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Circuitos e transporte de informação nas unidades e serviços

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by

Patrícia Nogueira

on 7 July 2015

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Transcript of Circuitos e transporte de informação nas unidades e serviços

Circuitos e transporte de informação nas unidades e serviços da Rede Nacional de Cuidados de Saúde
Conteúdos
• Os circuitos de informação na Rede Nacional de Cuidados de Saúde;
• O transporte de informação do utente: procedimentos e protocolos;
Dados do utente
Exames
Processo administrativo post-mortem
Outros
• O encaminhamento de reclamações
O direito do utente à reclamação
O tratamento eficaz das reclamações: procedimentos
• O transporte de amostras biológicas: procedimentos e protocolos
Amostras de expetoração
Amostras de urina
Amostras de fezes
Amostras de vómito
Amostras de exsudados
Amostras de sangue
Amostras de líquido cefalorraquidiano
• Tarefas do Técnico Auxiliar de Saúde

Conceitos
Informação de Saúde
A informação de saúde abrange todo o tipo de informação direta ou indiretamente ligada à saúde, presente ou futura, de uma pessoa, quer se encontre com vida ou tenha falecido, e a sua história clínica e familiar.
Nota:
"A informação de saúde, incluindo os dados clínicos registados, resultados de análises e outros exames subsidiários, intervenções e diagnósticos, é propriedade da pessoa, sendo as unidades do sistema de saúde os depositários da informação".
Processo Clínico
Qualquer registo, informatizado ou não, que contenha informação de saúde sobre doentes ou seus familiares.
Conjunto de dados clínicos e administrativos relativos ao utente, registados e armazenados em qualquer tipo de suporte (papel ou informático).
Segredo Profissional
Proibição de revelar factos ou acontecimentos de que se teve conhecimento ou que foram confiados em razão e no exercício de uma atividade profissional.
Partilha de Informação
Ato de dar conhecimento, ao seu titular ou a terceiros, de dados constantes no processo clinico do utente.
Dados Clínicos
Aqueles que resultam da recolha e registo de dados da atividade de prestação de cuidados clínicos.
Dados Administrativos
Aqueles que resultam dos atos/procedimentos administrativos e de natureza processual, resultante da atividade hospitalar.
Terceiro
Pessoa singular ou coletiva, a autoridade pública, o serviço ou qualquer outro organismo que, não sendo o titular dos dados, o responsável pelo tratamento, o subcontratante ou outra pessoa sob autoridade direta do responsável pelo tratamento ou do subcontratante, esteja habilitado a tratar os dados.
Tratamento de Dados
Qualquer operação ou conjunto de operações sobre dados pessoais, efetuadas com ou sem meios automatizados, tais como a recolha, o registo, a organização, a conservação, a adaptação ou alteração, a recuperação, a consulta, a utilização, a comunicação por transmissão, por difusão ou por qualquer outra forma de colocação à disposição, com comparação ou interconexão, bem como o bloqueio, apagamento ou destruição.
Ficheiro de Dados Pessoais
Qualquer conjunto estruturado de dados pessoais, acessível segundo critérios determinados, quer seja centralizado, descentralizado ou repartido de modo funcional ou geográfico.
Transporte de Informação do Utente
A organização do processo clínico depende das preferências do clínico e das orientações do local onde trabalha.
Processo Clínico
Conjunto de dados clínicos e administrativos relativos ao utente, registados e armazenados em qualquer tipo de suporte (papel ou informático).
O registo clínico em papel é uma forma de registo clínico, em que os dados clínicos são introduzidos de forma manuscrita, e toda a informação clínica é anexada a este processo em papel.
Os dados clínicos do utente podem ter como origem:
- história clínica;
- exame objetivo;
- exames complementares de diagnóstico.
Os registos eletrónicos surgem da necessidade crescente de estruturar e tornar acessível a informação clínica, acompanhada do desenvolvimento das ciências dos computadores.
A finalidade foi a de "garantir a interligação de todos os dados e processamentos associados, visando constituir um sistema integrado de gestão de doentes que elimine a redundância de dados."
O SONHO (Sistema de Gestão de Doentes Hospitalares), sistema dominante nos
Hospitais
em Portugal, é um sistema de gestão de dados administrativos dos doentes e surgiu para satisfazer as necessidades organizativas existentes.
O mesmo aconteceu com o SINUS (Sistema de Informação para as Unidades de Saúde), sistema semelhante existente para os
cuidados de saúde primários
.
Vantagens e Desvantagens
Processo Clínico em Papel
São facilmente transportáveis;
A introdução de dados está facilitada;
Cada profissional adapta o registo às suas preferências;
Versatilidade no registo de dados;
Não obrigam a formação específica.

Ilegibilidade dos registos médicos por outros profissionais de saúde;
Inconsistência de formato e de localização da informação;
Falta de estruturação interna dos registos;
Perda de informação;
Duplicidade de informação.

Processo Clínico Eletrónico
Fácil acesso à informação;
Legibilidade;
Maior velocidade no acesso à informação;
Melhor proteção da informação que no sistema em papel;
Informação atualizada;
Permite ter um processo clínico com toda a informação clínica do doente;
Precisão na informação (ex.: suporte para a entrada de dados estruturada);
Variedade nas formas de visualizar os dados;
Apoio à decisão;
Possibilidade de análise de dados;
Possibilidade de troca de informação clínica, entre cuidados primários e de especialidade, permitindo o aparecimento de cuidados de saúde partilhados;
Regulamentos mais respeitados.
Introdução de dados inicialmente mais lenta;
Necessitam de formação específica dos profissionais de saúde;
Consumo de recursos iniciais na educação e treino;
Obriga a atualização de conhecimentos constante;
Pouca flexibilidade nas restrições impostas ao acesso da informação (se a pessoa que tem acesso não está disponível o acesso não se realiza);
Não dão muita liberdade no estilo de escrita dos relatórios;
O registo pode-se perder se os procedimentos corretos não forem executados;
Não podem ser transportados facilmente de um lado para outro;
Por vezes os sistemas não estão disponíveis, algo que não acontece nos registos em papel;
Problemas de quebra de segurança.

No processo clínico do utente:

Dados do utente;
Exames complementares de diagnóstico.
Dados do Utente
É o conjunto ordenado de documentos que contêm todos os dados (quer sejam médicos ou administrativos) recolhidos a um paciente.
Este registo contém dados relativos a:

História clínica;
Exame físico;
Diário;
Diagnósticos;
Tratamentos efetuados.


Dados
Dados administrativos
Dados médicos
Nome
Data de nascimento
A identificação do doente
Sexo
Grupo sanguíneo
Alergias
Outros dados médicos
História clínica
Exame objetivo
Diagnósticos
Procedimentos
Terapêutica.

Arquivo Clínico
O Arquivo de cada unidade hospitalar é o serviço responsável pela receção, classificação, guarda/conservação e disponibilização dos documentos integrantes dos Processos Clínicos, de internamento e ambulatório, de todos os utentes das respetivas unidades hospitalares.
Processo Administrativo Post-Mortem
Deve existir um regulamento sectorial ou integrado no regulamento interno do estabelecimento que defina, com clareza os temas:
• Horário de liberação do corpo;
• Horário de informação da morte aos familiares;
• Quais os médicos que passam as certidões de óbito;
• Entrega de Certidões de óbito a efetuar no Serviço de Admissão de Doentes;
• Livro de Registo de óbito;
• Livro de Registo da Casa Mortuária;
• Atuação perante situação de indigentes e corpos não reclamados.

Informação Genética
A informação genética é a informação de saúde que verse as características hereditárias de uma ou de várias pessoas, aparentadas entre si ou com características comuns daquele tipo.
É registada sob a forma de uma árvore familiar ou outra, cada um dos quais pode, por si só, enunciar o estatuto genético de uma pessoa e seus familiares.
A informação genética que não tenha implicações imediatas para o estado de saúde atual, não pode ser incluída no processo clínico, salvo no caso de consultas ou serviços de genética médica com arquivos próprios e separados.
Transporte de Amostras Biológicas
Encaminhamento de Reclamações
Gerir de forma eficaz as reclamações constitui um aspeto de extrema importância para o bom funcionamento de qualquer organização. Em termos práticos, a elevada importância de uma reclamação é ilustrada no grau de satisfação dos clientes.
A correta gestão das reclamações afeta o sentido de justiça do cliente e, por sua vez, a sua satisfação e lealdade.
O doente pode avaliar a qualidade dos cuidados prestados e apresentar sugestões ou reclamações.
Para esse efeito, existem, nos serviços de saúde:
Gabinete do utente;
Livro de reclamações.
O doente terá sempre de receber resposta ou informação acerca do seguimento dado às suas sugestões e queixas, em tempo útil.

Cada amostra deve ser rotulada e enviada ao Laboratório acompanhada da requisição em papel a qual é dispensada no caso de requisição eletrónica, exceto nos casos em que há impossibilidade de imprimir etiquetas de colheita que permitam identificar amostras.
Tão importante como o cumprimento dos requisitos técnicos de execução da colheita é o modo como as amostras devem ser transportadas e acondicionadas até ao seu processamento.
O transporte deverá efetuar-se num recipiente estanque e inquebrável, que permita o confinamento de qualquer extravasamento da amostra.
As requisições devem ser enviadas de forma protegida (capa de plástico) e de preferência no exterior da embalagem, sem contacto direto com os produtos biológicos.
O Laboratório de Microbiologia recusará a receção de amostras nas seguintes condições:

1. Amostra não identificada, sem requisição (em papel ou eletrónica) ou colhida sem obedecer às normas estabelecidas;
2. Amostra manifestamente conspurcada (ex: expetoração com restos alimentares);
3. Recipiente de transporte exteriormente conspurcado.

Seguir as recomendações básicas de segurança - tratar todos os produtos como potencialmente perigosos.
O que fazer?
No ato da colheita ou manuseamento do produto,
usar luvas, bata, avental
e se há risco de produção de “salpicos” é necessário utilizar
viseira protetora e/ou máscara.
Não contaminar a superfície exterior do recipiente e/ou da requisição acompanhante.

Que amostras podem ser colhidas?
Sangue
Fezes
Expectoração
Urina
Vómito
Exsudado
Expetoração
Preferir a 1ª amostra da manhã em jejum. Lavar a boca e gargarejar só com água antes de iniciar a colheita.
Colher o produto em recipiente esterilizado, de boca larga de encerramento hermético.

Sangue
Os frascos devem estar corretamente identificados e devem ser agitados suavemente logo após colheita.
Imediato ou temperatura ambiente até 48h. Não refrigerar.

Urina
Nunca colher de arrastadeira, urinol ou saco de algália.
Antes de iniciar a colheita efetuar a lavagem higiénica das mãos. Com compressas embebidas em água e sabão, proceder à lavagem dos órgãos genitais. Iniciar a micção, desprezando o primeiro jato e colher para recipiente esterilizado de boca larga.
Em crianças que não controlam esfíncteres, pode ser usado saco coletor.

Após a colheita, a urina deve ser transportada ao laboratório o mais rapidamente possível, uma vez que deverá ser semeada até uma HORA após a colheita. Se não for possível, deverá ser refrigerada a 4º C e processada até às 24 horas após a colheita.
Fezes
Colher para um recipiente limpo e seco e transferir as fezes para recipiente com meio de transporte apropriado, escolhendo a porção com pus, muco ou sangue do tamanho de uma noz.
A amostra deve permanecer a 4ºC e ser enviada para o laboratório logo que possível.
Vómito
Colher para um recipiente limpo e seco e transferir as fezes para recipiente com meio de transporte apropriado, escolhendo a porção com pus, muco ou sangue do tamanho de uma noz.
A amostra deve permanecer a 4ºC e ser enviada para o laboratório logo que possível.

Exsudado
Todas as amostras têm de ser identificadas com os dados demográficos do doente, data e hora da colheita, identificação do produto, local anatómico da colheita (quando não seja implícito na denominação do produto biológico).
Toda a amostra tem de se colocar em contentor esterilizado.
O transporte ao laboratório e respetivo processamento deve ser o mais rápido possível, no máximo até duas horas após a colheita.
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