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Fracturas de acetábulo en la edad avanzada

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by

walter chavez

on 26 June 2015

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Transcript of Fracturas de acetábulo en la edad avanzada

Fracturas de acetábulo en la edad avanzada
JBJS - 2015
Epidemiología y mecanismo
Los pacientes > 60 años, están incrementando incidencia.
Pacientes geriátricos son el subgrupo con mayor velocidad de aumento en incidencia.
El mecanismo de injuria es:
Alta energía en jóvenes - Tráfico
Baja energía en ancianos - Caídas
RI
RE
* Frecuente la conminución e impactación.
* No asociadas a otras lesiones
* Fractura de columna anterior y hemitransversa posterior es típica.
Evaluación RX
Hallazgos típicos en ancianos:
- Desplazamiento de columna anterior
- Compromiso de Lámina cuadrilátera.
- Medialización de cabeza femoral.
-Impactación superomedial del techo
Signo de
la gaviota
RX AP - Obturador 45° - Iliaca 45° (Judet) / TAC RMN en caso de duda.
Clasificación: Letournel
Fx ambas columnas (más frecuente)
Fx columna anterior
Fx columna anterior - posterior hemitransversa
Signos de pobre resultado de RAFI:

- Signo de la Gaviota
- Impactación de cabeza femoral
o margen de acetábulo.
- Conminución muro posterior.
- Luxación cadera asociada.
- Fracturas de cabeza o cuello
femoral asociadas
- Artrosis previa.
Tratamiento
Adecuada evaluación global.
- Valorar Vit D
- >40 años
- Luxación anterior
- Compromiso pared posterior
- Impactación de cartílago cabeza o marginal, así como acetabular
- Desplazamiento articular > 2 cm.

Futura necesidad de PTC
Tratamiento no quirúrgico

Ambas columnas + congruencia articular secundaria. Sobre todo en anciano con bajas demandas.
*[88% consolidan con 77% resultados buenos/excelentes]

Período corto de reposo en cama
Carga con puntas de pie 6 semanas

Controles Rx 2 - 6 - 12 semanas
Uso de profilaxis antitrombótica.



- Mala calidad ósea desmerece resultados.
- Tasa de buenos resultados hasta 76%, sin llegar a ser como en pacientes jóvenes.
Abordajes:
Columna anterior – Ilioinguinal o Stoppa.
Columna posterior – Kocher Lagenbeck
*Ancianos (columna anterior + lámina) mejor el Stoppa.
*Si se acompaña de prótesis – RAFI + Kocher Lagenbeck

Tratamiento quirúrgico
RAFI
- Desimpactar cabeza = Schanz en fémur proximal.
- Uso de tornillos de tracción y/o placas para fijar parte alta de columna anterior.
- Placas antideslizantes ayudan a mantener rotación interna de columna anterior sin interferir con fragmentos de lámina cuadrilátera.
- Desimpactar techo
a través de la cortical interna.

- Estabilizar fragmentos de
lámina cuadrilátera (frágil). Es la parte más complicada.
- El uso de placas resorte, T y en H; en el borde acetabular, tiene alto índice de fracaso.
- Añadiendo 3 tornillos largos periarticulares se obtienen mejores resultados.
- Profilaxis TVP, no carga 3 meses.

Cirugía percutánea
- Requiere gran experiencia.
- Permite movilización más temprana.
- Menos sangrado
- Facilita una posterior PTC.
- Resultados funcionales iguales que RAFI.
- Podría usarse en fracturas mínimamente desplazadas y pacientes muy indispuestos para iniciar un protocolo de movilización precoz o carga de solo-pie.

¿Protesis de cadera en fase aguda?
Indicaciones para PTC no están definidas, considerar los factores de mal pronóstico.

PTC puede ser más complejo que la osteosíntesis, ya que demanda alta estabilidad para recepcionar los componentes y permitir la consolidación.

Estudios avalan buenos resultados,
no existe una ventaja frente a RAFI.

- Reducir ambas columnas para recepcionar cotilo implantado es fundamental:
- "Método combinado" de Mears = Fijación de columna anterior + ala iliaca con cerclaje trenzado del acetábulo y lámina.
- Riesgo de pérdida de fragmentos posteriores, lo que compromete el press fit. En éstos casos = injerto óseo (cabeza).

Si no se consigue estabilidad rígida del cótilo a implantar = Jaulas acetabulares antiprotrusión


¿O prótesis diferida?

Por osteoartritis secundaria a fractura.

DIficultades importantes: Cicatriz, osificación heterotópica, retención de material, deformidades, falla de unión acetabular, otros.
Principalmente problemas de fijación acetabular.
Cementadas se aflojan hasta 50%.
Press fit no se afloja.

RAFI previa aumenta tiempo Qx, más sangrado, pero menor necesidad de injerto.
Comparando con artroplastías primarias, las PTC diferidas tienen igual supervivencia de componentes.
(22% a los 29 meses)
A
P
Columna anterior
Columna posterior
*
<2mm desplazamiento
Techo acetabular intacto (45°)
>10 mm de anillo subcondral en TAC
Fx de pared posterior<20%
Cadera estable
Ausencia de factores de mal pronostico.
Gracias
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