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TERAPIA PULPAR EN DENTICIÓN DECIDUA

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JAIRO ALEXANDER ZAPATA

on 12 October 2012

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ANDRÉS FELIPE FELICIANO MUNOZ TERAPIA PULPAR EN
DENTICIÓN DECIDUA Caries dental profunda.
Lesiones traumáticas y/o trauma dentoalveolar. INDICACIONES Vasos Linfáticos.
Vasos Sanguíneos con sus correspondientes Anastomosis Anteriovenosas.
Tejido Nervioso.
Fibras Colágenos.
Fibroplastos. COMPONENTES HISTOLÓGICOS DE LA PULPA DECIDUA •Células de defensa: Macrófagos, Neutrófilos, Células presentadoras de Antígenos.
•Linfocitos.
•Odontoblastos.
•Odontoblastos y Osteoblastos. •Capa Odontoblástica.
•Zona Libre de Células.
•Zona Rica en Células.
•Pulpa Propiamente Dicha. ZONAS
MORFOLÓGICAS
DE LA PULPA FUNCIÓN INDUCTORA: FUNCIONES DE LA PULPA El mecanismo inductor del complejo dentino pulpar se manifiesta durante la amelogenesis, pues es necesario que se forme la dentina para que se produzca la síntesis y el depósito de esmalte. FUNCIÓN FORMATIVA: La función principal de la pulpa es la producción de dentina y esta función se mantiene mientras la pulpa este vital .La formación de dentina esta cargo de los Odontoblastos y según el momento o estimulo que exista, se formaran diferentes tipos de dentina (primaria, secundaria, esclerótica, irritacional, etc.)
Transporta oxigeno y nutrientes para el desarrollo y funcionamiento del diente. FUNCIÓN DEFENSIVA O REPARADORA FUNCIÓN NUTRITIVA FUNCIÓN SENSITIVA sta funcion le permite a la pulpa responder a los estimulos con dolor,sin importar el tipo de estimulo, ya que siempre la respuesta pulpar sera dolorosa. Las dos líneas de defensa principal son la formación de dentina peritubular, que disminuye el lumen de los tubos y la formación de dentina irritacional. Se puede considerar una función defensiva el hecho de que es posible inducir una regeneración del tejido pulpar inflamado. La regeneración se podría definir como la inducción de dentina reparativa por agentes terapéuticos. Para que exista una verdadera regeneración tisular debe haber una población de células progenitoras pulpares en caso contrario ocurriría una reparación.

Ejemplo: diente avulsionado, que pierde parte del ligamento periodontal, en este caso la cicatrización será por medio de anquilosis, que es una forma de cicatrización pero no de regeneración. TIPOS DE DENTINA La dentina madura se compone apróximadamente de 65%de material inorganico,un20% de colágeno, un 13% de agua y el resto se compone de citratos, condroitin sulfato, proteínas no colágenos ,lactatos y lípidos.

En la dentina están presentes los túbulos en donde están alojados los procesos odontoblásticos. DENTINA DENTINA DEL DESARROLLO
Se forma después de que se deposita la primera capa de la dentina del manto y constituye la mayor parte de la dentina del desarrollo.
Es la matriz orgánica no mineralizada de la dentina y se sitúa entre la capa de Odontoblastos y la dentina mineralizada.
Es la dentina que rodea los túbulos dentinarios. Tiene menor contenido de colágeno, razón por la cual se disuelve mas fácilmente ante la acción de los ácidos. Se localiza entre los anillos de la dentina peritubular y constituye la mayor parte de la dentina circumpulpar. DENTINA ESCLEROTICA
Es la que obtura completa o parcialmente los tubulos dentinarios como resultado del envejecimiento o como respuesta a estimulos nocivos.
Es menos permeable que los otros tipos de dentina por lo que la difusion de sustancias nocivas se disminuye y se evita mayor irritacion pulpar. Es la dentina que primero se forma y se sitúa inmediatamente por debajo del esmalte o el cemento. Se caracteriza por su contenido de fibras de colágeno que se depositan en los estados iniciales de la dentinogenesis. Conocida también como reaccionaria o reparativa, se genera como respuesta a estímulos nocivos y la producen los Odontoblastos directamente afectados por el estimulo. Es la que se forma durante el desarrollo dental, es aquella que se forma fisiológicamente después de que la raíz se forma completamente. Se le conoce como dentina Secundaria, ambas son dentinas tubulares y se conocen como Ortodentina. DENTINA DEL MANTO DENTINA CIRCUMPULPAR PREDENTINA DENTINA PERITUBULAR DENTINA INTERTUBULAR DENTINA TERCIARIA
Es la que obtura completa o parcialmente los túbulos dentinarios como resultado del envejecimiento o como respuesta a estímulos nocivos.
Es menos permeable que los otros tipos de dentina por lo que la difusión de sustancias nocivas se disminuye y se evita mayor irritación pulpar. DENTINA ESCLERÓTICA Las reacciones pulpares y las respuestas inflamatorias se pueden clasificar en : REACCIÓN PULPODENTINARIA A LA INJURIA LEVES: Aumento en el numero de celulas en la zona libre y en el tejido pulpar adyacente.La mayoria de estas celulas tienen caracteristicas similares a los fibroblastos. MODERADAS: Se caracteriza por un mayor número de células en las aéreas subyacentes a la dentina afectada. Hay una invasión del área de la predentina por leucocitosmono nucleares y Neutrófilos en proporción que depende de si la reacción es aguda o crónica. Se describe como un area con marcada infiltracion celular y formacion de abscesos. Predominan los leucocitos polimorfos nucleares y mononucleares en el area afectada. SEVERAS: MORFOLOGÍA DE LOS DIENTES
DECIDUOS En comparación con los dientes permanentes los dientes deciduos tienen una anatomía pulpar y radicular diferente, esto hace en parte, que los tratamientos y las respuestas pulpares sean diferentes. •Mayor numero de conductos accesorios especialmente en el piso de la cámara pulpar.
•Las raíces de los molares son mas curvas•Los conductos son planos, en forma de cinta y los ápices mas abiertos.
•Los cuernos pulpares están mas cerca de la superficie externa del diente.
•Hay reabsorción apical fisiológica permanente•Hay una relación intima con los premolares.
•El tamaño de la pulpa es mayor en proporción al tamaño de la corona.
•Los cuernos pulpares mesiales están mas cerca de la superficie que los distales los cuernos pulpares son más grandes que lo que sugiere la anatomía externa. Antes de emprender cualquier terapéutica pulpar es necesario establecer un diagnostico de la condición real de la pulpa para que el plan de tratamiento sea exitoso.
En niños muy pequeños es difícil correlacionar la sintomatología clínica con el verdadero estado pulpar, esto se debe al hecho de que los niños en general son exagerados y no relatan bien el dolor que sienten.
Por esta razón el operador debe confiar principalmente en los signos que presenta el paciente más que en los síntomas. EVALUACIÓN DEL
ESTADO PULPAR Aspectos relevantes para tener en cuenta:
Duración.
Frecuencia,que tan constante es el dolor.
Si el dolor es estimulado o espontáneo. EVALUACIÓN CLÍNICA-HISTORIA DEL DOLOR Con respecto al valor diagnostico de la historia de dolor se puede afirmar lo siguiente:
Cuando el dolor es espontaneo, nocturno y constante la pulpa se encuentra en un estado irreversible, lo que posiblemente necesitara un tipo de terapia no vital.
Cuando el dolor es originado por estímulos térmicos(frio) o químicos y además es intermitente, seguramente se trata de una pulpa con pulpitis reversible que se puede tratar con terapia pulpar vital. EVALUACIÓN
RADIOGRÁFICA Extensión de la lesión y color del diente.
Movilidad del diente.
Edema de los tejidos blandos. Sensibilidad a la percusión.
Linfoadenopatia.
Exposición pulpar-calidad y cantidad de la hemorragia.
Pruebas de sensibilidad pulpar: la más usada prueba de percusión. EVALUACIÓN CLÍNICA
ADICIONAL Objetivos de la terapia pulpar:
Prevenir la inflamacióny la muerte pulpar.
Prevenir la expocisión pulpar
Preservar la vitalidad pulpar cuando está infectada o enferma
Promover su cicatrización por todos los medios TERAPIA PULPAR PREVENTIVA
El objetivo principal de la terapia pulpar es conservar un diente vital en boca,entonces el tratamiento debe alcanzar ciertos criterios biologicos. CICATRIZACIÓN PULPAR Para el operador este es el enfoque mas importante,puesto que no es posible examinar el diente histologicamente,los criterios clinicos de que la terapia ha sido exitosa son:
Ausencia de dolor.
Ausencia de cambios periradiculares.
Ausencia de movilidad.
Reabsorcion radicular.
Ausencia de tractos fistulosos. ENFOQUE
CLÍNICO-RADIOGRÁFICO Tiene como objetivos tratar la lesión pulpar reversible y mantener la vitalidad y función del complejo pulpodentinario,entre ellas estan:
Recubrimiento pulpar indirecto.
Recubrimiento pulpar directo.
Pulpotomía. TERAPIA PULPAR VITAL Tambien conocida como terapia pulpar indirecta; el manual de referencia de la Academia Américana de Odontología Pediátrica lo define como: "el tratamiento consistente en la remoción incompleta de la dentina cariada con el fin de evitar expocisión del tejido pulpar, tratando el proceso de caries dentinal mediante la aplicación de un material biocompatible.”

El objetivo principal de esta terapia es la conservación de la vitalidad pulpar por medio de:
Detención del proceso de la caries.
Promoción de formación de dentina esclerótica.
Formación de dentina reparativa.
Remineralización de la dentina afectada. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Hidróxido de Cálcio.
Óxido de Zinc y Éugenol
Resinas compuestas
Ionómeros de Vidrío
Fluor
MTA MATERIALES USADOS EN LA TERAPIA PULPAR INDIRECTA E l porcentaje de éxito de la terapia pulpar indirecta varia entre 90-95%.
El uso de coronas de acero como restauraciones final produce mejores resultados que la amalgama o las resinas compuestas pues hay menos posibilidades de fracturas.
Los primeros molares deciduos presentan una mayor tasa de fracasos que los segundos molares. Se define como la aplicación de un medicamento a una pulpa expuesta con el objetivo de preservar la vitalidad.
El material mas recomendado para este procedimiento es el Hidroxido de calcio,sin embargo,algunos estudios muestran que este material en contacto directo con la pulpa en los dientes deciduos produce Reabsorciones internas(via 1955-Magnusson 1975-Zander 1948-Doyle).
Uno de los aspectos importantes con respecto al recubrimiento pulpar directo es el criterio de exito que se tiene en este procedimiento. Uno de estos criterios ha sido el de la formación del puente dentinario.
El criterio de exito de este tratamiento pulpar es la ausencia de infeccion e inflamacion lo que puede evidenciarse clinica y radiograficamente. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO La historia de dolor debe corresponder con una pulpitís reversible.
No debe haber movilidad patológica.
Los tejidos periodontales deben ser normales
No debe haber cambios radiográficos anormales(lesiones,reabsorciones internas). CRITERIOS DE
SELECCIÓN DE LA TPI INERAL TRIOXIDO AGREGADO
Material que se caracteriza por sus buenas cualidades de selle y biocompatibilidad, además es capaz de inducir la formacion de tejido duro.
Desventaja: alto costo. MTA No debe haberse iniciado la reabsorción fisiológica del diente.
La micro expocisión debe ser de origen mecánico y no por caries dental.
No debe haber contaminación pulpar.
El tratamiento debe hacerse bajo condiciones asépticas, con aislamiento completo e instrumental ésteril.
El tamaño de la expocisión pulpar no debe ser mayor de 0.5mm CRÍTERIOS DE SELECCIÓN
PARA EL RPD Es la remoción quirúrgica de la porción coronal de la pulpa que esta inflamada después de una expocisión por caries.
Se realiza en dientes Posteriores.
El objetivo de la pulpotomia es preservar la vitalidad de la pulpa radicular, sin daños al germen del diente permanente y sin calcificaciones en el conducto ni reabsorción interna.
Existen dos medicamentos comunmente utilizados en las pulpotomias, el Formocresol y el hidroxido de cálcio.
El primero se usa para dientes deciduos y el segundo para dientes permanentes. PULPOTOMÍA Expocisión pulpar por caries o mecánica.
La inflamación debe estar limitada a la pulpa coronal.
No debe haber dolor espontáneo.
No debe haber edema ni abscesos.
El diente debe ser restaurable. INDICACIONES DE
LA PULPOTOMÍA Historia de dolor no provocado.
Presencia de fistula.
Evidencia de pulpa necrótica.
Hemorragia pulpar difícil de controlar.
Radiolucidez periapical.
Reabsorción interna.
Metamorfósis cálcica. CONTRAINDICACIONES Fijadores: Formocresol-Glutaraldehido.
Bacteriostaticos y Mineralizantes: Hidroxido de calcio.
Sellantes paliativos: oxido de zinc y eugenol.
Obturadores: MTA
Coagulantes:Sulfato ferrico,cloruro de aluminio.
Antibioticos y Antimicrobianos: Eritromicina.
Agentes regeneradores: Proteinas morfogeneticas oseas,solucion enriquecida de colageno.Antiflamatorios -Corticoesteroides. TIPOS DE MEDICAMENTOS
USADOS EN LA PULPOTOMÍA Composición básica:
Formaldehido 19%
Cresol 35%
Glicerina y agua 15% FORMOCRESOL 1)En pulpa fijación del tejido
zonas histológicas:
ZONA ACIDOFILICA: Fijación
ZONA PALIDA:Atrofía
ZONA INFLAMATORIA
CALCIFICACIONES LINEALES
2)Efecto Bactericida EFECTOS DEL FORMOCRESOL Cuando no es posible restaurar el diente
Cuando hay severa patalogía periapical e intraradicular
Cuando existe menos de la mitad de la raíz del diente deciduo debido al proceso de exfoliación
Cuando hay reabsorciones internas o externas. CONTRAINDICACIONES DE LA PULPOTOMÍA CON FORMOCRESOL No debe haber inflamacion radicular en la pulpa.
El dolor no es espontaneo si no provocado y no es persistente.
El diente se puede restaurar.
No debe haber evidencia de reabsorcion interna.
No debe haber abscesos ni tractos fistulosos. INDICACIONES DEL FORMOCRESOL Su objetivo es cauterizar la pulpa por medio del uso del calor.
Experimentalmente se ha demostrado que puede inducir a la reabsorcion radicular patologica,lo mismo que lesiones periapicales y de la bifurcasion. ELECTROPULPOTOMÍA De acuerdo con algunos autores la pulpectomia debe limitarse a los incisivos y a los segundos molares deciduos cuando no ha hecho erupción el primer molar permanente puesto que es necesario para guiar la erupción de este diente.
Este procedimiento debe ser hecho en aquellos dientes que presentan evidencia de inflamación crónica irreversible. PULPECTOMíA Los signos radiograficos del proceso inflamatorio deben desaparecer en seis meses
Los signos y sintomas pre tratamiento deben desaparecer en dos semanas
El tratamiento debe permitir la reabsorcion fisiologica del diente
No debe haber reabsorcion patologica o radiolucidez. OBJETIVOS DE LA TERAPIA PULPAR NO VITAL Pulpitis irreversible,necrosis pulpar,incisivos deciduos taumatizados con pulpa necrótica.
Segundos molares deciduos necróticos antes de la erupción de los primeros molares permanentes.
Dientes con pulpitis irreversible o necrósis pulpar en los que no haya patología interradicular.
Los dientes deciduos deben presentar mínima o ninguna reabsorción radicular. INDICACIONES Diente que no se puede restaurar
Compromiso de la bi o trifurcación
Reabsorcion fisiológica avanzada
Reabsorción interna
Paciente con enfermedades sistemicas crónicas como leucemia,VIH, fiebre reumática. CONTRAINDICACIONES Apertura cameral y remoción de restos pulpares coronales por medio de limas,previo aislamiento del campo operatorio con dique de goma
Evaluación de la hemorragia y del exudado
Uso de la lima numero 15 para remover tejido necrótico.
Irrigación con suero fisiologico y secado con torundas de algodon.
Relleno de los conductos con medicamento PROCEDIMIENTO ENDODÓNTICO PARA MOLARES DECIDUOS Aislamiento del campo operatorio y apertura cameral.
Remoción del tejido necrotico con lima numero 15.
Irrigación del conducto con suero fisiológico.
Secado del conducto con conos de papel.
Relleno del conducto con una pasta cremosa del material seleccionado
Restauración definitiva. PROCEDIMIENTO PARA DIENTES ANTERIORES GRACIAS ! Capilares de la pulpa Capilares en forma de U Microfotografía electrónica de las vénulas pulpares. Arteriolas, vénulas y capilares pulpares, sistema de recolección linfática En comparacion con los dientes permanentes los dientes deciduos tienen una anatomia pulpar y radicular diferente,esto hace en parte,que los tratamientos y las respuestas pulpares sean diferentes.. MORFOLOGIA DE LOS DIENTES DECIDUOS Las diferencias mas importantes son: Se considera que una pulpa sana debe cumplir con los siguientes parámetros radiográficos:
Debe haber soporte periodontal adecuado.
No debe haber compromiso de la bi o trifurcación cuando está presente indica necrosis pulpar No debe haber reabsorción interna o externa, ni lesiones radiolucidas.
Debe haber integridad de la lamina dura.
El objetivo de la pulpotomía es preservar la vitalidad de la pulpa radicular, sin daños al germen del diente permanente y sin calcificaciones en el conducto ni reabsorción interna.
Existen dos medicamentos comúnmente utilizados en las pulpotomías, el Formocresol y el hidróxido de cálcio.
El primero se usa para dientes deciduos y el segundo para dientes permanentes. Actúa sobre los microorganismos vivos o muertos de la misma manera que actúan sobre tejido vital o no vital.
El glutaraldehido atenuado al 2% es mas estable,
Es antibacteriano. GLUTARALDEHIDO Anestesia local.
Aislamiento del campo operatorio.
Remoción de la pulpa cameral.
Control de la hemorragia con torundas de algodón.
Colocacion de la torunda con. Glutaraldehido sobre los munones de tejido pulpar, la cual se debe remover una vez este fijada la pulpa.
Aplicación de oxido de zinc y eugenol.
Restauración definitiva. PROCEDIMIENTO CON GLUTARALDEHIDO Sustancia que no contiene aldehidos y que se ha utilizado como agente hemostático.
Puede evitar la formación del coagulo,disminuye la inflamación y la posible reabsorción interna.
Evita el paso de irritantes.
Facilita la Reparación.
Éxito clínico y radiográfico. SULFATO FÉRRICO
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