (contrários à hipótese inicial);
Fácil aceitação de resultados positivos, sem exploração total dos dados. Duplo-cego Duplo-cego é o melhor tipo de estudo de cegamento.
Conheça suas técnicas e formas de acompanhamento da pesquisa. Tratamentos codificados (A e B) Utilizar placebo, quando possível Mascaramento Medicamentos idênticos na aparência Medicamentos similares em gosto e cheiro Infusões IV administradas da mesma maneira Duplo-cego - técnicas Para medir a aderência:
- autorrelato;
- contagem de pílulas;
- níveis séricos ou urinários.
Para maximizar a aderência:
- facilitar posologia;
- horário de rotina;
- recipiente com o dia da semana no rótulo.
Para evitar perdas:
- consultas agradáveis e convenientes;
- evitar longas esperas;
- ligar no dia anterior à consulta;
- reembolsar gastos e outros custos;
- localizar os faltosos rapidamente. Formas de acompanhamento da pesquisa Acupuntura protege contra asma induzida pelo exercício? Eu posso confiar nessa evidência? Eu e muitos outros profissionais da saúde temos essa dúvida devido à frequente frustração que sofremos com os resultados conflitantes da literatura. X Acupuntura provê melhor proteção do que placebo. Acupuntura não oferece proteção contra broncoconstrição induzida por exercícios. Preciso analisar criticamente essas literaturas e a qualidade dessas evidências. Como a intervenção foi aplicada? Como os desfechos foram medidos? É possível explicar o desfecho do estudo (variável dependente) por outra razão que não seja o efeito da intervenção (variável independente)?
Dessa forma, posso reduzir minhas incertezas... X Acupuntura provê melhor proteção do que placebo. Acupuntura não oferece proteção contra broncoconstrição induzida por exercícios. X Acupuntura provê melhor proteção do que placebo. Acupuntura não oferece proteção contra broncoconstrição induzida por exercícios. Estar publicado em periódico científico, em alguns casos, não é garantia de qualidade. O processo de avaliação da qualidade pode e deve ser complementado pelo uso de listas e escalas de qualidade. Uma lista é a de Delphi (VERHAGEN, 1998) e as escalas são a de Jadad (JADAD, 1996) e a de Maastricht (DE VET, 1997). Acompanhe: Delphi a) A alocação dos pacientes foi aleatória?
b) Se os indivíduos foram alocados aleatoriamente para os grupos de tratamento, foi mantido o sigilo de alocação?
Os grupos eram comparáveis em relação às características mais importantes do prognóstico?
Os critérios de inclusão e exclusão foram especificados?
Foi utilizado um avaliador independente para avaliar os resultados?
O responsável pelo cuidado do paciente foi mascarado?
O paciente foi mascarado?
As medidas de variabilidade e a estimativa dos pontos foram apresentadas para a variável primária?
O estudo incluiu uma análise por intenção de tratar (todos os pacientes alocados)? Jadad a) O estudo foi descrito como aleatório (uso de palavras como "randômico", "aleatório", "randomização")?

b) O método foi adequado?

a) O estudo foi descrito como duplo-cego?

b) O método foi adequado?

Houve descrição das perdas e exclusões? O processo de avaliação da qualidade pode e deve ser complementado pelo uso de listas e escalas de qualidade. Uma lista é a de Delphi (VERHAGEN, 1998) e as escalas são a de Jadad (JADAD, 1996) e a de Maastricht (DE VET, 1997). Acompanhe: O processo de avaliação da qualidade pode e deve ser complementado pelo uso de listas e escalas de qualidade. Uma lista é a de Delphi (VERHAGEN, 1998) e as escalas são a de Jadad (JADAD, 1996) e a de Maastricht (DE VET, 1997). Acompanhe: Maastricht Peso Número de subitens Itens principais Domínio Seleção e critérios de inclusão Alocação do tratamento Tamanho do estudo Intervenções controladas e Comparabilidade do prognóstico Retiradas de indivíduos do estudo(*) Perda de seguimento Tratamentos extras experimentais Cegamento do paciente Cegamento do terapeuta Cegamento do observador Respostas Período de seguimento Efeitos colaterais Análise e apresentação dos dados Total 47 100 4 8 1 1 3 3 5 5 2 6 2 6 6 2 2 2 6 12 3 7 7 4 5 5 3 10 20 3 2 2 Análise Resultados Cegamento Intervenção População do estudo (*)apresentaram alguma condição que os impedia de continuar. Para avaliar a qualidade de um estudo científico, é necessário verificar sua validade interna, externa e estatística, os chamados estudos de intervenção. E, para realizarmos essa verificação, algumas perguntas servem de base: Validade interna Como a amostra foi recrutada?
Havia Grupo Controle?
Todos os participantes foram alocados aleatoriamente em Grupos Experimental e Controle?
- Garantia de comparabilidade dos grupos (COUTINHO, 1998).
A distribuição aleatória foi adequada?
- Com base nos Métodos de Aleatorização?
Os participantes apresentaram características similares no início do estudo?
Houve sigilo da aleatorização?
- Examinador e participante não podem saber, no momento em que estão sendo considerados os critérios de elegibilidade, para qual grupo o participante vai ser aleatorizado.
- Sem mascaramento, a aleatorização não está garantida.
Todos os participantes foram acompanhados até o final do estudo?
- Perda não aleatória traz viés ao estudo.
- Perda superior a 10 - 15% compromete a validade do estudo (TULDER, 2003).
As características dos participantes que abandonaram o estudo, se houve, foram descritas?
Houve violação do protocolo?
Se houve abandono de participantes, a análise de intenção de tratar foi feita?
Os pacientes estavam cegos quanto à alocação? (Houve mascaramento?)
- Garantia de que o efeito da intervenção não é devido ao placebo.
- Intervenção placebo e quase placebo.
- Visão contrária (VICKERS e DE CRAEN, 2000).
Os examinadores estavam cegos quanto à alocação? (Houve mascaramento?)
- Garantia de que não há viés de medida. Validade externa Há poder de generalização dos resultados para a população geral?
- Muitos critérios de inclusão e exclusão.
É possível generalizar o resultado daquele estudo para o seu paciente?
É possível fazer a comparação: amostra específica X amostra ampla?
A amostra do estudo foi descrita em detalhes?
A intervenção do estudo foi descrita em detalhes? Validade estatística Foi mencionado poder de teste?
- O poder de teste deve ser igual ou superior a 80%.
Foi calculado o tamanho da amostra?
- Calculado a partir do tamanho do efeito.
Foi definido o nível de significância ?
- Geralmente 0,05 (há descrito na literatura, também, 0,01).
Os participantes eram similares no começo do estudo?
Os participantes eram similares ao final do estudo?
O teste estatístico utilizado foi o correto?
- Utilizaram-se testes paramétricos ou não paramétricos? - pré-requisitos para teste paramétrico: distribuição normal e homogeneidade das variâncias (é muito difícil julgar sobreposição quando as variações não são as mesmas).
- Quantos grupos e quantas medidas?
*Dados intervalares
*Dados categóricos (distribuição de frequência - qui-quadrado).
Foi utilizado um instrumento padrão-ouro para avaliar a validade do teste?
Foi calculada a confiabilidade intra-examinador e entre-examinadores?
Qual foi a população na qual foi aplicado o teste ou instrumento? Tipos de erros: Estou aqui novamente. Agora, para ajudá-lo(a) a aprender mais sobre a randomização e o cegamento, dois dos procedimentos utilizados em pesquisas, para conferir validade aos seus resultados. As bases de dados podem ser... ( ) ( ) ( ) -
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