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Fisiología del parto

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by

Jose Miguel Brito

on 9 November 2013

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Transcript of Fisiología del parto

del parto
DETERMINISMO DE PARTO
La fisiología
FASES UTERINAS
DEL EMBARAZO
FASE 2
se caracteriza por
contracciones uterinas coordinadas y frecuentes
dilatación cervical progresiva
descenso fetal
expulsión del feto y la placenta
FASE 3
recuperación postparto
involución uterina
recuperación de la fertilidad
Se caracteriza por
reblandecimiento y borramiento del cuello
desarrollo de gap-junctions
aumento de receptores a la occitocina
restablecimiento de la respuesta del miometrio
formacion del segmento inferior

Inicio
del

parto
de
1.FACTORES MIOMETRIALES
ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA
El embarazo es un estado hiperestrogénico.

El incremento de la producción de estrógenos que se produce ya desde las primeras fases, produce las siguientes modificaciones:
- Hipertrofia de células miometriales.
- Síntesis de proteínas contráctiles del miometrio.
- Aumento y activación de los canales de calcio.
- Descenso del umbral de excitación de la célula miometrial.
- Mejora de la transmisión del impulso contráctil de célula a célula.


RECEPTORES MIOMETRIALES PARA OXITOCINA
Este aumento es mucho más importante en el último trimestre de la gestación y explica en parte la insensibilidad relativa del útero en los primeros meses de gestación a la administración de oxitocina.

Este incremento explica que el útero sea cada vez más sensible a la acción de las concentraciones de oxitocina, de tal modo que el útero podría empezar a contraerse sin necesidad de que aumentan los niveles de oxitocina.


VENTANAS INTERCELULARES Gap junction
La aparición de comunicaciones intercelulares es estimulada por la influencia de los estrógenos y las prostaglandinas e inhibida por la progesterona y los antagonistas de las prostaglandinas.

Su finalidad es facilitar el paso de segundos mensajeros de célula a célula para la transmisión del impulso contráctil y por lo tanto de la propagación de la onda contráctil uterina.
DISTENSIÓN
MECÁNICA MIOMETRIAL
La distensión progresiva a la que se ve sometido el miometrio a lo largo de la gestación es un factor que estimula la síntesis de rectores para la oxitocina.

Además se supone que el “traumatismo” de una distensión miometrial excesiva, al igual que se produce en cualquier otro tejido sometido a un traumatismo, causaría un aumento en la formación de la síntesis de prostaglandinas miometriales que estimulan su contractilidad.
2.FACTORES ENDOCRINOS
OXITOCINA
La oxitocina es formada en el hipotálamo; llega como neurosecrección al lóbulo posterior de la hipófisis donde se acumula y luego se vierte a la circulación sistémica de forma pulsátil.

Los factores que en condiciones fisiológicas producen una liberación de la
oxitocina son:
1. Distensión del útero en el cuello y el cuerpo uterino.
2. Estimulación mecánica del útero o de la vagina.
3. Coito.
4. Excitación mecánica de las mamas.
5. Estímulos emocionales.
6. Estimulación del hipotálamo o de la corteza cerebral.
PROSTAGLANDINAS
Factor activador de plaquetas
Es producido por las membranas ovulares y por macrofagos, presentes en altas cantidades en la decidua parietal. Se han identificado receptores para el factor activador plaquetario en el miometrio, donde es capaz de inducir contracciones y el aumento de la concentración de calcio intracelular. Su concentración es mayor en la fase 2 que en la fase 1
3.MEMBRANAS OVULARES, LÍQUIDO AMNIÓTICO Y PLACENTA
DECIDUA
PLACENTA
EL FETO
LA MADRE
EL CUELLO
UTERINO
El embarazo se divide en 4 fases de duración variable, determinadas en base a la cuantia de actividad contractil del utero.
FASE 0
Corresponde al preludio al parto, se inicia con la fecundación y comprende aproximadamente el 95% de la gestación.

Se caracteriza por
rigidez del cuello uterino
falta de respuesta del miometrio
relajación activa del miometrio

FASE 1
La prostaglandinas F2 alfa y E2 (esta última 10 veces más potente) aumentan muy rápidamente en el líquido amniótico al término de la gestación.

Los lugares fundamentales de su síntesis son el amnios, la decidua y el
miometrio.

La manera de actuar de las prostaglandinas es disminuyendo el umbral uterino a la oxitocina, formando uniones GAP célula a célula y receptores para la oxitocina, y estimulando directamente la contracción y coordinación miometrial
RELAXINA
Su acción es a través de relajación del útero, pero al finalizar la gestación también se produce en placenta y decidua y promueve también el ablandamiento cervical.

Su acción en el desencadenamiento del parto no es aún conocida, aunque últimos estudios determinan como acción precoz de la relaxina el aumento del número de arteriolas en el endometrio, aumento de leucocitos, natural killer cells, macrófagos y neutrófilos.

Todas estas células aumentan la formación de citoquinas que contribuyen a los cambios que estimulan y facilitan la contractibilidad uterina.
La función de los receptores de oxitocina en la decidua es estimular la
liberación y metabolismo del ácido araquidónico y así causar la síntesis de prostaglandinas y de ácido 5-hidroxieicosatetraenoico (5-HETE), que tienen capacidad oxitócica.

El aumento de estos receptores en las últimas semanas de la gestación es
debida a la acción de los estrógenos.
La placenta es el órgano encargado de sintetizar la PROTEINA
DEL EMBARAZO 1 (SP1). cuyo papel principal es facilitar la tolerancia inmunológica del huevo durante la gestación.

Se ha detectado una disminución de esta proteína al final de la
gestación, hecho que podría estar relacionado con el desencadenamiento del
parto.

El papel más conocido de la placenta es el de la síntesis de estrógenos
a través de los precursores fetales y maternos y la síntesis de progesterona a
través del colesterol materno.

· El aumento progresivo de la síntesis de dihidroandrosterona por parte de la
suprarrenal fetal que se traduce en un aumento de estrógenos


· El cortisol de origen fetal no parece tener un determinismo excesivo en la hora
de decidir el momento del inicio del parto, al contrario de lo que ocurre con
otros mamíferos. La administración de glucocorticoides a altas dosis no
modifica el momento del parto, no obstante sí que juega un papel importante en
la maduración de diversos tejidos encargados de secretar sustancias que sí
que influyen en el inicio del parto.
La estimulación del cuello uterino y/o el despegamiento de las
membranas ovulares produce una descarga de prostaglandina en el útero
activando la dinámica uterina.

El cuello uterino debe de evolucionar y modificarse durante la gestación hasta el momento del parto. Estas modificaciones consisten en proteolisis y colagenolisis, aumentando considerablemente las colagenasas antes del inicio del parto.

Los precursores para la síntesis de estrógenos provienen de la
suprarrenal materna, al igual que la progesterona su precursor es el colesterol materno.

La estimulación del cervix y del tercio superior de la vagina, al
igual que la estimulación de los pezones, producen un aumento de la
frecuencia de los ciclos de la oxitocina por parte de la hipófisis materna.

La dilatación cervical progresiva y el descenso de la cabeza fetal a la vagina, provocan la progresiva activación del reflejo de Ferguson, de manera que las descargas de oxitocina se vuelven más frecuentes
Universidad de Concepción
Facultad de Medicina
Depto. Obstetricia y Puericultura


José Miguel Brito Valenzuela
Matrón- Magister en Salud Reproductiva

El inicio del parto en la mayoría de los animales es entendido sólo parcialmente.

« Posiblemente el primer mecanismo para el inicio del nacimiento esté codificado en el genoma del feto y esté estrechamente vinculado a algunos acontecimientos de desarrollo del feto» (Jenkins et al., 2004).
Actualmente la hipótesis más completa y aceptada por los científicos es la existencia de un “gen reloj placentario”, que se activa desde la etapas más tempranas del embarazo y que determinaría la duración de la gestación y el momento del parto.

Este reloj controlaría una señal significativa que es el Factor Liberador de Corticotropina Placentaria (CRF).
Endotelina
Se sintetiza en el amnios como respuesta a la reacción inflamatoria. Podria regular el tono muscular de los vasos corionicos, importantes en el control del flujo utero-placentario
La CRF aumenta de forma exponencial en el tejido placentario durante la gestación tardía, y las concentraciones de CRF en el plasma materno aumentan de forma similar en el tiempo.

La secreción de CRF se inhibe con progesterona y óxido nítrico, y es estimulada por oxitocina, prostaglandinas, catecolaminas y por glucocorticoides.


Etapas del parto
John Braxton Hicks (1819-1897) fue el primero en describir la presencia de contracciones uterinas rítmicas durante el embarazo

Samuel Kristeller (1820-1900), describe por primera vez las características de la contracción uterina.

Presión basal (8 – 12 mm Hg)
Intensidad
Frecuencia
Duración

Contracciones uterinas

Período de dilatación (1ª etapa)

Período expulsivo (2ª etapa)
Alumbramiento
(3ª etapa)

Desde el comienzo del trabajo de parto hasta los 10cm de dilatación del cuello, el que desaparece de la vagina

El T. de parto comienza: 2 o más CU dolorosas /10min/ + 30seg.

Cuello está centrado, con cierto grado de Borramiento y por lo menos 1 cm de dilatación.

Difiere en multíparas y primigestas

Se divide en 2 fases:
Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación.

Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm.) y una fase desaceleratoria (8-10 cm.).

En la fase aceleratoria predomina la dilatación. En la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso.

Desde el comienzo de las CU regulares hasta el comienzo de la fase activa.

Se produce el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, no debe superar las 12 horas.

Duración
Nulíparas: 6 a 10 horas
Multíparas de 4 a 8 horas

Período de Dilatación: Fase Latente

Comienza a los 4 cm. de dilatación, cuando la tasa de dilatación cervical comienza a cambiar rápidamente.

Su duración en nulíparas es de 4 a 6 horas y en multíparas de 2 a 4 horas.

Progresión:
Nulípara: 1cm/hora
Multípara: 1.5 cm/hora

Descenso de la presentación:
Nulípara: 1cm/hora
Multípara: 2 cm/hora



Período de Dilatación: Fase Activa

Período de Expulsivo
Se inicia con la dilatación completa y finaliza con la expulsión del feto.

Signos del período expulsivo:
Contracciones intensas
Aparición de pujos
Abombamiento y adelgazamiento del periné
Protusión y dilatación del ano
Visualización de la presentación fetal
Congestión de la vulva

Disminución longitud del conducto cervical

Tiene lugar desde arriba hacia abajo

Acortan las fibras musculares con orificio interno, hacia el segmento inferior

Facilita la expulsion del Tapón mucoso a medida que éste se acorta

Mecanismo del borramiento cervical
El canal debe dilatarse unos 10cm

Mecanismo de la dilatación cervical
En comparación del cuerpo ,el segmento inferior y el cuello son regiones de poca resistencia

Durante la contracción están sometidas a distensión, por tracción centrifuga sobre el cuello

La acción hidrostática del saco amniótico dilata a conducto como si fuera cuña.

Cuando no ya no están las membranas integras, la presentación sobre el cuello y segmento Inferior ejerce un efecto semejante.

ROTURA DE MEMBRANAS

Se produce en algún momento durante el curso parto activo.

Se manifiesta por la salida de líquido claro o ligeramente turbio.

Pueden estar intactas hasta terminar el parto.
Período de Expulsivo
En este período a la presión ejercida por la contracción uterina se le suma la presión desarrollada por los pujos maternos.

Duración:
Nulípara: hasta 90-120 minutos
Multitípara: 60 minutos

Periodo de expulsivo
Al descender, la presentación fetal comprime el rectosigmoides y las estructuras nerviosas de la región, desencadenando la contracción involuntaria del diafragma y músculos abdominales.

La mujer experimenta deseos de pujar voluntariamente y contrae más los músculos de la prensa abdominal.

Periodo de expulsivo
El suelo de la pelvis es desplazado por el feto que avanza.

La vagina se distiende y la cabeza se ve al final de la vulva con cada contracción

En ese momento, el occipucio ha pasado ya debajo del arco púbico y se produce la extensión de la cabeza.

Luego de unos segundos se comprueba su rotación externa.

Con la siguiente contracción se expulsa el resto del niño

Alumbramiento
(3ª etapa)

Se define como el tiempo que transcurre desde la expulsión del feto hasta la expulsión de los anexos ovulares.

El descenso del cordón umbilical por la vulva después del parto es una indicación del desprendimiento final de la placenta, cuanto más sale el cordón, más avanza la placenta hacia fuera de la cavidad uterina.


trabajo
Mecanismos por los que actúa el feto en el parto:
Período expulsivo (2ª etapa)
Así se ha sugerido que los incrementos en la concentración de cortisol circulante, en el compartimento materno en respuesta al estrés o en el compartimento fetal en respuesta a la activación del eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal (HHA) o al estrés como la hipoxemia, podrían dar lugar a un estímulo que aumenta la generación de CRF placentario.
Inicio del parto
¿Por qué expulsa el útero humano al feto en un lapso de 280 a 284 días, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo óptimo?

El feto Impulsado por el hambre, rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión.

HIPOCRATES

La distensión de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciación del trabajo de parto.

FRANÇOIS MAURICEAU

TEORIAS DEL PARTO
Abolición del mantenimiento del embarazo

Inducción del parto por una uterotonina.

Combinación de ambas teorías.

Mecanismo indeterminado

Aumento de las Uterotoninas

Oxitocina
Prostaglandinas
Endotelina -1 (ET-1)
Factor de agregación plaquetaria (FAP)
Producen intensa Contracción del músculo liso uterino,
Son producidas por la placenta y las membranas fetales,
Su concentración en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1.
Disminución de los factores de relajación uterina
Progesterona . Bloque la transcripción de los genes de Conexina y ET-1 . Al final de la gestación el miometrio produce FTCB -1 (fact. crecimiento transformador B -1 ) que antagoniza a la Progesterona

Contribución fetal a la iniciación del parto
Una señal del feto humano maduro debería indicar la interrupción del reposo uterino.
Pero dicha señal no ha sido identificada.
Solo en los ovinos: Cerebro-hipófisis-gl. Suprarrenal placenta

Características de las Contracciones uterinas
Son dolorosas por:
Hipoxia de las células del miometrio
Compresión de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior
Distensión del cuello durante la dilatación
Distensión del peritoneo suprayacente.
Son involuntarias
Marcapaso cercano a unión uterotubarica

FENÓMENOS A CTIVOS Y PASIVOS DEL TRABAJO DE PARTO
Fenómenos activos
- Las contracciones
- Los pujos maternos
Fenómenos pasivos
- Desarrollo del segmento inferior
- Borramiento y dilatación del cuello
- Expulsión del tapón mucoso
- Formación y rotura de la bolsa de las aguas
- Dilatación de la vagina , vulva y perine
- Deformaciones plásticas fetales



Gracias
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