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ALIMENTACIÓN ENTERAL EN PEDIATRÍA

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Patricia Scibona

on 21 June 2016

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ALIMENTACIÓN ENTERAL EN PEDIATRÍA

La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal.

No se acepta conceptualmente como nutrición enteral la administración oral de fórmulas artificiales.

Sinónimos: Alimentación Enteral
Nutrición Enteral
Soporte Nutricional Enteral


DEFINICIÓN

La nutrición enteral está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos.

Será necesaria en las siguientes situaciones clínicas:

1) En el prematuro que aún no desarrolló el reflejo de succión-deglución: la nutrición enteral precoz disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante.

2) Cuando el tracto gastro-intestinal (TGI) no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados por vía oral: diarrea grave, síndrome de intestino corto, etc. En estos casos es necesario utilizar técnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una disminución de las secreciones del TGI, y optimicen la absorción de nutrientes.


INDICACIONES

3) Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta (pacientes quemados, mal nutridos).

4) Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinámicas (cardiopatías) o respiratorias (broncodisplasia).

5) Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por alteraciones orofaríngeas.

6) Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatías) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos.
 


INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES: En el momento actual quedan reducidas a situaciones de obstrucción intestinal.

RIESGO NUTRICIONAL:
En los casos de desnutrición, el primer paso consiste en modificar la dieta habitual del paciente adaptándola a sus circunstancias y necesidades concretas con el fin de mejorar la ingesta oral. Sólo en los casos en que esta medida haya fracasado, se indicará soporte nutricional enteral.
Puede usarse también en combinación con la alimentación por vía oral que lleva a cabo el niño y también con la nutrición parenteral cuando la función digestiva no permita la cobertura de todos los requerimientos por vía digestiva.
La presencia de desnutrición empeora la evolución de los pacientes aumentando la morbimortalidad, alargando la estancia hospitalaria cuando el paciente la requiere, deteriora su calidad de vida e incrementa los costos sanitarios.

La elección de la vía de administración de la fórmula debe ser cuidadosamente planificada y depende de la estrategia de soporte nutricional planificado a nivel individual, esta estrategia depende del estado nutricional y la edad del paciente además del diagnóstico de la enfermedad de base, siendo este el factor más importante en la valoración.

Se debe valorar la repercusión de la sintomatología en el balance energético proteico y las implicaciones metabólicas de su enfermedad de base.

Los pacientes en quienes se prevé la necesidad de administrar soporte nutricional durante más de 6 semanas o por tiempo indefinido son candidatos para la realización de una ostomía (si bien en la práctica esto no siempre es posible)




ELECCIÓN DE LA VÍA

Cuando se decide la instauración de una nutrición enteral deben quedar bien determinados los objetivos de la misma:

Cuando se considere que la nutrición enteral va a ser de corta duración la elección es la sonda nasogástrica.

Si la tolerancia gástrica esta disminuida se debe instaurar una sonda trans pilórica que puede ser nasoduodenal o nasoyeyunal.

Si el programa se prevé prolongado o no habiéndose previsto que se prolongará (más de 4 - 6 semanas), se debe instaurar un sistema de larga duración; es decir, una gastrostomía. En nuestro medio el método de instauración más utilizado es el endoscópico percutáneo (gastrostomía endoscópica percutánea-GEP).

La yeyunostomía siempre es de instauración quirurgica. Está indicada en situaciones en que no es posible la utilización gástrica durante un tiempo prolongado.


Las fórmulas son los productos dietéticos constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes y los módulos son los preparados formados habitualmente por un único nutriente. Estas definiciones se aplican tanto a preparados de uso en nutrición enteral, como para el tratamiento de errores congénitos del metabolismo.

TIPOS DE PRODUCTOS:
Fórmulas completas: son aquellas en las que la cantidad y distribución de sus componentes permiten utilizarlas como única fuente nutricional. Podrían administrarse también como sustituto parcial o complemento de la dieta del paciente. Las fórmulas completas pueden estar diseñadas para aplicarse a la población general o bien para adecuarse a las alteraciones metabólicas y los requerimientos de nutrientes de una enfermedad concreta. En este último caso se conocen como fórmulas específicas.
Fórmulas incompletas: son aquellas cuya composición no es adecuada para servir de alimento exclusivo. El término habitualmente usado para denominarlas es el de “suplementos” y siempre deben usarse además de la alimentación ordinaria.



TIPOS DE PRODUCTOS

Módulos: están constituidos por nutrientes aislados. La combinación de varios módulos permite obtener una dieta enteral completa. Están indicados para enriquecer la dieta en un determinado nutriente o para la preparación de dietas modulares. Los módulos podrían considerarse también como un tipo de fórmula incompleta.

Clasificación de las fórmulas completas de acuerdo a sus características:
1) Por la presentación de los macronutrientes, basándose en las proteinas:
Poliméricas: Las proteínas están enteras, sin hidrolizar.
Peptídicas: Cuando las proteínas están hidrolizadas. Normalmente- además- parte de los lípidos están en forma de triglicéridos de cadena media (TCM) y suelen ser fórmulas exentas de lactosa, utilizando maltodextrinas como hidrato de carbono.
Elementales: Proteínas en forma de aminoácidos. Parte de las grasas en forma de TCM y dextrinas más hidrolizadas.

TCM: son de fácil digestión ya que son absorbidos intactos y llevados al hígado, donde son utilizados directamente para obtener energía.

2) Por la densidad energético-proteica:
Estándar: 1 Kcal./ml
Hipercalórica: 1,5-2 Kcal./ml
Hipercalórica-hiperproteica: hipercalórica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total.


Las fórmulas completas están constituidas por una mezcla de macro y micronutrientes en diversas proporciones.

El cuerpo proteico procede, en general, de la leche (caseína, lactoalbúmina) o de la soja, sus hidrolizados o combinaciones de L-aminoácidos de síntesis.

Las fuentes lipídicas utilizadas suelen ser mezclas de aceites vegetales, con distintas cantidades y tipos de triglicéridos de cadena larga (canola, maíz, soja) o de cadena corta (coco), triglicéridos de cadena media (TCM), o mezclas de componentes grasos de origen animal o de algas.

Los hidratos de carbono más utilizados son el almidón de maíz hidrolizado, las maltodextrinas y los polímeros de glucosa. En ocasiones se incorpora fructosa y, sobre todo sacarosa para aumentar la palatabilidad. El contenido de lactosa es muy bajo –excepto las fórmulas poliméricas para lactantes–, pudiendo considerarse clínicamente libres de lactosa, aunque no exentas de dicho disacárido. No contienen gluten. Los productos con fibra incorporan mezclas en proporciones diversas de fibra soluble e insoluble, aunque no existen recomendaciones claras acerca de la cantidad exacta que deben aportar.

El aporte de vitaminas y minerales distingue las fórmulas pediátricas, en las que las ingestas dietéticas de referencia para los mismos se alcanzan en un volumen de 900 a 1.300 ml, de las de adultos que las contienen en 1.000 a 2.000 ml.



COMPONENTES DE LAS FÓRMULAS COMPLETAS


FÓRMULAS POLIMÉRICAS:
Al estar compuestas por proteínas enteras, están indicadas en los pacientes con una función gastrointestinal mínimamente afectada o indemne.
Su bajo contenido en lactosa, que las hace clínicamente libres de dicho disacárido, permite su administración en las personas con intolerancia a la lactosa. Están contraindicadas en los pacientes con galactosemia. Los preparados saborizados con adición de sacarosa no deben administrarse en los pacientes intolerantes a la sacarosa-isomaltosa.


FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS:
Además de proteínas hidrolizadas, contienen cantidades variables de TCM, por lo que se administran en los casos en que la función digestiva está alterada (síndrome de mala absorción) y también cuando existe alergia a proteínas de leche de vaca. A pesar del alto grado de hidrólisis, estas fórmulas siguen conteniendo una actividad alergénica residual.
Estas fórmulas (también llamadas semielementales) debido a las características de sus macronutrientes, también están indicadas en niños con importantes déficit enzimáticos, tales como enfermedad celíaca con déficit nutricional, fibrosis quística, enfermedad de Crohn, síndrome de intestino corto, gastroenteritis por radio o quimioterapia, desnutrición, etc. Ejemplos: Kas 1000, Pepti Junior, Alfaré.



INDICACIONES DE LAS FÓRMULAS COMPLETAS


FÓRMULAS ELEMENTALES:

Son fórmulas prácticamente sintéticas, donde las proteínas se encuentran en la forma más elemental posible, con el fin de facilitar al máximo su digestión y absorción, permitiendo que ésta se realice en forma casi pasiva.

Los carbohidratos se presentan como polímeros de glucosa, las proteínas como aminoácidos y las grasas con aporte de triglicéridos de cadena media (TCM) aproximadamente en un 40%.

Los micronutrientes (vitaminas y minerales) están en proporciones similares a las contenidas en las fórmulas infantiles de inicio y continuación.

Dado su alto grado de hidrólisis, son las fórmulas que presentan mayor sabor desagradable, más alto costo y por el aporte de aminoácidos como tal, tienen alta osmolaridad pudiendo muchas veces desencadenar una diarrea osmótica.

En el mercado nacional solo existe una fórmula elemental pediátrica llamada
Neocate.





La clasificación de las fórmulas en normo e hiperproteicas tienen como base los usos y definiciones de los adultos. Todas las fórmulas clasificadas como pediátricas son normoproteicas. Sólo en situaciones muy concretas de niños mayores en estados catabólicos estarán indicados los preparados hiperproteicos usados en los adultos.

Las fórmulas hipercalóricas estarían indicadas en los casos de aumento de las necesidades, bien por aumento del gasto del paciente o por la necesidad de recuperar un estado de desnutrición, siendo primordial en estos casos asegurar el aporte de líquidos. Estos preparados también se administran en aquellos enfermos que precisan restricción de líquidos.

Las fórmulas normocalóricas estarían indicadas en la mayoría de los pacientes.

Las fórmulas especiales, pensadas para hacer frente a los requerimientos de pacientes con determinados tipos de enfermedades (insuficiencia respiratoria, renal, hepática, hiperglucemia/diabetes, inmunodepresión, cáncer) se han desarrollado principalmente para su uso en adultos, y la mayoría de ellas no han demostrado con certeza que su uso sea superior en efectividad a las fórmulas convencionales aunque no hay estudios bien diseñados. En pediatría sólo existen productos para insuficiencia renal y hepática.




La leche materna es el alimento de elección para recién nacidos y lactantes. Puede ser utilizada para alimentar a un lactante por sonda y en general es muy bien tolerada. En prematuros puede ser necesario usar fortificantes de leche materna.

Fórmulas de inicio y seguimiento
: Fórmulas poliméricas basadas en proteínas de leche de vaca de base intacta.  Son de 0 a 6 meses y de 6 a 12 meses respectivamente. Hay que recordar que durante el primer año de vida se deben usar las fórmulas diseñadas para lactantes

Fórmulas concentradas:
cuando es necesario aumentar la concentración de fórmulas del lactante para conseguir mayor densidad energética o proteica. Contamos con módulos de hidratos de carbono, grasas y proteínas que permiten aumentar la densidad calórico-proteica de las fórmulas base. Hay que tener en cuenta que la concentración de la fórmula aumenta proteínas y electrolitos y el aumento de módulos no proteicos puede resultar en un deficiente aporte de micronutrientes/Kcal. Al aumentar la densidad calórica se aumenta la osmolaridad y la carga renal de solutos.


FÓRMULAS PARA LACTANTES

MODIFICADAS EN HIDRATOS DE CARBONO
Fórmulas sin lactosa: La lactosa se ha sustituido por otro hidrato de carbono fundamentalmente maltodextrinas o polímeros de glucosa. Indicaciones:  lactantes o niños con intolerancia a la lactosa o con intolerancia secundaria a una gastroenteritis.

USO DE HIDROLIZADOS DE ALMIDÓN COMO SUSTITUTO DE LA LACTOSA:
Durante la conversión del maíz, se obtienen, jarabe de maíz, dextrinas, maltodextrinas, maltosa y dextrosa. A medida que el proceso de hidrólisis continúa, se forma poco a poco la dextrosa (glucosa) que es el producto final de la degradación del almidón.
Los hidrolizados de almidón de maíz o los polímeros de glucosa son términos utilizados como sinónimos que se refieren a cualquier producto intermedio de la hidrólisis del almidón.
Las maltodextrinas están poco hidrolizadas, y los jarabes de maíz tienen alto grado de hidrólisis.

FÓRMULAS ESPECIALES O TERAPEÚTICAS EN PEDIATRÍA

Indicaciones de las fórmulas sin lactosa:
intolerancia a la lactosa
en recuperación nutricional
realimentación en diarreas agudas.

Proteínas: caseinato de calcio
Hidratos de carbono: maltodextrinas
Grasas: aceites vegetales

Ejemplos: Nan sin lactosa, Nutrilón sin lactosa.


FÓRMULAS ESPECIALES O TERAPEÚTICAS EN PEDIATRÍA

MODIFICADAS EN PROTEÍNAS:

Fórmulas a base de proteínas de soja:
A base de proteína aislada de soja.

Indicaciones:
Galactosemia. 

 Son opción frente a hidrolizados proteicos por su menor costo y eventualmente mejor sabor. Se aconseja su uso en niños mayores de 6 meses. 

Lactantes o niños mayores de 6 meses con alergia a las proteínas de leche de vaca (esta indicación es un tema aún es discusión).

Lactantes con padres vegetarianos que no pueden ser amamantados y que desean evitar formulas derivadas de proteínas animales.

Ejemplos: Nutrilón soya, Nan soya, Isomil.


FÓRMULAS ESPECIALES O TERAPEÚTICAS EN PEDIATRÍA

Fórmulas antirreflujo:
La principal característica de estas fórmulas es que presentan la adición de agentes espesantes como carbohidratos (almidones modificados, celulosas y harina de algarroba)

Persiguen como objetivo disminuir la velocidad del vaciamiento gástrico, al desarrollar mayor viscosidad por el agregado del espesante.

Indicaciones: reflujo fisiológico del lactante

Ejemplos: Nan AR, Nutrilón AR.

Fórmulas para errores congénitos del metabolismo:

Existen fórmulas infantiles diseñadas especialmente para las necesidades nutricionales de lactantes que presentan alteraciones congénitas en el metabolismo o metabolopatías, tales como trastornos renales, hipoglucemias sensibles a la leucina, galactosemia, fenilcetonuria, etc.

Dado que son fórmulas modificadas en nutrientes fundamentales para el crecimiento y desarrollo de los niños, su uso solo deberá limitarse a casos bien específicos y bajo la estricta supervisión del profesional competente.
FÓRMULAS ESPECIALES O TERAPEÚTICAS EN PEDIATRÍA

SECALBUM:
Módulo proteico de alto valor biológico
Indicaciones: desnutrición 1ria y 2ria, enteropatía perdedora de proteínas, quemaduras extensas, etc.
Macronutriente: proteínas (caseinato de calcio)
Energía: 360 kcal/100g
Vía oral o sonda
Cantidad a suministrar: según la necesidad del del paciente. Se suele utilizar en concentraciones del 2%
Osmolaridad: 21 mOsm/l (al 10%)

TECEEME:
Módulo lipídico a base de TCM (triglicéridos de cadena media) de óptima digestión y excelente absorción.
Indicaciones: transtornos de la digestión, absorción, etc.
Macronutriente: lípidos (triglicéridos de cadena media)
Energía: 794 kcal/100 ml
Vía oral o sonda
No calentar a más de 150ºc - 160ºc


MÓDULOS NUTROTERÁPICOS

POLIMEROSA:
Módulo calórico de baja osmolaridad
Indicaciones: desnutrición, deficiencias pancreáticas, sepsis, etc.
Macronutriente: H.C (maltodextrinas)
Energía: 388 kcal/100g
Vía oral o sonda
Recomendación de uso: 5-10%
Osmolaridad: 80 mOsm/l (al 10%)

NUTROSA:
Módulo energético de rápida utilización
Indicaciones: intolerancia a los disacáridos, etapa de rehidratación en procesos diarreicos, etc
Energía: 364 kcal/100g
Macronutriente: H.C (dextrosa)
Osmolaridad: 272 mOsm/l (al 5%)

MÓDULOS NUTROTERÁPICOS

Los requerimientos energéticos deben ser calculados en general utilizando la Ecuación de Shoefield o medidos por calorimería directa, que es un método para determinar el gasto energético en reposo a partir del calor producido por un individuo. Esta es la técnica más fiable para determinar el metabolismo basal pero dado su alto costo es de escasa aplicación en la práctica diaria.

Se debe añadir el factor de actividad física y si fuera necesario la energía de recuperación. El objetivo de aportes deben ser conseguidos en 4-5 días.
Se debe elegir la fórmula que cubra los requerimientos de macro y micronutrientes con adecuada densidad calórica y distribución de nutrientes óptima. La distribución de nutrientes y el tipo de nutrientes debe realizarse según las implicaciones metabólicas de la enfermedad de base.

En general,el requerimiento calórico será calculado junto con los médicos pediatras.

En alimentaciones enterales prolongadas se debe valorar la inclusión de fibra. Si no fuera posible conseguir los aportes adecuados en 7-10 días, debe plantearse iniciar aportes parenterales suplementarios.


REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS


Puede ocurrir en cualquier punto a través de la producción, preparación, almacenamiento y administración de la fórmula lo cual entraña riesgo en los pacientes inmunocomprometidos o con alteraciones en la barrera del TGI. Las fórmulas líquidas comerciales son esterilizadas al final de la producción pero las fórmulas en polvo se contaminan al final de la producción y al ser reconstituidas con agua y en ambiente con calor los microorganismos se multiplican con rapidez.

Preparación y almacenamiento:
la preparación incluye mezclar y reconstituir fórmulas con agua y llenar el contenedor (baxter). Los puntos de riesgo incluyen: el lactario y la sala de internación. Las fórmulas preparadas en planta tienen alto riesgo de contaminación. Las fórmulas preparadas en ambiente estéril se pueden mantener durante 24 en la heladera y 4 horas en temperatura ambiente.

Manipulación/administración:
La manipulación debe ser realizada con técnica aséptica. Para evitar la contaminación se recomienda cambiar la fórmula cada 4 horas. Los sistemas deben cambiarse cada 24 horas. Los sistemas para administrar la leche de madre deben cambiarse cada 4 horas. Las fórmulas líquidas se mantienen mejor que las fórmulas en polvo reconstituidas

RIESGO DE CONTAMINACIÓN DE LA FÓRMULA


Para elegir el tipo de administración del alimento, es necesario tener en cuenta todas las características que se valoran cuando se está indicando la instauración del soporte nutricional.

NUTRICIÓN ENTERAL FRACCIONADA
: Se realiza en estómago, es muy simple, requiere escaso material, da movilidad al paciente y el estímulo anabólico es mejor. Estos niños tienen más riesgo de vómitos, aspiraciones, etc., ya que el volumen intragástrico es mayor.

NUTRICIÓN ENTERAL CONTINUA:
Permite cubrir el valor calórico total, aportando pequeños pero constantes volúmenes de alimento y favoreciendo la tolerancia digestiva.

Cuando se utiliza para recuperar una malnutrición o en caso de enfermedad con fracaso de órgano (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, etc.), conviene administrar la nutrición enteral únicamente durante la noche, este sistema, llamado I
NFUSIÓN CÍCLICA,
permite mantener si es posible una ingesta oral diurna. En la edad pediátrica es importante para el desarrollo psicomotor del niño mantener el aporte oral.
 


MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN

SISTEMAS DE INFUSIÓN:

Por gravedad:

La velocidad se controla por un mecanismo que disminuye el calibre de la vía al aumentar la resistencia al flujo.


Bombas de infusión.
Aseguran un flujo constante, reducen el volumen de la fórmula retenida en el estómago reduciendo el riesgo de aspiración. Tienen sistemas de alarma que permiten mayor comodidad de administración. Su uso es necesario cuando la administración es continua.

COMPLICACIONES POSIBLES DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL:
En general, si se elige el método de administración adecuado, la fórmula apropiada y la monitorización es correcta, las complicaciones se minimizan.




Diarrea, estreñimiento
Náuseas, vómitos
Aspiración de la fórmula a los pulmones
Distensión, dolor o calambres abdominales
Ruptura de la piel alrededor de la sonda de alimentación
Infección o irritación del estoma (abertura hecha en el abdomen en gastrostomías)
Hiperglucemia
Niveles de fosfato en sangre mayores de lo normal
Obstrucción o desconexión de la sonda de alimentación

La aspiración broncopulmonar y la diarrea son las complicaciones más frecuentes . La obstrucción por mal manejo es de elevada frecuencia y causa pérdida de tiempo al personal de enfermería e incomodidad al paciente.
En general, si se elige el método de administración adecuado, la fórmula apropiada y la monitorización es correcta, las complicaciones se minimizan.


POSIBLES COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACIÓN POR SONDA:

BIBLIOGRAFÍA:

Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP). Guía Práctica de Soporte Nutricional del Paciente Pediátrico Crítico. Disponible en: http://www.aanep.org.ar/docs/guia_de_SN_en_pediatria.pdf

AANEP. Lineamientos para el uso de Nutrición Parenteral y Enteral en Pacientes Pediátricos. Disponible en: http://www.aanep.org.ar/downloads/normas/3/3.pdf


Pedrón-Giner, C y cols. Fórmulas de Nutrición Enteral en Pediatría. Comité de Nutrición de la asociación Española de Pediatría. An Pediatr Contin. 2011; 9 (4): 209-23. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/96-._alimentacion_enteral.pdf


Lama More, Rosa A. Nutrición enteral. Protocolos diagnóstico-terapeúticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP. Hospital Infantil Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Cap 15, pp 385-391.

Satriano, Rosario et al. Recomendaciones de uso de fórmulas y fórmulas especiales. Arch. Pediatr. Urug. [online]. 2012, vol.83, n.2, pp. 128-135 . Disponible en: <http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12492012000200010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1688-1249
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