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El Desastre del Transbordador Espacial Challenger

Gestión de Riesgos
by

July Katherinne Acosta Pardo

on 14 August 2013

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Transcript of El Desastre del Transbordador Espacial Challenger

Ma. Victoria Ospina Varón
J. Katherinne Acosta Pardo

El desastre del Transbordador Espacial Challenger
Descripción del Problema
La tripulación
Francis R. Scobee
– Comandante de la Misión
Michael J. Smith
– Copiloto
Judith A. Resnik
– Doctora Científica en Ing Eléctrica
Ellison S. Onizuka
–Piloto
Ronald E. McNair
– Doctor Científico en Física
Gregory B. Jarvis
– Ingeniero Eléctrico Especialista
Christa McAuliffe
–Profesora, ganadora del concurso nacional “Profesor en el espacio”).
Antecedentes del Caso

La tragedia del Transbordador Challenger sucedió hace 27 años y medio.

El despegue del Transbordador fue reprogramado 4 veces (22, 23, 25, 27 9:37am, 11:38 del
28 de Enero de 1986).

Voló 9 misiones con éxito.

El armazón fue construido por Rockwell (2,5 billones) y Thiokol (cohetes), probado por Lockheed.

20 años de recortes presupuestarios y del interés público.

Primera persona común en el espacio (Chista McAuliffe).
Antecedentes del Caso

Resumen del Caso

Descripción del Problema

Temas de Gestión de Proyectos

Propuestas de solución

Recomendaciones


Recomendaciones

Problemas de gestión de proyectos
The risk management process, should be designed to do more than just identify potential risk.
Gestión de riesgos
.
Consideraciones
- Tamaño
- Tipo de proyecto
- ¿Quién es el cliente?
- Requisitos contractuales
- Plan Estratégico Corporativo
- La cultura corporativa
Problemas del proyecto
Los problemas administrativos eran más profundos debido al simple hecho de que todos los problemas mecánicos asociados con los o-ring y el clima habían sido identificados por los ingenieros de Thiokol.
Todos los problemas fueron identificados como un riesgo potencial, pero hubo dificultad en la comunicación de estos problemas a los gerentes que fueron responsables de la puesta en marcha.
La decisión de lanzar el Challenger a pesar de los riesgos identificados fue una combinación de la falta de comunicación y la falta de evaluación del riesgo.
El concepto de: "No había riesgos en el lanzamiento si el riesgo global se mantenía aceptable", creó toda una cultura en los administradores en todos los niveles del proyecto.


Factores internos

Mala gestión de los riesgos
Ruptura en la comunicación
El desastre se debió a:
Factores externos

Presiones políticas
Compromisos con los clientes
Ruptura de la comunicación:

Thiokol: contratista, que construyeron los cohetes de combustible sólido, desaprobaron el lanzamiento.

Los gerentes de nivel medio del Centro Espacial Marshall tenían conocimiento de esto pero no informaron al Gerente principal.

La comisión de la NASA no tenía conocimiento de la controversia entre Thiokol y el Centro Espacial Marshall.

Cultura de la NASA : “NO SER PORTADOR DE MALAS NOTICIAS"

Problemas manejados internamente vs la cadena de mando.
Gestión de riesgos:

Caso omiso a las restricciones de lanzamiento
Problemas con los anillos de goma (o-ring) con un nivel de importancia prioritario.
Dr. Alex Roland, ex funcionario de la NASA “aceptable y evitable”
Reducción de la fiabilidad, calidad y aseguramiento de la seguridad laboral.
Presiones políticas:

El 5 de Julio de 1982 el Presidente Ronald Reagan dijo que “el servicio de transporte era plenamente operativo”
Aumento de la presión sobre la NASA
Objetivos comerciales y militares

Compromisos con los clientes:

Presiones para cumplir los plazos
Decisiones de gestión afectadas
Cuando los ingenieros de Thiokol expresaron su opinión en contra del lanzamiento; el gerente del proyecto Lawrence Molloy reaccionó irónicamente.

El 28 de enero de 1986 a las 11:38am el Challenger despegó del Centro Espacial Kennedy, Florida.

Inició la misión 51-L

La misión terminó a los 73 segundos cuando el Challenger explotó.

Los 7 miembros de la tripulación murieron.
...Antecedentes
Antecedentes del Caso
Comunicación

• Los gerentes deberían haber sabido lo que estaba pasando con el aspecto técnico.

• Los ingenieros se sentían reacios a ir a la gerencia con los problemas.

• La administración debió trabajar más presionado a los ingenieros para que realizaran pruebas de fallos confiables.
Recomendaciones...
Cero tolerancia a los riesgos

• La NASA mantuvo la política de tolerancia al riesgo y así el proyecto se ejecutaría.
• La noche anterior hubo una recomendación por parte de un ingeniero de alto cargo para que el transbordador no fuera lanzado pero después de hablar con los gerentes revocó su recomendación aunque en el fondo no estuviera de acuerdo.
• Sin embargo, cuando hay vidas en peligro, una regla de oro debería haber sido CERO tolerancia para cualquier riesgo en especial cuando ya había uno detectado.
...recomendaciones...

Renuncia al riesgo
• La NASA tenía una manera rápida de renunciar a un riesgo y era que si la primera vez no había acertado el riesgo, se renunciaba a dicho riesgo tal y como sucedió con los anillos de goma (o-ring), y después se convertía en un procedimiento estándar.

• La renuncia se utilizaría para los próximos vuelos
y no esto no es adecuado.
...recomendaciones
Monitoring and Controlling
En el caso de los cohetes, el riesgo se evaluó principalmente desde dos tipos de personas, los ingenieros y los gerentes.
-Los ingenieros basaron su evaluación del riesgo en gran medida de la experiencia técnica y los hechos.
-Los gerentes eran más proclives a tener un riesgo principalmente por el hecho de que eran un poco alejados de las cuestiones técnicas y debido al hecho de que su trabajo era asegurarse de que el negocio continuara sin demoras.
...problemas del proyecto
Los ingenieros y los administradores no tenían el mismo punto de vista en relación con el riesgo asociado con el uso de los anillos o-ring a bajas temperaturas no probados.
Los gerentes se conformaron con las pruebas de baja temperatura que se realizaron en el laboratorio, mientras que para los ingenieros eran poco realista.
Mas problemas del proyecto
El PMBOK define el Riesgo, como "un evento o condición incierta que, si se produce, tiene un efecto sobre al menos un objetivo del proyecto."
Proceso de Gestión de los Riesgos
Identificación de los riesgos
Análisis de los riesgos
Evaluación de respuesta a los riesgos
Monitoreo y control de los riesgos
Investigación
Beneficios
Tomar decisiones con mayor rapidez
Tener menos sorpresas
Ahorrar tiempo y recursos en materia de riesgos
Una comisión presidencial pasa 5 meses investigando el desastre y descubren que el cohete propulsor sólido derecho funcionó mal.
La comisión descubrió que debido a las temperaturas bajo cero, los anillos del cohete derecho no se expandieron como deberían.
BIBLIOGRAFÍA
Kendrich, T. (2009). Identifying and Manageing Project Risk. New York, NY: AMACOM.
Kerzner, H. (2009). Project Management: Case studies (4 ed.). John Wiley & Sons, Inc.
Kerzner, H. P. (2013). "The Space Shuttle Challenger Disaster". In H. P. Kerzner, Project Management (pp. 447-498). New York: Jhon Wiley & Sons, Inc.
Maykel Alemano, J. L. (2011, Junio 08). prezi.com. Retrieved Junio 16, 2013, from http://prezi.com/i-xczbvigvht/copy-of-transbordadores-espaciales/#
NASA. (2008, Marzo 01). www.nasa.gov. Retrieved Junio 16, 2013, from http://www.nasa.gov/centers/dryden/espanol/FS-015-DFRC_espanol.html
www.mariodehter.com. (n.d.). Retrieved Junio 16, 2013, from http://www.mariodehter.com/picture_library/challenger.pdf
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