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RADIOTERAPIA PALIATIVA Y DE URGENCIAS

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by

Álvaro Flores Sánchez

on 17 June 2014

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Transcript of RADIOTERAPIA PALIATIVA Y DE URGENCIAS

RADIOTERAPIA PALIATIVA Y DE URGENCIAS
RADIOTERAPIA PALIATIVA
-METÁSTASIS ÓSEAS (MO) DOLOROSAS
-METÁSTASIS CEREBRALES (MC)


URGENCIAS EN RADIOTERAPIA
CONSIDERACIONES FINALES
DEFINICION
En sentido estricto, la
radioterapia paliativa (RTP)
es la que se utiliza para tratar algún
síntoma
derivado de la acción invasiva o metastatizante del tumor, con el fin de
controlarlo y mejorar la calidad de vida
del paciente, sin incluir en su objetivo primario el aumento del tiempo de supervivencia

Situación que requiere de una
actuación inmediata
ante la existencia de un
riesgo vital
para la persona

RT PALIATIVA:

-METÁSTASIS ÓSEAS (MO) DOLOROSAS
-METÁSTASIS CEREBRALES (MC)

URGENCIAS EN RT:

-SÍNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR (SVCS)
-COMPRESIÓN MEDULAR (CM)
-SÍNDROMES HEMORRÁGICOS
-OTROS SÍNDROMES COMPRESIVOS

PRINCIPIOS DE LA RT Paliativa
-La RTP debe formar parte de un
plan global de cuidados

-Evaluación general del paciente

-Considerar fundamentalmente el
bienestar
del paciente en el análisis de riesgo-beneficio

-Sopesar los riesgos y beneficios de la RTP a
corto plazo

El tiempo es oro:

-
Evitar retrasos
en el inicio de la RT

-Tratamientos de corta duración con esquemas de eficacia comprobada

-La paliación no debe excluir la
curación
.

-No debería consumir más
recursos
que los necesarios para alcanzar su objetivo.

PRINCIPIOS DE LA RTP
GUÍA DE LA PRESENTACIÓN
METÁSTASIS ÓSEAS DOLOROSAS
Ca.
mama
y
prostata
(>70%)
Pulmón, melanoma y ca. hepático (25%)
SUPERVIVENCIA GLOBAL
MESES-AÑOS

LOCALIZACIÓN
Más frecuentes
esqueleto axial (lumbares)
Costillas
pelvis
CUADROS CLÍNICOS SECUNDARIOS
Hipercalcemia
F(x) patológicas
Compresión medular
Dolor
DOLOR
CARACTERISTICAS:
Persistente
y progresivo
Localizado en
área afecta
Predominio
nocturno
Aumenta con el movimiento
EVA= 8-10 con frecuencia

TRATAMIENTO:
Farmacológico
Quimioterápico
Hormonoterapia
Cirugía
Isótopos radiactivos
Bifosfonatos
RADIOTERAPIA EXTERNA
EVALUACIÓN
Inicialmente Rx
Mejor
gammagrafía ósea


Alivio del dolor
> 3 meses
Mejoría en la
movilidad

Disminución de las fracturas patológicas (Controvertido)
Cierto grado de prolongación de la SG
Recalcificación ósea (no asociada una mejora de la imagen radiológica)
Estabilización de las metástasis

EFECTOS RT EXTERNA
PAIN FLARE:
Fenómeno de empeoramiento paradójico transitorio del dolor en la localización metastásica irradiada (2 - 44%).

EVALUACION Y TECNICA


Evaluación del dolor (
escalas
validadas)
Instauración de tratamiento analgésico
farmacológico
Radioterapia antiálgica con la mayor
celeridad
posible
Valoración sistemática del riesgo de fractura (cirugía ortopédica o traumatológica)

RESUMEN MTX OSEAS DOLOROSAS
METÁSTASIS CEREBRALES
DIAGNÓSTICO:

TAC inicialmente
RM
con contraste.

Neoplasias intracraneales
más frecuentes
(40%)

Ca. pulmón, ca. mama
, melanoma, ca. colorrectal.


METASTASIS CEREBRALES


Performance Status
al inicio del tratamiento.

ILE
desde el tratamiento del t.primario es >1 a.

Radiosensibilidad
(tumores germinales y otros).

FACTORES PRONOSTICOS
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:
-
Dexametasona

-Si convulsiones:
Diazepam

TRATAMIENTO ESPECIFICO:
Radioterapia craneal
: de elección.
RESUMEN TRATAMIENTO MTX CEREBRALES
Sd. VENA CAVA SUPERIOR
COMPRESION MEDULAR
HIPERTENSION CRANEAL
HEMATURIA MASIVA
SD. DE VENA CAVA SUPERIOR

MECANISMO

Compresión extrínseca
(95%), trombosis, fibrosis, invasión vascular

SVCS
Definición

Primera descripción en 1957
Obstrucción parcial o completa
del flujo sanguíneo desde la VCS hacia la aurícula derecha
Desarrollo de los síntomas y signos:
rápido y gradual
.
DIAGNOSTICO SVCS


Estudios radiológicos
Rx simple
TAC
: prueba de elección
Venocavograma
RMN

Estudios histológicos
Citología de esputos
Biopsia ganglionar
Broncoscopia
Toracocentesis

TRATAMIENTO SVCS

TRATAMIENTO DE SOPORTE

-Elevación cama 30º
-Dieta hiposódica
-Oxigenoterapia
-Anticoagulación
-
Furosemida
20/12h
-
Dexametasona
.

Quimioterapia
:
Ca. Microcítico de pulmón
Linfomas

Stent

en caso de urgencia vital

Radioterapia
Tumores no quimiosensibles
Tumores quimiosensibles (concomitante o secuencial)

- SINDROME DE COMPRESION MEDULAR -

Compresión de la
médula espinal
o de las
raíces
nerviosas que forman la cola de caballo.
Segunda complicación neurológica más frecuente (5%)
Verdadera
urgencia médica
, importante realizar un tratamiento precoz

ETIOLOGIA
Ca. pulmón y mama (60%)
, próstata, riñón, colorrectal, mieloma y sarcoma

CONTEXTO
Causas más frecuentes:
mtx. óseas
vertebrales
Enfermedad diseminada
1ª manifestación de enfermedad neoplásica (10%)

LOCALIZACIÓN
Dorsal
(60-70%)
Lumbar
Cervical
Múltiple

SD. DE COMPRESION MEDULAR

RX SIMPLE

Patológica 80% adultos con compromiso medular
Colapso,
erosión pedículo
, lesiones líticas o escleróticas

RMN
Prueba de elección
Altamente sensible (93%) y específica (97%)
D/D con la patología benigna (E: 100%)
Evalúa todo el canal medular
Distingue lesiones intra/extradurales e intramedulares
Localiza la lesión (cirugía o radioterapia)

Otras:
Gammagrafía ósea, TAC de columna vertebral completa, mielografia

DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
-
DEXAMETASONA
20 mg . Posteriormente 6 mg cada 6h

-
Laminectomía
descompresiva (en las primeras 72 h.)
Supervivencia prevista > 4 meses
Única lesión
Inestabilidad
Parálisis total < 24 h.

-
RT
tras laminectomía para retrasar el crecimiento local del tumor y actuar sobre el dolor asociado.

Si no se realiza laminectomía, empezar la
RT lo antes posible.

HIPERTENSION INTRACRANEAL
Tratamiento
:
Dexametasona
10-20 mg dosis inicial. (4 mg/6horas)
Manitol
0,5 g/kg de peso.
Crisis epilépticas:
Diazepam
5 mg i.v.
Fisiopatología
HEMATURIA ANEMIZANTE
Signo principal de presentación en 80 a 90% de los
cánceres vesicales

Indicaciones:
-T. locamente avanzado
-T. No subsidiarios de Cirugía o RTU

El síntoma del cáncer avanzado de vejiga que
mejor responde
a la irradiación.

ETIOLOGIA

-¿Toma anticoagulantes?
-Sondaje urinario con
lavados continuos
(3 vías)
-Hidratación
-Tratamiento profiláctico de infección sobreañadida
-
Transfusión
de concentrados de hematíes

TRATAMIENTO DE SOPORTE EN HEMATURIA
HEMATURIA: TTO. RADIOTERAPICO
ALVARO FLORES SANCHEZ
J.A. SANCHEZ CALZADO
H.U.VIRGEN MACARENA
SEVILLA

Esquemas utilizados:
Dosis única de
8
-10 Gy
15-18
Gy en 3 fracciones
20
Gy en 5 fr.
30
Gy en 10 fr.

HIPOFRACCIONAMIENTO
= NORMOFRACCIONAMIENTO
-Mismos resultados que ttos. normofraccionados
-Controversias en elección del óptimo
¿ESQUEMA RT ELEGIR?
VALORAR
Supervivencia esperada
Estado general del px.
RT previa o no
CONTORNEO:
-RT3DC
-PTV vejiga con 1-2 cm de margen
RT es tratamiento paliativo
efectivo
.
Planificación y fraccionamiento
adaptado a cada situación
, siempre dentro de las evidencias científicas.
No desestimar la RTP
en enfermedad muy avanzada.
Capacidad para
control rápido
de síntomas.
Sopesar riesgos, beneficios y tratamientos alternativos de probada efectividad.
Información adecuada al paciente y a su familia.

Retrospectivo
No dif. entre px ambos grupos
Diagnostico RMN
1 Mtx. de CPNCP
TTO:
Cyberknife 15 Gy
Neurocía. COMPLETA
76 px
38 CK
38 NS
DISEÑO
RESULTADOS
Supervivencia global
(p=0,066)
CyberKnife
CíA
14,2 m.
10,7m
Recurrencia
=
=
Toxicidad
=
=
NO diferencias en OS, pero los resultados sugieren que CK es mejor que cía.
Factores pronósticos favorables:
<65 años
<ECOG
Mejor PS
Adenocarcinoma
Enf. sistémica estable
DISEÑO
208 px
132 WBRT + Boost
76 WBRT
Retrospectivo
Diagnóstico TC, RMN.
No
operables
Primario: pulmón, mama, GI
1 mtx (122), 2 mtx (86)
TTO.:
30 Gy / 3 Gy --- Boost secuencial 9 Gy / 3 Gy
30 Gy / 3 Gy
RESULTADOS
No diferencias entre 1-2 mtx.
Media supervivencia
WBRT + Boost
5,9 meses
WBRT
3,7 meses
T.Recurrencia local sin diferencias
T.Recurrencia regional < +Boost (3,8% vs 9,2%)
T.Recurrencia global <Boost (2,3% vs 9,2 %)
Comparación
esquemas fraccionamiento
:
1 fracción (4,6 y 8 Gy)
Varias fracciones
20/5 fr.
24/6 fr.
22,5/5 fr.
30/10 fr.
Metanálisis de 16 estudios
P (x) todos con mtx ósea tratadas con RTE.
Excluidos estudios con RT hemicorporal o radionúclidos.
RESULTADOS:
Dosis única 8 Gy
= control dolor que varias fr.
Dosis BED > 30 Gy no mejor respuesta
Aumento
densidad ósea
mayor en 30/10 fr. en les.líticas
Mismo tiempo
mantenimiento
de respuesta
Esquemas más
hipofraccionados, > reirradiaciones
No
diferencias en:
Toxicidad (náuseas o vómitos)
Fracturas patológicas
Respuesta en p(x) con pronóstico favorable o buena calidad de vida.
Metanálisis de 5 estudios
Todos Compresón medular tumoral
1375 p(x)
238 cía. + RT 1137 RT
RESULTADOS
grupo Cía. + RT:
Mejor status ambulatorio (Frankel)
< Deterioro progresivo de función motora
>Tasa de supervivencia a los 6 meses.
Retrospectivo
Esquema 30 Gy/10 fr. considerado estándar
RESULTADOS
:
57 PX de 61,
mejoría
de sangrado
Respuesta
NO
influenciada por:
QT
MTX otra localización
KPS
Histología
Uso otros hemostáticos
RT hemostática reduce el sangrado significativamente
No fraccionamiento óptimo
Radioterapia URGENTE
ESQUEMA RADIOTERAPIA
Dosis máxima calculada a:
5-6 cm
en región cervico-torácica
8-10
cm en área lumbosacra
Esquemas aceptados:
Dosis única
8 Gy
20 Gy
en 5 ó 4 fr.
30 Gy
en 10 fr.
No diferencias
entre esquemas de tratamiento.
Campo PA, excepto cervical LD-LI
Controlar niveles glucemia con corticoides
CLINICA

SINTOMAS
Disnea
Tos
Cefalea ¡Ojo!
SIGNOS
Edema facial
Dilatación venas cervicales
Dilatación venas tórax
Edema en esclavina (mmss-Cuello)
Estridor ¡Ojo!
CLINICA SCM
Dolor nuevo columna vertebral
Déficit motor
Relajación esfínteres
Parestesias o hipoestesias
FACTORES A TENER EN CUENTA
Estado General
Expectativa de vida
Radiocirugía

Mediales
1-3 lesiones
No superiores a 35 mm
Primario está controlado.
Neurocirugía
Técnicamente extirpables.
Metástasis única
Tumor primario controlado
Se necesita el diagnóstico etiológico.
GRACIAS
CLÍNICA:


Cefaleas

Déficits motores
Convulsiones
Alteraciones cognitivas
TTO. ESTANDAR:
RTE holocraneal paliativa.

Inicio urgente:
Dexametasona
10 mg bolo
4 mg/6h iv.

Si convulsiones:
Diazepam
iv
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