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Actuaciones Humanas DPA

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by

Gustavo Cardona

on 20 August 2016

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Transcript of Actuaciones Humanas DPA

Corporación Educativa Indoamericana Cap. Gustavo Cardona.
Concepto de actuaciones humanas según la OACI .
Presentación y Contacto
Instructor: Cap. Gustavo Cardona.
E-mail: gcardona@indoamericana.edu.co
Plataforma virtual educativa: Aula virtual Schoology
Presentaciones en Prezi: Se les asignara una clave para el ingreso y visualización de las presentaciones

Importancia del factor humano en la aviación
Propósito del estudio de los factores humanos.
Actuaciones Humanas.
Reglas de la asignatura
Puntualidad: falla por llegada tarde.
Presentación personal: Impecable, Uniforme.
Uso de Celular: PROHIBIDO EL USO DE CELULAR..... Pautas para su uso.
Uso de dispositivos móviles: Se usaran dispositivos móviles para el desarrollo de la asignatura solo, uso académico (autorregulación)
Entrega de trabajos: Puntualidad.
Actitud y participación.

Metodología de la asignatura
Se realizaran tres (3) cortes académicos;
1º Corte 30%: 2 notas (Parcial escrito, Taller/trabajo individual)
2º Corte 30% 3 notas (Parcial escrito, Taller individual, Exposición grupal)
3º Corte 40% Parciales
Notas apreciativas:
- 1 décima por participación, tareas, actividades.
- 5 décimas por quiz.
Estas décimas se anotaran en la hoja de
control, se debe entregar en cada parcial.
Documento 9683 OACI
En el Doc 9683 de la OACI en su capitulo 1 encontraremos los conceptos fundamentales sobre factores humanos.
TALLER:
Realizar lectura del resumen del documento 9683,
En el cuaderno tomar apuntes de lo mas relevante sobre este documento,
Investigar y profundizar un poco mas sobre este tema.
Realizar un escrito con sus propias palabras donde resuma el documento 9683.
Comportamiento del ser humano en la atmósfera terrestre
PSICOLOGÍA HUMANA
Causas del error
"El elemento humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico, pero es también la más vulnerable a influencias que pueden afectar negativamente a su comportamiento”
Dra. Paloma Caudevilla

Las estadísticas muestran que el 80% de los accidentes e incidentes son causados por error humano.

Es la capa gaseosa que rodea la tierra
Comúnmente la llamamos aire
Es trasparente e impalpable.
Se caracteriza por no tener sabor, olor ni color.
Químicamente, la atmósfera está formada por una serie de gases, donde cada uno tiene una función importante.
NITRÓGENO 78%

OXIGENO 21%

OTROS GASES 1%

Taller atmósfera terrestre
Caracteristicas del cargo DPA
Alcance del cargo de despachador de aeronaves.
Perfil del cargo
GESTIÓN Y AMENAZA DE ERRORES
ERROR HUMANO
Actuación humana se define como las capacidades y limitaciones humanas que repercuten en la seguridad y eficiencia de las operaciones aeronáuticas.

El entrenamiento en el rendimiento humano se centra en las relaciones entre las personas y los equipos, sistemas, procedimientos y el medio ambiente, así como las relaciones personales entre los individuos y los grupos. Abarca el rendimiento general de los miembros de la tripulación de cabina mientras llevan a cabo sus funciones.
El objetivo de esta capacitación es optimizar el rendimiento humano y gestionar el error humano. Abarca los principios sobre factores humanos, la gestión de recursos de la tripulación y el desarrollo y aplicación de habilidades, tales como la toma de decisiones. la formación en Actuaciones humanas debe estar orientada hacia la solución de problemas prácticos en el mundo real.
Elevar a la excelencia las relaciones entre individuos y las acciones que estos realizan.

Crear conciencia que para evitar el error se requiere ante todo COMPRENDERLO para poder CONTROLARLO
La Atmósfera Terrestre
Características químicas de la atmósfera
Conformar 5 grupos
Se realizara sorteo de temas
Cada grupo realizara investigación y profundizara sobre el tema asignado
Realizaran exposición en clase
Diseñaran ayudas didácticas para la exposición del tema asignado
¿Que es presión atmósferica?
Fuerza que ejerce la atmósfera sobre la superficie terrestre en todo sentido y dirección sobre los cuerpos extendidos dentro de ella.

CARACTERISITICAS FÍSICAS DE LA ATMOSFERA
Densidad:
Masa de aire por volumen, disminuye con la altitud.

Presión:
Peso de la columna de aire sobre unidad de superficie. También disminuye con la altitud.
Temperatura:
Disminución lineal de 6,5ºC cada 1000m en toda la troposfera hasta los -56,5ºC en el límite con la estratosfera, que se mantendrá hasta los 25 o 26 km donde ascenderá hasta llegar a la mesosfera (40km) disminuirá para volver a elevarse en la termosfera.
Humedad relativa:
Disminuye con la altitud y latitud. En cabinas presurizadas muy baja (menos del 10%)

Radiaciones ionizantes
: También se incrementan con la altitud y latitud. Disminuye el efecto filtro.

Hipoxia
Es la reducción ó la baja en la concentración de oxígeno en los tejidos del cuerpo.
Tipos de hipoxia:

Hipoxica
Hipemica
Por estagnacion
Histotoxica
Hipoxia Hipoxica
Causas:
Exposición a la altitud
Despresurización
Afecciones del pulmón (neumonía)
Es la reducción de oxígeno en los tejidos del cuerpo resultante de respirar un aire con una presión parcial de oxígeno reducida.
Hipoxia Hipemica
Disminución de la capacidad de la sangre para transportar oxigeno.
(disminución de glóbulos rojos, hemorragia)


Causas:
Hemorragia
Intoxicación por monóxido de carbono
Tabaquismo
Hipoxia por estagnación
Reducción del flujo de sangre a través de un sector del organismo o en su totalidad.
(falla en el bombeo de sangre)

Causas:
Insuficiencia cardiaca
Shock
frío extremo
Hipoxia Histotoxica
Es la incapacidad de la células para utilizar el oxigeno en forma adecuada, depende de la intoxicación de los tejidos.

Causas:
Intoxicación etílica
Intoxicación por drogas
Fases de la Hipoxia
Etapa indiferente: (no hay gran incidencia)
De compensación: (dolor de cabeza, mareo, somnolencia, apatía)
Sintomática:(severidad de síntomas)
Critica:(tiempo útil de conciencia)
T.U.C.
El tiempo útil de conciencia se define como el lapso en que una persona es capaz de realizar actos perfectamente consciente y normal, a partir del momento en que le falta un aporte
adecuado de oxígeno.

Síntomas/tratamiento de la hipoxia
Síntomas
• Sudor frío
• Lentitud en los movimientos
• Pulso acelerado
• Pérdida de la visión nocturna
• Falsa sensación de bienestar

Hiperventilación
Aumento y profundidad de la frecuencia respiratoria como consecuencia de la alteración pulmonar, traumas torácicos, dolor, angustia y crisis nerviosa.
Síntomas
• Mareo
• Palidez
• Visión borrosa
• Taquicardia
• Sudoración
• Hormigueo en las extremidades
• Dolor de cabeza y articulaciones
Tratamiento
• Calmarse, respirar más lento
• Si está muy alterado, colocar una bolsa de papel cubriendo nariz y boca para que respire su propio aire por no más de tres minutos
• Repetir hasta estabilizarse
• Contar despacio hasta diez

Descompresión y enfermedades por descompresión
Disbarismos
El error humano esta latente
El error forma parte de la naturaleza humana
"Errar es de humanos"
Para sobrellevar el error y disminuir su incidencia en accidentes mortales se requiere una competencia efectiva:
Clasificación o tipos de Error
Administración de error
Motivación y actitud proactiva
Una insuficiente motivación provoca errores por:
ACTUACIONES HUMANAS MAS RELEVANTES EN LAS TAREAS DEL DESPACHADOR
AMENAZA
ESTADO NO DESEADO
ACCIDENTE O INCIDENTE
ATENCIÓN
La atención es la capacidad que tiene el ser humano para ser consciente de los sucesos que ocurren tanto fuera con dentro de sí mismo. Esta es la atención total, aunque en psicología atención es sinónimo de concentración.

Atención involuntaria. Aquí la atención depende de los estímulos del medio, a los que se les presta atención sin estar predispuesto a ello: el ruido de una bomba, un dolor de muelas o el frío intenso, por ejemplo, acaparan nuestra atención sin quererlo, simplemente por su propia intensidad.

Atención voluntaria. Las causas por las que se presta atención a algo no provienen del medio sino del propio sujeto, Es la motivación, y no un estímulo, lo que hace que nuestra atención se centre en algo determinado

Atención habitual. El origen de esta atención deriva de los hábitos del sujeto, que lo inducen a fijarla según ciertos estímulos: un arquitecto reparará siempre en la urbanización de las ciudades y en la estructura de los edificios, mientras que un médico se fijará en las condiciones sanitarias de un lugar o en el aspecto físico de las personas.
DISTRACCIÓN
Puede definirse como una falta de atención habitual o momentánea sobre las cosas de las que normalmente debería ocuparse. El sujeto es absorbido en determinado momento por otro cosa u objeto.

CAUSAS DE DISTRACCIÓN
1- La fatiga física y/o psíquica.
2.- La ausencia de interés o de motivación sobre lo que se está haciendo o aprendiendo.
3.- Estímulos externos muy fuertes que tengan algún sentido para la persona.
4.- Conflictos de distinta índole especialmente los afectivos.

5.- Si es en el estudio, usar un Método de Aprendizaje inadecuado.
6.- Lugar de estudio inadecuado o muy agresivo respecto al ruido.
7.- Problemas de salud o dolores en alguna parte del cuerpo.

8.- Miedos intensos de cualquier índole.
9.- Mala conducta alimenticia o desorden de horarios en la alimentación.
10.- Dificultades con el descanso nocturno.
11.- Estrés por exceso de trabajo o de responsabilidades.

Responsabilidades operativas del despachador
1. Se abrirá el cargo de supervisor de despacho o despachador
2. Localización: Oficina de despacho, Rampa
3. Alcance del cargo.
4. Dependencia: El cargo de supervisor, oficial de plataforma, o despachador depende del jefe operaciones.
5. Perfil del cargo.
Dirigir y responder por el cargue y descargue de la aeronave
Realizar el análisis de las condiciones meteorologicas
Dirigir la estiba y aseguramiento de la carga y ajes
Elaborar los planes de vuelo
Elaborar los manifiestos de peso y balance
Elaborar y tramitar las dispensas para mercancías peligrosas
Calcular y supervisar el tanqueo de las aeronaves
Dirigir y/o supervisar el parqueo de las aeronaves en los Spot (área de parqueo en las plataformas) mediante señales visuales o corporales
Ser bachiller de una institución aprobada
Haber cursado y aprobado el curso de despacho y poseer licencia DPA vigente
Experiencia: Debe tener por lo menos 6 meses de practica en despacho, mínimo 80 despachos supervisados, 5 horas de observador en cabina de mando y haber sido evaluado
Preferible ser titular de carrera técnica, tecnológica o profesional
INTELIGENCIA EMOCIONAL





AUTOMOTIVACIÓN
AUTOREGULACIÓN
EMPATIA
ADMINISTRACIÓN DE AMENAZAS, ERRORES,
Y ESTADO NO DESEADOS
Definiciones de error humano
“Error es la acción humana que causa consecuencias negativas”
“Una acción o inacción que conduce a un desvío de las prácticas estándares”
"Ocasión en la cual una serie de actividades no obtiene el resultado esperado"
DESEMPEÑO HUMANO
Interpersonales
Hadware
(Fisico)
Software
(Intangible)
Personales
Entorno
El error humano ocurre
- Actitud
- Habilidades
- Conocimientos
Por su intencionalidad
Error
Violación
ERRORES
Se comete un error cuando su accion de desvia de la intencion, cuando su intencion es inapropiada.
Un error es no intencional
VIOLACIONES
Uno comete una violación cuando intencionalmente se desvía de las regulaciones, normas o procedimientos
Una violación es intencional y puede convertirse en una rutina o una norma inapropiada
Se clasifica por el momento en que produce sus consecuencias:
Errores Activos: actos inseguros.
Errores Latentes: precondiciones para actos inseguros, (supervisión insegura, influencias de la organiacion
Se clasifica por las acciones ejecutadas
•Error de Proceso
•Error de Comunicación
•Error por Competencia (Impericia) •Error por Decisiones Operacionales
EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE, POR LO TANTO ES NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA ENFRENTARLO.
Accidentes
Incidentes
Errores
Humanos
CULTURA
Capacitacion
Factores
personales
Otros
factores
Procedimientos
Diseño
Aspectos
organizacionales
Como se puede evitar, atrapar, y mitigar los efectos del error
Para evitar, atrapar o mitigar los efectos del error la mejor manera es entendiendo el ABCDE de la administración del error
EVITAR

ATRAPAR
MITIGAR
Administración del error
ABCDE
A prendizaje contínuo
B arreras al error
C omunicacion eficiente
D etección temprana
E standarización
Modelo sugerido
El modelo DECIDE es la tecnica sugerida a la hora de tomar decisiones y administrar el error
• D Detecte que ocurrió algo que requiere solución
• E Estime y recolecte toda la información posible
• C Considere la mejor alternativa de solución
• I Implemente la mejor solución considerada
• D Determine los resultados del proceso
• E Evalue la eficiencia del modelo DECIDE y reporte para generar un aprendizaje organizacional.
Modelo DECIDE
Motivación
La motivación es la acción y efecto de motivar. Es el motivo o la razón que provoca la realización o la omisión de una acción. Se trata de un componente psicológico que orienta, mantiene y determina la conducta de una persona. Se forma con la palabra latina motivus ('movimiento') y el sufijo -ción ('acción', 'efecto').
Motivación
La motivación marca la diferencia entre lo que una persona puede hacer y lo que acabará haciendo.
Piramide de Maslow
Motivación
Crecimiento de las motivaciones
El ser humano es muy complejo en cuanto a sus motivaciones
Sus necesidades están ordenadas jerárquicamente de menos a mas
Una necesidad ya cubierta no es motivadora, pero puede originar una nueva necesidad a satisfacer.
Las necesidades inferiores precisan satisfacciones concretas, las superiores se satisfacen de forma muy variada y concreta

Motivación y actuación como despachador o tripulante
“Detrás de cada error humano hay un problema de motivación”
( Teoría de Tom Singleton)

Distracción
Falta de interes
Falta de atención
Exceso de confianza
Un exceso de motivación provoca errores por querer llegar rápidamente al objetivo, sin tener en cuenta los pasos intermedios

la Inteligencia Emocional es definida como: la habilidad para percibir, expresar, valorar con exactitud las emociones, para generar sentimientos que faciliten el pensamiento, para entender las emociones y el conocimiento emocional y para regular, reflexivamente, las conductas emocionales de tal manera que favorezcan el crecimiento intelectual y emocional.
Además, la información derivada de las experiencias emocionales ayudan a solucionar eficazmente los problemas y a lograr una mejor adaptación de la conducta afectiva.
La inteligencia emocional es la capacidad para reconocer sentimientos propios y ajenos, y el conocimiento para manejarlos. Es sentir, entender, controlar y modificar estados anímicos propios y ajenos.
¿Cuáles son las habilidades prácticas de la Inteligencia Emocional?
Las habilidades prácticas que se desprenden de la Inteligencia Emocional son cinco, y pueden ser clasificadas en dos áreas:
La capacidad de motivarse y motivar a los demás, es darse a uno mismo las razones, impulso, entusiasmo e interés que provoca una acción específica o un determinado comportamiento.
Tipos de motivación:
Motivación Intrínseca
: cuando la persona fija su interés por el estudio o trabajo, demostrando siempre superación y personalidad en la consecución de sus fines, sus aspiraciones y sus metas
Motivación extrínseca
: proviene de exterior. Es el tipo de motivación que nos lleva a hacer algo que no queremos mucho… porque sabemos que al final habrá una recompensa.
El control emocional (regular la manifestación de una emoción y/o modificar un estado anímico y su exteriorización).
AUTOCONCIENCIA
Capacidad de saber qué está pasando en nuestro cuerpo y qué estamos sintiendo
HABILIDADES SOCIALES
Entender qué están sintiendo otras personas, ver cuestiones y situaciones desde su perspectiva
Habilidades que rodean la popularidad, el liderazgo y la eficacia interpersonal, y que pueden ser usadas para persuadir y dirigir, negociar y resolver disputas, para la cooperación y el trabajo en equipo
ERROR
Los estados no deseados son condiciones operacionales en que una situación del despacho no prevista resulta en una reducción de los márgenes de seguridad. Si resultan de la gestión ineficaz de amenazas o errores, o ambas, pueden conducir a situaciones comprometidas y reducir los márgenes de seguridad en las operaciones.
Es importante diferenciar entre estados no deseados y el resultado. Los estados no deseados son situaciones de transición entre un estado operacional normal (ej: una aeronave que asciende a la altitud autorizada), y el resultado. Los resultados , en cambio, son situaciones finales, o mas claramente, hechos reportables (incidentes y accidentes).
Gestión de amenazas y errores /Threat and Error Management (TEM)
La finalidad de la introducción de la filosofía TEM en áreas vulnerables de la operación aeronáutica es incrementar la seguridad operacional de la aviación. Persigue el objetivo de comprender y administrar el sistema y el comportamiento del elemento humano en el contexto operacional.
TEM, es un modelo conceptual que, desde una perspectiva operacional, es una ayuda para el entendimiento de la inter-relación entre seguridad y comportamiento humano en contextos operacionales dinámicos y complejos.

Desde la perspectiva operacional, existen tres componentes básicos del marco TEM: Amenazas, errores y estados no deseados.
Las amenazas existen más allá de la influencia del despachador, son inevitables componentes de un contexto operacional complejo y deben ser gestionadas mas que pretender evitarlas o eliminarlas.

Entre algunas complejidades contextuales podemos encontrar: espacio aéreo congestionado, condiciones meteorológicas adversas , equipos fuera de servicio, entre muchas otras.
Algunas de estas amenazas pueden ser conocidas anticipadamente por el despachador, por ejemplo el desmejoramiento de las condiciones meteorológicas, si este se vale de los pronósticos meteorológicos. Otras pueden ser inesperadas como el mal cargue de un avión por personal de tierra.
Sean inesperadas o conocidas con anticipación, se espera que un despachador pueda desplegar las contramedidas necesarias apoyándose en su entrenamiento para gestionar amenazas y su experiencia operacional.
Es necesario dejar en claro que para la filosofía TEM (Gestión de la amenaza y error), las amenazas son situaciones y/o eventos que no pueden ser evitadas o eliminadas por el personal operativo, solo pueden manejarse, es decir gestionarse.

Las amenazas son consideradas como reales y sus consecuencias como “potenciales” y estas consecuencias potenciales serán más serias cuanto menos contramedidas disponga el despachador para gestionar la amenaza.
Acción humana que causa consecuencias negativas, una acción o inacción que conduce a un desvío de las prácticas estándares, ocasión en la cual una serie de actividades no obtiene el resultado esperado.
Error de operación del equipo: por ejemplo errores en la interfaz hombre-máquina en el tratamiento automatizado de dato (Jetplan).
Error de procedimientos: ejecución incorrecta de un procedimiento (ej. Mala implementación de los procedimientos operacionales estándar, SOP’s), aplicación de una separación mínima incorrecta, información meteorológica tardía o no dada los pilotos, utilización de cartas de procedimientos de aproximación incorrectas, etc.
Error de comunicación: el despachador ha interactuado incorrectamente con personas (otros despachadores, tripulación, personal de tierra) Llamadas no atendidas, solicitudes mal interpretadas, escucha incorrecta de las colaciones, malas interpretaciones en la coordinación operaciones terrestres u otras áreas.
ACCIDENTE
Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave que ocurre dentro del periodo comprendido entre el momento en que una persona entra a bordo de la aeronave con intención de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado durante el cual:
1. Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves a consecuencia de hallarse en la
aeronave, sobre la misma, o por contacto directo con ella o con cualquier cosa sujeta
a ella.
2. La aeronave sufre daños de importancia o roturas estructurales que afectan
adversamente sus características de vuelo, y que normalmente exigen una
reparación importante o el cambio del componente afectado.
3. La aeronave desaparece o es totalmente inaccesible.
INCIDENTE
Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones aéreas.
Proceso mediante el cual se realiza una o varias elecciones entre diferentes alternativas, para resolver situaciones de la vida.
Se pueden presentar en varios contextos: Antes, durante y después del vuelo, a nivel laboral, familiar, económico, afectivo, etc., en todo momento se toman decisiones.
Toma de decisiones
Importancia de las decisiones en la aviación
1. Permiten evaluar los pro y los contra de cada situación: Pérdidas y ganancias.
2. En algunas fases del vuelo y dependiendo de las circunstancias, las decisiones deben ser tomadas de forma rápida y eficaz.
Debe conocer la normatividad Aeronáutica e informarse con anterioridad, acerca de las condiciones de calles de rodaje, pistas, aeropuertos alternos, Helipuertos, aspectos
meteorológicos y mantener un adecuado CRM.
Conocer las causas que han generado accidentes, para que las tenga como referencia y no incurrir en los mismos errores.
TOMA DE DECISIONES
Proceso de toma de decisiones
• Identifique el problema
• Determine las diferentes alternativas
• Evalúe las alternativas
• Seleccione la ó las que considere correctas
• Lleve a cabo su determinación
• Evalúe los resultados
¿QUE ES CONCIENCIA SITUACIONAL?
Es la percepción exacta de los factores y condiciones que afectan a una aeronave, tripulación, despachadores y en general a todas las personas que están involucradas en un vuelo durante un tiempo específico. Una definición más simple sería;
"Saber que está sucediendo al rededor de un escenario de vuelo; estar orientado en tiempo y espacio"
Existe una directa relación entre la conciencia situacional y la seguridad aérea, a tal punto que los tripulantes y despachadores que tienen los niveles más altos de conciencia situacional, son los aviadores más seguros.
RELACIÓN CON EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN.
Hay una estrecha relación entre la conciencia situacional y nuestra habilidad para procesar la información. En la medida en que la primera sube igual lo hace efectivamente la segunda. Esto puede ser crítico en rutina o en situación de emergencia.
ÁREAS DE SUSCEPTIBILIDAD
Si usted le pregunta a un tripulante o despachador si tuvo conciencia situacional Justo antes de un evento podría decir que "si" puesto que es difícil determinar cundo la tenemos.
Los tripulantes y despachadores pueden determinar su nivel de conciencia situacional estando atentos y consientes durante las fases que operemos y que más nos hacen sucesibles. La figura ( función U conciencia situacional) la cual es similar al estrés/alerta, refleja lo siguiente:
1. Cuando la cantidad de información que estamos procesando esta significativamente por debajo de nuestra capacidad mental, nuestro nivel de conciencia situacional es también bajo.
2. Cuando la cantidad de información está significativamente sobre nuestra capacidad mental o nuestro nivel de estrés es muy alto, así mismo operamos a niveles bajos de conciencia situacional.
3. la situación ideal es la de procesar la información al nivel cercano a nuestra capacidad y operar a niveles moderados de estrés. En este caso nuestro nivel de conciencia situacional es más alto
Referencia para la perdida de conciencia situacional
Liderazgo y autoridad
Introducción al DRM
Historia y evolución del CRM-DRM
La Compañía United Air Lines, desarrolló, después de un accidente sucedido en el año 1.978, lo que se denominó CMR (en inglés Crew Resource Management) ó GESTIÓN DE RECURSOS EN CABINA. Su fundamento teórico se asienta en la ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO..y conlleva el estudio de las técnicas que posibiliten el trabajo en equipo, mediante el establecimiento del los oportunos programas de entrenamiento:
Inicios del CRM
La historia del como se desarrollaron los programas del llamado “Manejo de Recursos de Cabina” es realmente fascinante y obedece a la investigación realizada por una serie de expertos durante la fatídica y ya mencionada década de los años setenta dada la altísima incidencia de los llamados “errores de pilotaje”.
Esta alta incidencia de errores despertó la inquietud científica de los Doctores Charles K. Billings y John K. Lauber así como del Cap. George E. Cooper; los dos primeros como investigadores médicos, el último como piloto de pruebas además de ocupar el cargo de Jefe del Centro AMEC de la NASA en Moffett Field, California.
Su interés inicial fue el de escuchar directamente de los pilotos de aerolínea que estaban involucrados en tales accidentes o incidentes, una detallada versión de los acontecimientos y determinar con ello, los aspectos de falla del Factor Humano que pudiesen haber influido en las operaciones de vuelo. Tal procedimiento pretendía estructurar un programa de investigación que estuviera enfocado a descubrir los problemas que constituyen el factor subyacente causal de los así llamados accidentes por “error del piloto”.
En el marco de una absoluta discreción, todos los miembros de la tripulación entrevistados, aceptaron discutir sus percepciones y experiencias y compartir sus errores con los investigadores mencionados. Cabe citar que este programa de entrevistas fue el antecedente del Sistema de Reportes de Seguridad Aérea de la NASA (SRSA) el cual, en Abril pasado, cumplió con éxito un Aniversario más de existencia.
Durante las entrevistas, los referidos pilotos expresaron constantemente su disconformidad con los programas de entrenamiento; sin embargo, sus preocupaciones no estaban relacionadas con las técnicas de entrenamiento de vuelo que les impartían, sino con otras habilidades como: toma de decisiones, mando, liderazgo y comunicaciones adecuadas.
Los investigadores recibieron los comentarios de comandantes relativamente nuevos, quienes estaban descubriendo que se requiere mucho más para ser un piloto al mando, que simplemente poseer buena destreza para operar controles de vuelo, y ellos sentían que no estaban recibiendo un apoyo adecuado, incluyendo un buen entrenamiento durante su transición del asiento derecho al izquierdo. Los investigadores, tomando en cuenta el ya mencionado trabajo del Dr. Edwiyn Edwards (modelo SHEL) y sus propias observaciones, obtuvieron datos que les ayudaron a identificar algunos indicios para elaborar lo que actualmente se denomina como Manejo de Recursos de Cabina.
Otra importante fuente de información que emplearon los investigadores, fueron varios reportes de incidentes y accidentes. Uno de ellos fue el ahora clásico accidente de un L-1011 en los pantanos de Everglades, Florida. E.U.A. el cual sucedió cuando la tripulación de vuelo estaba preocupada por cambiar una luz indicadora del tren de nariz del tren de aterrizaje, la cual estaba fundida; al hacerlo, ellos no se percataron de que la función para mantener la altitud del piloto automático había sido inadvertidamente desconectada, lo que dio lugar a que se estrellaran en el fango.
En el mismo mes de aquel año, ocurrió otro accidente que también demostró con claridad la importancia de administrar adecuadamente los recursos de la cabina de vuelo: Un Boeing 737 se estrelló mientras intentaba efectuar una aproximación fallida después de una aproximación de “no precisión“ al Aeropuerto Midway, en Chicago. Este accidente sucedió porque durante el vuelo se encendió la luz de “grabadora de vuelo inoperativa” y los dos miembros de la tripulación se enfrascaron en resolver dicho problema, sin tomar en cuenta que perdían la ubicación real del aeroplano,
lo que provocó que trataran de realizar la aproximación después de pasar el fijo final demasiado rápido, muy alto y sin configuración para el aterrizaje; el piloto usó frenos de velocidad para ayudarse, pero debido a las presiones acumuladas por el problema anterior, trataron de levantar nuevamente el vuelo con los frenos totalmente desplegados, lo que originó una configuración aerodinámica inadecuada
para el realizar correctamente la maniobra.
George Cooper y Maury White realizaron un análisis minucioso de los accidentes de Jets ocurridos entre 1968 y 1976 y encontraron que en más de 60, estaban involucrados problemas de toma de decisiones; liderazgo, juicio del piloto y comunicaciones. Problemas similares se observaron en un análisis de los incidentes reportados en el SRSA; uno de estos análisis fue publicado por Morris Murphy en 1980 quien empezó a definir algunas partes del total del problema sobre manejo de recursos de cabina.
De todas estas observaciones y análisis, los autores obtuvieron valiosos datos para integrar el concepto de CRM;.Sin embargo un trabajo que proveyó los mayores datos y condujo a los investigadores a establecer el criterio de que el CRM debiera llevarse aplicando los conceptos clásicos requeridos para la gerencia de un negocio, fue el trabajo de “simulación de misión completa” (hoy día conocido internacionalmente como Adiestramiento Orientado a la línea o LOFT, por sus siglas en idioma inglés), realizado por el investigador inglés Ruffel Smith en el Centro AMEC de la NASA, en donde dicho investigador se encontraba participando en calidad de invitado.
El trabajo del Dr. Ruffel Smith incluyó a un grupo de miembros de tripulación del Boeing 747 (pilotos, copilotos o ingenieros de vuelo), quienes voluntariamente se presentaron para actuar en un escenario simulado, para desempeñar las funciones correspondientes a cada uno de ellos en una misión de vuelo. Lo que más llamó la atención en el resultado final de este estudio, fue la amplísima variación de conducta que observaron los miembros de la tripulación ante las condiciones simuladas de vuelo a las que fueron sometidos.
A los investigadores les pareció que la gran diversidad en las actuaciones de los pilotos y de los ingenieros de vuelo, fue atribuible a la variada capacidad de los pilotos para utilizar los recursos disponibles; aquellos que hicieron un uso adecuado, integrando los recursos en la cabina, operaron correctamente; quienes no mostraron un manejo adecuado de sus habilidades, cometieron un gran número de errores operacionales y técnicos, algunos de los cuales fueron realmente catastrófico, como un error de cien mil libras en el cálculo del peso bruto de un aeroplano para el despegue.
Entre otras interesantes observaciones, derivadas del análisis de los experimentos del Dr. Ruffel Smith se puede citar que los estudios de la grabadora de voz en la cabina, se demostró que existe una correlación directa entre un desempeño aceptable y las comunicaciones en cabina; básicamente se encontró que el hecho de que los integrantes de una tripulación vuelen juntos durante 2 ó 3 días, conduce a un refinamiento de las intercomunicaciones en la cabina de vuelo y
toma de decisiones,
Esta última observación estuvo fuertemente apoyada por los pilotos participantes, y su inclusión dentro de las técnicas de entrenamiento de las diversas aerolíneas se ha incrementado en forma paulatina y con unánime aceptación. De alguna u otra forma, algunas compañías como la United Air Lines, desarrollaron (en el caso de United después del accidente mencionado de 1978) los primeros cursos de CRM, ( en inglés Crew Resource Management) ó bien MANEJO Ó GESTIÓN DE RECURSOS EN CABINA.
En esta primera parte en el estudio del DRM (Gestión de Recursos para el Despacho) vamos a analizar la historia y evolución del CRM y como se aplicó al despacho, identificaremos la incidencia del factor humano en las tareas del despachador sus limitaciones y relación con la aviación.
EVOLUCIÓN DEL CRM
PRIMERA GENERACIÓN CRM
El piloto es mostrado como un administrador de recursos.
Enfocado en el manejo de las personalidades y en las relaciones interpersonales.
El objetivo “arreglar los hábitos” de los capitanes.
Hacer a los tripulantes jóvenes mas asertivos.
SEGUNDA GENERACIÓN CRM
Mayor fortalecimiento del “Equipo”.
Enfocado en conceptos como Conciencia Situacional y manejo de Estrés.
Se habla de temas como la Cadena del Error y Toma de Decisiones.
TERCERA GENERACIÓN CRM
Enfocado en Conocimientos y Comportamientos Específicos.
Enfatiza la Evaluación de F.F.H.H.
Entrenamiento Especial para Instructores/Chequeadores.
Mayor Cobertura a Auxiliares de vuelo, Despachadores y Mantenimiento
Cambia su nombre de Cockpit a Crew Resource Management
CUARTA GENERACIÓN CRM
Establecimiento de Bases de Datos.
Integración del CRM en Entrenamiento Técnico.
Inclusión del CRM en los Procedimientos.
Las listas de Chequeo incluyen puntos de CRM.
Inclusión de Temas Especializados como la
Automatización.
Evaluación de Factores Humanos en “Simulaciones Completas”.
QUINTA GENERACIÓN CRM
Enfocado en el Manejo del Error Humano.
Entrenamiento sobre Limitaciones del Rendimiento Humano.
Ubicuidad del Error Humano.
Uso de información de incidentes y accidentes para ilustrar.
Continuación del entrenamiento sobre el Manejo del Error Humano.
SEXTA GENERACIÓN CRM
MODELO TEM

(Threat and Error management - Manejo de la Amenaza y el Error): enfocado en la administración de:

Amenazas

Errores

Estados no deseados
TRABAJO EN EQUIPO Y LIDERAZGO
TRABAJO EN EQUIPO
Grupo de individuos independientes trabajando juntos para completar una tarea especifica
Todos los miembros dependen de los conocimientos, destrezas y habilidades de los demás miembros del equipo
En el despacho los miembros pueden estar separados en ubicacion e inclusive en tiempo
TRABAJO EN EQUIPO
Trabajo efectivo
Propósito Claro
Interacción relajada
Participación en decisiones
Escucha a activa
derecho a disernir
Apertura
Expectativas claras
Liderazgo Compartido
Buenas relaciones con otros equipos
"Despacho al equipo
Alerta situacional del equipo
Conciencia colectiva de las condiciones y aspectos importantes del trabajo a través de los diferentes equipos y turnos
Esquema mental compartido
Verbalización de las decisiones
Reuniones intra equipo e inter equipos, en el turno y en los cambios de turno
Trabajo en equipo y retroalimentación
Entrenamiento en alerta situacional individual
Trabajo compartido por medio de la cooperación e integración
Definición de responsabilidades y competencias
Conocimiento de la misión propia y de los demás miembros del equipo
Buena comunicación e intervigilancia
Forma de hacer las cosas compartida por todos
Fines y objetivos compartidos por todos
Jefe-Lider
LIDERAZGO
Liderazgo
Capacidad de dirigir y coordinar las actividades de los miembros de un grupo para estimularlos a trabajar como equipo
En despacho:
Su propio equipo
Otros equipos y áreas
Personal de tierra y mantenimiento
Personal ATC
Líder
"Jefe"que afronta la responsabilidad de tomar decisiones
Impuesto o espontáneo
Hace marchar al grupo en armonía
Establece lineas para resolución de conflictos
Autoridad depende de su prestigio y confianza
Es un miembro mas del grupo

Funciones de un líder
Establecer una dirección. ayuda a producir un cambio útil
Alinear e involucrar a las personas. Dirigirse hacia una visión
Motivar e inspirar. Pasar por encima, alrededor o a través de las barreras
Responsabilidades del líder
Supervisar y coordinar las actividades del equipo
promover el trabajo en equipo
Delegar tareas a los miembros apropiados del equipo
Definir las responsabilidades y expectativas equipo
Mantener al equipo informado de lo relacionado al trabajo
Preguntar al equipo de la información relacionada con el trabajo que necesitan y responder adecuadamente
Enfocarse en los aspectos críticos de la situación
Adaptarse a los cambios internos y externos
Dar retroalimentación acerca del rendimiento del equipo
Crear y mantener una atmósfera profesional
Manejar adecuadamente la carga de trabajo y el estrés
Entrenar y apadrinar a sus subordinados para que sean proficientes en sus tareas
Tipos y clases de liderazgo
Liderazgo efectivo: Equipo eficaz
Preocupación por la producción (itinerarios, pax, carga)
Preocupación por las personas
Tipos de liderazgo
Tradicional
Social
Mal líder
Burócrata
Ideal
Liderazgo - Lider
EL MODELO TEM
TREAT & ERROR MANAGEMENT "TEM"
(Manejo de Amenazas y Errores
Manejo de Amenazas
Se define como,
¿como los pilotos y despachadores se anticipan y/o responden a las amenazas?
, pero un no manejo de amenazas se define como una amenaza que induce un error de los pilotos o DPA.
Manejo de Errores
El manejo de Errores es entender que tipos de errores y bajo que circunstancias se presentan (en presencia o ausencia de Amenazas) y como los pilotos responden ante éstos.
Manejo de Estados No Deseados
El manejo de Estados No Deseados esta relacionado directamente con regresar a la aeronave o la operacion a un nivel de seguridad operacional óptimo, cambiando oportunamente de manejar el error a manejar el Evento No Deseado
COMPONENTES DEL MODELO TEM
Hay tres componentes básicos en el modelo TEM, desde la perspectiva de los Pilotos, controladores y despachadores:
Es un modelo conceptual que ayuda a comprender, la inter-relación entre la Seguridad Operacional y el rendimiento humano.
Es un proceso para detectar y responder ante Amenazas y Errores para asegurar que el posible resultado sea inconsecuente
Por lo tanto, las tripulaciones y operaciones de vuelo que manejen exitosamente dichos eventos cuando ocurran garantizan el incremento de su potencial para mantener márgenes de Seguridad Operacional adecuados.
=
Amenazas
Errores
Estados No Deseados
El modelo propone que las amenazas y errores son parte del día a día de las operaciones y que deben ser manejadas por los pilotos, controladores y despachadores ya que ambos tienen el potencial de generar estados no deseados que son los que tienen el potencial de generar los resultados inseguros.
AMENAZAS
“Eventos o errores que ocurren fuera de la influencia de los pilotos o despachadores
incrementando la complejidad operacional de un vuelo y que deben ser manejados para mantener los niveles de seguridad operacional.”
Es un estado que compromete la seguridad operacional como resultado de un ineficiente manejo de amenazas y errores.
“Acciones o no acciones de los pilotos o despachadores que conllevan a una desviación
de las intenciones o expectativas organizacionales, reduce los márgenes de seguridad operacional e incrementa la probabilidad de que se presenten eventos operacionales adversos en tierra o durante el vuelo.”
Por ejemplo:
Condiciones meteorológicas adversas
Aeropuertos rodeados por altas montañas
Espacio aéreo congestionado
Fallas de Sistemas
Errores cometidos por otras personas fuera de la cabina de vuelo
Etc.
Estas complejidades son consideradas por el modelo TEM como Amenazas porque todas tienen el potencial de afectar negativamente las operaciones de vuelo reduciendo sus márgenes de seguridad operacional
ERRORES
ESTADOS NO DESEADOS (END)
TIPOS DE AMENAZAS
Amenazas Esperadas: Pueden ser anticipadas ya que son esperadas o conocidas por los pilotos, p.e. anticiparse a las consecuencias de una tormenta eléctrica o prepararse para un aeropuerto congestionado.
Amenazas No Esperadas: Pueden ocurrir de manera repentina, tal como un malfuncionamiento repentino de la aeronave.
Amenazas Latentes: Pueden no ser directamente obvias u observables por los pilotos ya que están inmersos en el contexto operacional, p.e. diseño del equipo, ilusiones ópticas, procedimiento mal diseñados, etc.

Amenazas Esperadas
Requieren la puesta en marcha del plan anticipadamente desarrollado
Amenazas No Esperadas
Requieren la aplicación de habilidades y conocimientos adquiridos a través del entrenamiento y la experiencia operacional
Amenazas Latentes
Requieren ser descubiertas por análisis de seguridad operacional
Categorías de Amenazas
En las aerolíneas comerciales, las amenazas también deben ser divididas en dos categorías
Las Amenazas vienen a los pilotos y despachadores mientras que los errores vienen de los pilotos y despachador
TIPOS DE ERRORES
Manejo de Amenazas
Consultar los pronósticos meteorológicos
Establecer el radar meteorológico.
Verificar planes de vuelo, manifiestos etc.
Efectuar walk aorunds antes de la salida de la aeronave.
Repasar procedimientos para diagnosticar malfuncionamientos inesperados.
Hacer un briefing en caso de cambio de pista de último momento.
Cargar combustible extra cuando el aeropuerto de destino puede presentar mal clima.
El corazón del manejo de errores es detectarlos y corregirlos.
Un error no detectado es un error que no puede ser manejado
Manejo de Errores
Existen tres respuestas de parte de los pilotos ante un error pero solo una puede considerarse correcta dentro del manejo de errores:
Atrapar
: El error es detectado y manejado antes de que haya una consecuencia.
Exacerbar
: El error es detectado pero la acción de los pilotos o no acción de su parte conlleva a un resultado negativo.
Falla al responder
: Los pilotos fallan en la reacción porque el error no es detectado o es ignorado.
Resultados de los Errores
De las tres posibles respuestas a los errores sus posibles resultados son:

Sin consecuencias
: El error no evita que el vuelo se complete con seguridad u se volvió irrelevante derivado de un exitoso manejo del error por los pilotos. Este es el mas común de los resultados, un hecho que es ilustrativo.
Estado No Deseado
(de la Aeronave): Ver definición.
Error Adicional
: Otro error de los pilotos que ahora necesita ser manejado también por ellos.
La tarea básica de los pilotos y despachadores es manejar el END y no enfocarse en el error
El manejo de estados no deseados en las aeronave representa la última oportunidad para evitar un resultado inseguro y que los márgenes de seguridad operacional se mantengan en las operaciones de vuelo.
Resultados de los Estados No Deseados
Hay tres posibles resultados de los END:
Recuperarse
: Es un resultado que indica que el riesgo ha sido manejado.
Error adicional
: Las acciones inician un nuevo ciclo de error y manejo.
Incidente/Accidente.
Medidas de Contención “Countermeasures”
Los pilotos y despachadores deben como parte normal de sus deberes operacionales, emplear medidas de contención para mantener las Amenazas, Errores y Estados No Deseados controlados evitando que reduzcan los márgenes de seguridad operacional en la operaciones de vuelo.
Todas las medidas de contención son necesariamente acciones de los pilotos y despachadores.
Medidas de Contención “Hard”
Asociadas con el diseño de la aeronave e incluyen los sistemas automatizados, displays y alarmas de la aeronave, p.e.:

Airborne Collision Avoidnace System (ACAS)
Ground Proximity Warning System (GPWS)
Configuration Warnings
Etc.
Medidas de Contención “Soft”
Son muy comunes en la aviación e incluyen:
Regulaciones
Standard Operation Procedures (SOP’s)
Checklists
Briefings
Trainning
Medidas de Contención “CRM”

Relacionadas directamente con el factor humano ya que son estrategias y tácticas personales y toman en cuenta las habilidades, conocimientos y actitudes de los individuos:
Medidas de Contención “CRM”

Planear: Preparar, Planear, efectuar briefings, administrar contingencias ya que son esenciales para manejar amenazas esperadas anticipadamente y amenazas no esperadas.
Ejecutar: Monitorear/cross-check, manejo de cargas de trabajo y automatización ya que son esenciales para detectar errores y responder a ellos.
Revisar/Modificar: Evaluación de Planes y preguntar ya que son esenciales para manejar las condiciones que han cambiado del vuelo y lo han llevado a entrar en un END.
Conclusiones
TEM es una filosofía de Seguridad Operacional y puesta en marcha de técnicas proactivas personales.
TEM descansa en tres conceptos básicos:
Anticipar
: Aceptar que hay una posibilidad de que algo salga mal aunque no se sabe que es lo que pasara o cuando pasara. – Anticipar construye Vigilancia
Reconocer
: Vigilar eventos adversos o errores – Reconocer permite Recuperarse.
Recuperarse
: Recupérate primero, analiza las causas después.
TEM no es un revolucionario concepto pero envuelve gradualmente, como consecuencia de una constante integración práctica al conocimiento de los factores humanos la mejora de los márgenes de Seguridad Operacional en las Operaciones de Aviación.
Gracias!
Preguntas
¿Cuales son los tres componentes básicos del TEM?
¿Acciones o no acciones de los pilotos que conllevan a una desviación?
¿Estado que compromete la seguridad operacional como resultado de un ineficiente manejo de amenazas y errores?
Amenazas ambientales
Amenazar organizacionales (aerolínea)
TEM no le enseña a los pilotos, despachadores, controladores o mantenimiento como volar una aeronave o realizar sus tareas, en lugar de eso, promueve una filosofía pro-activa y proporciona técnicas para maximizar los márgenes de Seguridad Operacional a pesar de la complejidad del entorno operacional.
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