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Untitled Prezi

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by

Marcella Sagawa

on 20 March 2015

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Transcript of Untitled Prezi

Cuidados Paliativos
Fisiopatologia

Tratamento Medicamentoso

Cuidados Paliativos

Obrigada!
Náuseas e Vômitos
em
Cuidados Paliativos

Abordagem que melhora a qualidade de vida do paciente e seus familiares frente a um problema associado a doenças com risco de morte, através da prevenção e alívio do sofrimento por meio de identificação precoce, avaliação e tratamento impecáveis da dor e de outros problemas físicos, psíquicos e espirituais.

(OMS, 2011)
Sistema Digestório
Náusea
É a sensação desagradável da necessidade de vomitar, habitualmente acompanhada de sintomas autonômicos como:

- Sudorese fria;
- Sialorréia;
- Hipotonia gástrica;
- Refluxo do conteúdo intestinal para o estômago.

(Morrow & Rosenthal, 1996)
Vômito ou êmese
Expulsão rápida e forçada do conteúdo gástrico
através da boca, causada por contração forte e sustentada da musculatura da parede torácica e abdominal

(Morrow & Rosenthal, 1996)
Fases

I - Pré- ejeção: náusea onde ocorre diminuição da pressão intratorácica e aumento da pressão abdominal, o estômago se relaxa e ocorre inibição da secreção do ácido gástrico.

II - Ejeção: Reflexo do vômito,contrações coordenadas
dos músculos abdominais e diafragma, aumento da pressão no tórax e abdome comprimindo o estômago e forçando seu conteúdo através da boca e nariz.

III - Pós-ejeção: Geralmente há alívio da náusea.

Diagnóstico e Etiologia
Pacientes com câncer incurável:
Náuseas = 31% Vômitos = 20 %
(Teunissen et al.,2007)

Maiores taxas de prevalência em pacientes com :

CA ginecológico (42%)
CA gástrico (36%)
CA esofágico (26%)
CA colorretal (22%)

(Vainio & Auvien, 1996)

Diagnóstico
Diagnóstico baseia-se na história
clinica.
Etiologia
- Gastrointestinal
- Drogas
- Metabólicas
- Toxinas
- Metástases em SNC
- Psicossomáticos

(Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos em Cuidados Paliativos,2011)
Transmissores de impulsos
ao
Centro do vômito:
• Acetilcolinn muscarinica( ACTH m)
• Dopaminina 2 (D2)
• Histamina (H1)
• Opioides
• Serotonina ( 5-HT3)
• Neurocinina (NK-1)

(LAGES et al, 2005)
Classificação
•Eventos agudos: 24h após estímulo -> serotonina

• Eventos tardios: após 24h do estímulo (pode persistir de 4 a 6 dias.

• Eventos refratários: ocorre apesar das medidas profiláticas e terapêuticas.
•Eventos antecipatórios: ocorre longe do estímulo, desencadeado por lembrança do tratamento ou ambiente em que ocorria o estímulo.
• Eventos de escape.
(Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos em Cuidados Paliativos,2011)
Náuseas e vômitos
• 6% a 68% dos pacientes com câncer
• 30% a 50% dos pacientes com AIDS,
insuficiencia cardíaca e renal.
• 50% dos pacientes em cuidados paliativos

A avaliação das náuseas e vomitos envolve:
- investigação da frequencia
- duração
- intensidade
- aspecto ( fecaloide, biliar, alimentar, liquido de estase)
- habito intestinal
- fatores desencadeantes ou agravantes( uso de medicamentos/tratamento - opioides e quimioterapia)
- desconforto fisico, social, emocional, financeiro
- efetividade e satisfação em relação ao tratamento proposto

(Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos em Cuidados Paliativos,2011)
• No exame físico deve ser buscado sinais como : desidratação, alterações de boca e orofaringe, distensão abdominal, presença de massas na topoggrafia abdominal, ascite, sinais de localização neurologica e meningismo.


• O uso de ferramentas que sistematize a avaliação de nauseas e vomitos facilitam a autoavaliação e possibilitam a uniformização nos registros e tratamento. Porém, poucos hospitais produzem uma escala que avalia o incio e a intensidade dos sintomas.

( ANCP,2009)
(Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos em Cuidados Paliativos,2011)
Classificação da gravidade
das Náuseas e Vômitos
(Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos em Cuidados Paliativos,2011)
Tratamento de
náuseas e vômitos
refratários

MEDICINAS COMPLEMENTARES
E
PRÁTICAS INTERATIVAS

Seu conhecimento permite o tratamento com drogas.
[Centro do vômito]
proximo à região postrema da medula espinhal
*ZQG= Zona quimiorreceptora do gatilho
(Consenso Brasileiro de Náuseas e Vômitos em Cuidados Paliativos,2011)

Fitomedicamentos

GENGIBRE (Zingiber officinale)
Gengibre + ingredientes neutros = Antiemético natural

- Capaz de auxiliar o tratamento de pacientes oncológicos tratados com quimioterapia.


- Trato gastrointestinal aumentando a absorção de toxinas e ácidos, o tônus e a motilidade intestinal.


- Redução dos sintomas de náusea e vômito no pós operatório.

(Barreto et al, 2011)

(Araújo et al, 2009).
(Pillai et al., 2011; Max et al., 2009)
Yamada et al.(2003) publicaram suas observações
preliminares sobre o uso da combinação de cinco fitomedicamentos:

Alismatis rhizoma
Atractylodis lanceae rhizoma
Polyporus
Hoelen
Cinnamomi cortex


20 pacientes 13 obtiveram resposta

inibidores da recaptação de serotonina
}
Náuseas e Dispepsia
Estudos realizados por Daub(2005) e pesquisa no Homeoindex (Bibliografia Brasileira de Homeopatia) não encontraram resultados positivos quanto ao benefício da medicação homeopática para náuseas e vômitos em pacientes recebendo quimioterapia
para câncer de mama.

Medicina Antroposófica
Viscum album

- Estudos mostraram benefícios do uso deste medicamento antroposófico na redução de náuseas durante tratamentos de quimioterapia, radioterapia e cirurgia
(Bussing et al.,2008;Piao et al.,2004;Schumacher et al., 2003)
,
vômitos e ambos os sintomas
(Troger et al.,2004)
.
- Melhoria na qualidade de vida.
(Heusser et al.,2006).
Acupuntura
Uma análise global de diversos estudos demonstrou que a estimulação nos pontos de acupuntura pelas modalidades por agulha, elétrico, magnetos ou acupressão reduziu a incidência de vômito agudo
induzidos por quimioterapia mas não náusea aguda ou tardia
Pontos para acupressão
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS)
Mecanismo:

- Atuação no sistema extrapiramidal, através do aumento de endorfinas, encefalinas ou ambos.

- Neuropeptídeos endógenos e mecanismos serotoninérgicos .

Hipnose, Relaxamento
e Visualização

(Guided Imagery)
"A busca de equilíbrio homeostático que se expressa no alívio de sintomas."
(Elias, 2006)
Estudos

• Hipnose, revisão sistemática.
(Ahles et al., 1999)
(Grelish et al., 2000)
(Billhult et al., 2007)
(Richardson et al., 2006)
(Montgomery et al., 2010)
• Massagem sueca.
• Massagem nos pés.
• Hipnose ou terapia de suporte.
• Massagem.
Aromoterapia
• Massagem associada a aromoterapia.
(Myers et al., 2008; Fellowes et al., 2010)
Ioga
• Redução de estresse
• Regulação da respiração
• Postura
• Visualização de imagens
• Relaxamento
• Meditação

Estudos
(Taimni, 1996)
(McDonald et al., 2006)
(Vadiraja et al., 2009) / (Raghavendra et al., 2007)
• Estresse físico e mental.

• Projeto piloto.

• Mulheres com câncer de
mama.

Aspecto psicossociais
e
intervenções psicológicas
• Abordagem multiprofissional



(Rhodes & McDaniel, 2006)
(Rhodes & McDaniel, 2006)
(Macieira & Barbosa, 2009)
(Mercadante et al., 2000)
(Northouse et al,. 2010)
(Marchioro et al,. 2000; Figueroa-Moseley et al,. 2007; Akechi, 2010)
• Importância
• Capacitação e aconselhamento terapêuticos
• Redução de estímulos nauseantes
• Tratamento estendido
• Cuidados paliativos domiciliares
Aspecto psicossociais e intervenções psicológicas na pediatria
- Impacto emocional = Aumento de angustia
Ansiedade:
• Transtornos de ansiedade
• Influência de pais ansiosos (Luisi, 1995)
* Criança
* Adolescente
• Trabalho interdisciplinar

Programas educativos, educação e aconselhamento
• Direcionados a pacientes e familiares
• Estratégias para prevenir desconforto
• Folheto informativo
• Cartilhas, fitas de áudio

(CCO, 2010)
(Asbury & Walshe, 2005)
(Williams & Schreier, 2004; Jahn et al., 2009)
As medicações utilizadas no controle de náuseas e vômitos podem ser divididas em três grandes categorias:
• Os antieméticos
• Os Pró-cinéticos
• Outras medicações utilizadas em situações especiais

(Tan et al., 2009)
Doses e vias de administração
• Oral
• Subcutânea
• Intravenosa

(RBCP, 2011)
Efeitos adversos
Os fármacos utilizados no controle de náuseas e vômitos podem apresentar efeitos adversos, e por isso, quando possível, devem ser tomadas medidas preventivas.

• Prometazina, proclorperazina e dromperido
• Inibidores de 5-HT3
• Metoclopramida
• Aprepitante
• Glicocorticoides e dexametasona

Náuseas e vômitos pós-quimioterápicos
Os principais fatores de risco pra o desenvolvimento de náusea e vômitos pós-quimioterápicos:
• Fatores maiores
• Fatores menores

Classificação e combinação das drogas quanto à emetogenicidade
O grau de emetogenicidade dos agentes é dado de acordo com a incidência de náuseas e vômitos associação a sua utilização associada a sua utilização.
• Alto (>90%)
• Moderado (30 – 90%)
• Baixo (10 – 30%)
• Mínimo (<10%)

Profilaxia de náuseas e vômitos
pós-quimioterapia
A profilaxia medicamentosa de náuseas e vômitos pós-quimioterapia deve ser feita de acordo com o potencial de emetogênico das drogas ou combinações utilizadas.
Esquemas de quimioterapia
• Alta emetogenicidade (Saito et al., 2009)
• Moderada emetogenicidade (Roila et al., 2010)
• Baixa emetogenicidade (Roila et al., 2010)

(RBCP, 2011)
(RBCP, 2011)
(RBCP, 2011)
ESAS
É composto por nove sintomas físicos e psicológicos encontrados em pacientes com câncer e é avaliado em gradação que varia de 0 á 10.

Avaliação e gradação em pediatria
Náuseas e Vômitos em pacientes pediátricos podem ter diversas causas:
• Uso de medicamentos (antineoplásicos, opioides, antimicrobianos).
• Infecções sistêmicas
• Alterações metabólicas
• Insuficiência adrenocortical
• Aumento da pressão intracraniana
• Irritações e/ou ulcerações gástricas
• Constipação
• Obstrução Intestinal
• Alterações no trato gastrointestinal
• Alterações psicológicas

(Karwacki, 2007; Epelman et al., 2012; Santucci & Mack, 2007)
Náuseas e vômitos podem gerar no paciente:
• Dor • Desidratação
• Soluço • Azia
• Anorexia

Para que se obtenha sucesso no manejo e controle de náuseas e vômitos na população pediátrica, faz-se necessário uma avaliação completa, considerando ás possíveis causas assim como os relatos.
Vômito é facilmente quantificado através de frequência de episódios. Náusea é de difícil avaliação em crianças, em particular naquelas incapazes de autorrelatos.
Medidas dietéticas
A medidas dietéticas devem ser adequadas às necessidades do indivíduos, suas preferencias e seus hábitos alimentares e ao serem usadas juntamente com os medicamentos antieméticos podem ajudar a reduzir a frequência e dose dos mesmos.
(Benarroz et al., 2009; Rhodes & McDaniel, 2001)
Intervenções
• Fracionar dieta em pequenas refeições em intervalos menores;
• Proporcionar locais de refeição tranquilos e arejados;
• Manutenção de horários para refeições;
• Oferta de alimentos que sejam da preferencia do paciente;
• Evitar decúbito do paciente após as refeições;
• Evitar preparações em temperaturas extremas;
• Evitar alimentos salgados, doces, açucarados, azedos, gordurosos, condimentados, ácidos e de forte odor;
•Priorizar ingesta de líquidos entre as refeições;

De acordo com a recomendação do INCA, deve-se evitar oferecer alimentos se a náusea for devido à estase gástrica. Nestes casos e naqueles decorrentes de obstrução proximal, a literatura indica o uso de terapia nutricional via enteral.
Terapia profilática
Vômitos pós-quimioterapia

Evolução
Reavaliar:
Emetogenecidade do tratamento
Fatores de risco do paciente
Situação atual da doença

Comorbidades
Medicações em uso
{
Considerar:
Adição de lorazepam ou alprozolam
ou
Substituição do antagonista 5HT3
por Metoclopromida em altas doses
{
Náuseas e vômitos
pós-radioterapia
Relação:
Técnica
x
Paciente
- Localização da área irradiada
- Dose e fracionamento da irradiação
- Gênero, idade, estado geral
- Quimioterapia recente/concorrente
- Extensão da doença neoplásica
- Aspectos psicológicos
- Volume
Classificação do potencial emetogênico da radioterapia
Alto > 90%
Baixo: de 30 a 60%
Mínimo: < 30%
Determina a profilaxia
Náuseas e vômitos na Obstrução Intestinal
- Diversas causas:
mecânicas
metabólicas

- Completa ou parcial
- Obstrução mecânica
- cirurgia
- cateter
nasogástrico
{
(Roila et al,.2010)
- Falência da
peristalse
- neuropatia autonômica
- carcinomatose peritoneal
- distúrbios metabólicos
- medicações (opiáceos/alcalóides)
{
Indicações
- Interromper:
- medicamentos constipantes
- Receber:
- medicações pró-cinéticas - laxativos
Pacientes fora da possibilidade de cura
- Identificar o mecanismo causador
- Esvaziamento gástrico: adm. via retal
- Metoclopramida
- Escolha do antiemético:
mecanismo causador
receptores
- Aplicar a terapia antiemética adequada
{
Tratamento medicamentoso
em Pediatria
- Manifestações clínicas mais comuns que nos adultos.
(Luisi et al., 2006; Roila et al., 2005)
- Comumente presentes em crianças sob cuidados paliativos
- Drogas: prevenção e tratamento
antieméticos
agentes potencializadores
{
- Estudos
poucos para prevenção
resultados adultos extendidos às crianças
diferenças entre faixas etárias
metabolização
incidências de efeitos adversos
{
{
Antagonistas 5HT3
- Antieméticos com ampla margem terapêutica
- Déc. 80/90: Revolução no tratamento de pacientes com câncer
- Antes: eficácia limitada (efeitos colaterais)
Ondansetrona:
- 1º disponível comercialmente nos EUA
- Altamente efetivo em adultos

(De Mulder et al.,1990)
- Associação à dexametasona = mais eficácia
- Toxidade mínima
(Alvarez et al,.2005)
Corticosteroides
- Mais efetivos que clorpromazina e matoclopramida.
- Mecanismo de ação não é totalmente conhecido.
- Dexametasona
isolado = eficácia moderada
associado = potencialização da ação
{
(Basade et al.,2006)
Fenotiazinas
- Deprimem a atividade da zona de gatilho do vômito e o antro de vômito.
- Via intravenosa, intramuscular, oral e retal.
- Associado a
hipotensão ortostática
sedação
discrasias sanguíneas
- Efeitos adversos
Metaclopramida
- Inibe a indução de vômito.
- Acelera o esvaziamento gástrico.
- Meia-vida curta = administração + frequência
- Profilaxia com difenedramina
(Kris et al., 2006)
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 2
(Boyde.,2008)
(Boyde.,2008)
(Guideline NC - 6067, 2006)
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 2
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 2
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s
P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 2
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s
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R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s
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P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 2
R e v i s t a B r a s i l e i r a d e C u i d a d o s
P a l i a t i v o s 2 0 1 1 ; 3 ( 3 ) - S u p l e m e n t o 2
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