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Historia Clinica

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Transcript of Historia Clinica

Motivos de consulta
Antecedentes personales
Antecedentes Familiares
Tiene la finalidad de orientar hacia el aparato o sistema afectado, así como la evolución del padecimiento
Examen Físico
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Deberán consignarse las patologías padecidas por sus ascendientes descendientes y colaterales, es conveniente agregar las de los convivientes solo en caso de enfermedades transmisibles.
Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clínica deben ser registrados los datos que se obtienen mediante las maniobras semiológica básicas
Historia de la enfermedad actual
La parte mas importante de la anamnesis


Datos generales
Bajo a este acapice se colocan los datos que identifican al paciente y nos permiten conocer mas el enfermo y la enfermedad
Inspección
Auscultación
Palpación
Percusión


Impresión Diagnostica
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Nidia Mendez Quezada 11-0463
Historia Clínica
Se fundamenta de los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas recogidos a través de la anamnesis y examen físico.

2004
2007
2013
2010
2001
1998
Edad

En la infancia y adolescencia predominan la enfermedades agudas inflamatorias.

En la edad adulta o viril son mas frecuentes las metabólicas y profesionales.

En la vejez los procesos vasculares, y tumorales malignos.
Sexo
En la mayoría de los países los hombres viven menos que las mujeres.

En el varón, son frecuentes los procesos coronarios, respiratorios, gástricos y hepáticos crónicos.

En las mujeres, priman los procesos biliares, bocio, anemia hipocromica e hipertensión esencial.
Estado civil
El celibato, matrimonio, noviazgo, viudez y divorcio significan modos de vivir distintos y cuentan en la génesis de muchos trastornos funcionales e incluso organicos.
Ocupación
Enfermedades profesionales son aquella que se adquieren en el curso del trabajo realizado por cuenta ajena.

Las lesiones casi siempre son traumáticas, por ello son definidas por ley como accidentes de trabajo.
Nombre y Apellidos
Etiquetan la historia clínica.

Es útil añadir la dirección y el numero de teléfono.

Nos orientan sobre la nacionalidad y el grupo étnico.
Grupo étnico
Es conocida la incidencia racial de ciertas enfermedades.

"Cada raza tiene sus características patológicas de la misma manera que presentan sus peculiares rasgos físicos"

Evaluación Neurológica
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Se debe investigar las funciones cerebrales superiores,
la motilidad
,
fuerza muscular
y
reflejos,
la marcha, la sensibilidad profunda y superficial.La
coordinación
estática y dinámica. Los
pares craneale
s deben de ser evaluados independientes

1) Anamnesis
Sexo
Edad
Estado civil
Ocupación
Domicilio
Grupo étnico
Nombre
Hábitos alimentarios
Dichos datos nos orientan hacia las distintas posibilidades patologías dependientes de dichos factores
Hora y fecha
Ha de anotarse la edad real o cronología y entre paréntesis la edad aparente.

Existe una evidente relación cronológica entre la mayoría de las enfermedades y los diferentes periodos de la vida.

Como regla general en la que caben muchas excepciones, se describe que:
Síndrome de Tolsloi
Existe un habito o costumbre de mantener por sistema ideas contrarias a las del otro cónyuge
Las afecciones laborales mas comunes son:
Microtraumatismos
Lesión por contacto con sustancias nocivas
Exceso de tensión psíquica
Alteración del ciclo circardiano
Lugar de residencia
Valorar la acción biotrópica de los elementos físicos del mundo que nos rodea.
Es conocida distribución geográficas de ciertas enfermedades.
Focos bociógenos
Hemoglobinpatías
bronconeumopatías
Mal de monge
Actividad física
La practica del deporte en sus justos limites y como distraccion puede retrasar la aparición de enfermedades involutivas cardiovasculares
Fibrinolisis
Combustión de grasas y glucosa
Cabe señallar que la practica deportiva causa numeroas lesiones
Habitos alimenticios
El estudio de la dieta elegida espontaneamente puede decirnos mucho sobre esta.

Los hábitos alimenticios son una respuesta a las exigencias fisiológicos del organismo
Los alimentos pueden se nocivos bajo las siguientes circunstancias:
1) Ingesta de alimentos excesivamente fríos o calientes
2) Conservación en recipientes no adecuados
3) Presencia de micotoxinas
4) Insuficiente cantidad
5) Excesiva abundancia
6) Transmisores de agentes morbosos
7) Mala tolerancia
8)Abuso del tabaco, alcohol o drogas
Se deben cognisar signos, síntomas y su cronología
Mayor incidencia entre los negros
Hemocromatosis:
Intolerancia a la lactosa
Hipertensión arterial
Prácticamente ausente en indios y chinos
la padece el 7.5 % de los suecos
Común en los europeos del norte

1) Se anotan los datos recogidos tal como los
dijo el paciente, con sus palabras

2) Se anotan los datos con lenguaje técnico
(médico)
Ambos son correctos
Pueden seguirse dos métodos:
Dolor de garganta
Consulta a demanda
Síntomas catarrales

Otalgia
Sinusitis
Hipoacusia

Fiebre
Fatiga
Palpitaciones
Dolor abdominal
Diarrea aguda
Lesiones cutáneas
Cefaleas
Depresión
Lumbalgia
Se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con la primeras manifestaciones de la enfermedad
No hay que limitar las referencias a los signos síntomas, sino que se debe describir todo lo vinculado con la enfermedad
Médicos que atendieron al paciente, Medios de diagnostico utilizados, los tratamientos indicados y efectuados, resultados de los mismos, causas de abandono...
Si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados con la enfermedad actual estos deben consignarse al comienzo de esta apartado
Es una verdadera biografía médica del paciente
Deben interrogarse desde la niñez todo aquello que haga a la salud
Estos datos serán consignados en distintos acápites que se
tratarán seguidamente:

Fisiológicos
Patológicos
De medio
De hábitos

Antecedentes Fisiológicos
Se indagara sobre los aspectos relacionados con su nacimiento:
Parto normal o patológico
Peso al nacer, crecimiento y maduración
Tipo de Lactancia
En Mujeres
Edad de menarquia y telarquia
Ritmo mestrual
Antecedentes Gineco-obstetricios
FUM Fecha de ultima mestruación
GPAC
Comienzo de relaciones sexuales
Antecedentes Patológicos
Se refiere a todas las enfermedades que pueda haber padecido
el paciente.
Para evitar olvidos u omisiones es recomendable llevar un orden lógico:
Enfermedades de la infancia
Enfermedades médicas
Antecedentes alérgicos
Antecedentes quirúrgicos o traumáticos
Las mas difíciles de recordar
Son de interés por las posibles secuelas
Sarampión
bronquiectasia
Parotiditis
Pancreatitis
DM2
Otras: Meningitis, fiebre reumática, asma y episodios convulsivos.
Es útil para evitar omisiones preguntar sobre síntomas o diagnósticos correspondientes a los diferentes sistemas o aparatos:
Revisión por sistemas
Este capitulo hace parte de los antecedentes personales y pretende explorar los diferentes órganos y sistemas por medio de un interrogatorio dirigido
Síntomas generales:
fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
Sistema neurológico:
cefalea, mareos, problemas de coordinación, pares craneales, trastornos del lenguaje.
Sistema cardiovascular:
disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema respiratorio:
disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial
Sistema gastrointestinal:
Cambios en el apetito, náuseas, vómito, disfagia, pirosis, dolor abdominal, frecuencia y características de las deposiciones, hematemesis, melenas, defectos de la pared abdominal.
Sistema genitourinario:
disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema osteoarticular:
Dolor en las articulaciones, limitación funcional, asimetrías, alteraciones de la marcha y de la postura.
Sistema endocrino:
baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema psiquiátrico:

Nerviosismo, tensión, estado de ánimo, incluida la depresión, problemas de memoria, tentativas de suicidio.

Piel y Anexos:
Interrogar sobre lesiones primarias y secundarias de la piel, alteraciones en la transpiración, cambios de las uñas y del cabello.
Antecedentes de medio
Se describen aquí los antecedentes relacionados con el medio ambiente familiar, laboral, social y cultural
Estos nos pueden orientar a patologías geográficas o laborales
Lugar de nacimiento y residencia
Casa habitación
Ocupación
Escolaridad
Núcleo familiar
Antecedentes de hábitos
Las costumbres de un individuo pueden proporcionar información valiosa acerca de su personalidad y posibilidades al enfermar.
Alimentación
Intolerancias alimenticias
Apetito
Catarsis intestinal
Diuresis
Sueño
Alcohol, tabaco, infusiones, café y drogas ilícitas
Medicamentos
Actividad física
Se interrogara sobre alergias o intolerancias a fármacos
Estos datos son especialmente importantes y en caso de ser positivos han de resaltarles en la carátula de la historia clínica.
Preguntar si alguna vez ha sido operado
En caso afirmativo consignar:
La fecha
La institución
El nombre del cirujano
Adquiere especial importancia en el caso de
patologías con una importante carga hereditaria
Diabetes Mellitus
Hipertensión arterial
Anemias
Obesidad
Alteraciones del colágeno
Neoplasias
Examen Físico General

Estado de Conciencia:
Normal o lúcido; buena reactividad ante estímulos.
Alterada.
Orientación Témporoespacial.
Orientado. / Desorientado.
Facies
(expresión fisonómica, forma y color). Normal. /Alteraciones.
Actitud
(postura de pie o sentado). Indiferente. Obligada
.
Marcha.
Normal./ Alterada.
Hábito
Constitucional. Normolíneo. Pícnico. Longilíneo. Otros.
Crecimiento y Desarrollo.
Acorde a edad y sexo.

Estado de Nutrición.
Peso. Normal. Aumentado. Disminuido.
Estado de Hidratación
Examen Físico Segmentario

Cabeza
Examen General:
Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad
Regiones del Cráneo.
Anatomía. Faneras. Puntos dolorosos. Ganglios. Sensibilidad.
Regiones de la Cara.
Anatomía. Faneras. Puntos dolorosos. Ganglios. Sensibilidad
Orbitaria
. Globos oculares. Pupilas. Reflejos córneo, conjuntival, consensual y de acomodación. Secreción y lagrimal. Conducto lagrimal.
Nasal.
Permeabilidad de fosas nasales.
Buca
l. Labios. Dientes. Lengua. Mucosa yugal. Desembocadura glándulas
salivales. Orofaringe
Cuello
Examen General
. Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad.
Sistema Vascular.
Carótidas, presion venosa, Regiones Supraclaviculares. Hueco Supraesternal.
Faringe- Laringe y Traquea:
Forma. Posición. Tamaño. Consistencia. Superficie. Movimientos.
Cadenas Ganglionares
(no se ven ni palpan normalmente). Adenopatías.
Tiroides
(excepcionalmente visible o palpable). Alteraciones.
Tórax
Aparato Respiratorio
Inspección Estática del Tórax.
Forma. Tamaño. Simetría. Saliencias. Retracciones.
Inspección Dinámica del Tórax.
Tipo. Frecuencia, regularidad y amplitud respiratorias. Fases de los movimientosrespiratorios.
Palpación Torácica
. Piel y celular subcutáneo. Tono y trofismo muscular. Sensibilidad.
Percusión Torácica.
Vértices. Campos pulmonares. Excursión de bases. Columna vertebral. Esternón
Auscultación de la Respiración
. Normal (laringotraqueal, respiración brónquica, respiración broncovesicular, murmullo vesicular). Ruidos agregados (alveolares, bronquiales, pleurales). Soplos respiratorios.

Aparato Cardiovascular
Tensión Arterial
. Normal. Alteraciones
Inspección y Palpación
Región Precordial. Choque de punta (normal, alteraciones)
Auscultación Cardíaca
(focos mitral, tricuspídeo, pulmonar, aórticos y mesocárdico). Ruidos fundamentales (R1 y R2). Ruidos accesorios (R3, R4). Ruidos agregados (clics, chasquidos, frote pleural). Soplos. Ritmos especiales.

Mamas
Inspección y Palpación
. Mama en general. Aréola. Pezón. Otras Formaciones.
Examen Sistema Ganglionar
. Región axilar y mamaria interna.
Abdomen
Inspección Estática.
Forma. Tamaño. Simetría. Estado de la superficie de la piel, ombligo, disposición pilosa, cicatrices, circulación colateral.
Inspección Dinámica
. Movimientos (respiratorios, digestivos, circulatorios, fetales).
Palpación Abdominal
• Orientación. Rastreo Abdominal
• Tensión abdominal
Contenido: Órganos de palpación habitual
Percusión
. Timpanismo visceral normal. Matidez normal (hepática, útero gestante, esplénica). Timpanismo o Matidez patológicos
Auscultación
. Ruidos hidroaéreos. Latidos fetales. Soplos.
Maniobras Accesorias
. Tacto rectal. Tacto vaginal. Punción Abdominal
Miembros
Presencia
Simetría.
Piel
Tejido celular subcutáneo
Tejido Muscular
Osteoarticular
Sistema linfático
Pulsos periféricos
Sistema venoso
Funciones globales:
Orientación, conocimientos generales, atención, razonamiento o raciocinio
Funciones de localización bilateral
Memoria (inmediata, reciente, remota); Estado afectivo
Funciones con localización hemisférica:
Afasia, agnosias y apraxias.
SISTEMA MOTOR
I
nspección:
Relieves musculares, si es pertinente se procede a la medida del brazo, antebrazo, muslo y pierna; dominancia corporal.
Movimientos involuntarios
Marcha
Movimientos voluntarios
Movimientos contra resistencia
Prueba Mingazzini-barre
Reflejos osteotendinosos
Escala de gradación para reflejos osteotendinosos:
Abolido o disminuido +,
Normal ++,
Aumentado o policinético +++,
Clonus ++++.
Reflejos superficiales y Profundos:
Cutáneos abdominales, cremasterico, plantar
Bicipital, tricipital, flexor de los dedos
Patelar y aquileo
Reflejos patológicos:
Signo de Trömmer
Palmo-mentoniano
Signo de babinski
Signo de Hoffman
SISTEMA SENSITIVO

-Sensibilidades superficiales:
Táctil burda
Dolorosa
Térmica
-Sensibilidades profundas:
Vibratoria
Discriminativa
Signos de Pitres y Abadie
-Pruebas cerebelosas:
Coordinación equilibratoria.

Características de la marcha normal, sobre una línea.
Estación de pies con ojos abiertos y cerrados, pies juntos,
Coordinación no equilibratoria.
-Índice-nariz
índice-índice
Signos meníngeos
Rigidez de nuca para la flexión
-Signos de Kernig yBrudzinski
Sobre la base de estos síndromes encontrados se hace la disquisiciones sobre diagnósticos diferenciales y se arriba a uno o mas diagnósticos presuntos
Evolución
En la historia deberán estar registrados todos los datos referidos a los posibles cambios de los síntomas y de los signos en el transcurrir del día
La terapéutica instituida, los cambios en los signos vitales, los resultados de los exámenes efectuados, aparición de nuevos síntomas y/o signos
Epicrisis
Constituye en momento culminante de la historia clínica
Se confecciona en el momento del alta o de fallecimiento
Una vez registrada el alta del paciente,en la historia clínica deberá colocarse un resumen referido exclusivamente a la patología actual y con referencia a los antecedentes que estén relacionados a la misma
Constará también el tratamiento efectuado y un resumen de los resultados de los exámenes que resulten relevantes
Como así también la posterior conducta a seguir
Es un documento médico-legal describe la relación entre la enfermedad ocurrida a un paciente, sus antecedentes y su evolución en el tiempo.
Fue instituida por Hipocrates hace mas de 25 siglos
Es el punto de partida del razonamiento médico
Estructura básica
1) Anamnesis
1.1)Datos personales
1.2)Motivos de consulta
1.3)Historia de la enfermedad actual
1.4)Antecedentes personales
Fisiologicos
Patologicos
De medio
Habitos
1.5) Antecedentes familiares
2) Examen físico
3)Consideraciones diagnosticas
4)Evolución diaria
5)Epicrisis

Tos

Sistema Hematológico:
Anemia, facilidad para sangrar, hemorragias, transfusiones antiguas, reacciones
a las transfusiones
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