Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Sepsis

No description
by

Edwin Beernink

on 10 October 2014

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Sepsis

Het venijn zit in de start
Sepsis
Inhoud
Wat is sepsis
Pathofysiologie
Cijfers en feiten
Symptomen
Diagnostiek
Behandeling
Rol verpleegkundige
SIRS
Systemisch Inflammatoir Respons Syndroom

Een systemische ontstekingsreactie van het lichaam op een infectieuze / niet-infectieuze oorzaak
Wat maakt sepsis lastig?
Moeilijk te herkennen
Ziekteverschijnselen
Ziekteverloop wisselend
Groot aantal oorzaken
Gevolgen
Onjuiste prioriteiten
Behandelen te laat
Ontstaan van SIRS
SIRS criteria
Infectie
Trauma
Brandwonden
Pancreatitis
Post-pump syndroom
Temp < 36 of > 38
Hartfrequentie > 90/min
Ademhalingsfrequentie > 20/min
Leukocytenaantal van < 4000 of > 12.000 per mm3 of > 10% staafkernige witte bloedcellen
(Minimaal 2)
Bronnen van infectie
Longen (pneumonie)
Buik (peritonitis)
Urinewegen (urineweginfectie)
Centraal Veneuze Catheter
CZS (meningitis)
Huid (wonden)
Sepsis = SIRS + Infectie
2 of meer van de volgende criteria

Temp < 36 of > 38
Hartfrequentie > 90/min
Ademhalingsfrequentie > 20/min
Leukocytenaantal van < 4000 of > 12.000 per mm3 of > 10% staafkernige witte bloedcellen

Infectie
SIRS
Sepsis

==>

SIRS + infectie
Ernstige sepsis

==>

Sepsis + een acute functiestoornis van één of meer organen of hypoperfusie
Septische shock ==>
Ernstige sepsis die niet herstelt op volumetoediening waardoor er voor de behandeling vasopressoren nodig zijn
Pathofysiologie
Gestoorde orgaanfuncties
Bloedsomloop
Vasodilatatie perifere vaatbed
Beschadiging endotheel
Permeabiliteit vaatwand groter
Vocht lekt uit bloedbaan ==> interstitieel oedeem

Op beschadigde endotheelcellen hechten zich bloedplaatjes ==> stollingssysteem wordt geactiveerd ==> grote aantallen bloedplaatjes op het endotheel hinderen de weefselperfusie ==> organen krijgen minder zuurstof (hypoxie)
Hart
Vasodilatatie (lage perifere weerstand)
Contractiliteit van de hartspier neemt af
Bij een langer bestaande sepsis neemt hartfrequentie af en daalt het hartminuutvolume.
Door reflectoire vasoconstrictie neemt de perifere weerstand toe. (Huid van handen en voeten kunnen dan koud aanvoelen en krijgen een paarsblauwe kleur)
Longen
Verhoogde capillaire permeabiliteit ==> interstitieel oedeem ==> ophoping vocht rondom alveoli
Opname van zuurstof en afgifte van koolzuur wordt belemmerd ==> patiënt wordt respiratoir insufficiënt
Maag-darmkanaal
Verminderde bloedvoorziening en hypoxie neemt peristaltiek van maag en colon af.
Kan necrose van darmvlies ontstaan ==> darmbloedingen/ischemie
Nieren
Verminderde nierperfusie ==> snel necrose van niertubuli ==> acute nierinsufficiëntie ==> oligurie
Hersenen
Door de hypoxie zien we vaak onrust en verwardheid ontstaan
Metabolisme
Door hypoxie in weefsels ontstaat er een anaerobe verbranding (glucosemetabolisme onder zuurstofarme omstandigheden)
Cijfer en feiten
Sepsis is één van de belangrijkste doodsoorzaken

Ernstige sepsis heeft een mortaliteit tussen de 20% en 60%

Jaarlijks overlijden er naar schatting 3500 patiënten op de IC in Nederland

Twee derde van de SEH patiënten met ernstige sepsis worden op de verpleegafdeling opgenomen i.p.v. op de IC
IC - HAGA ziekenhuis 2012
IC - HAGA ziekenhuis 2012
IC - HAGA ziekenhuis 2012
Symptomen
Plotseling begin
Algehele malaise
Tachypneu/hyperventilatie
Hyperthermie/Koude rillingen/Hypothermie
Hypotensie
Tachycardie
Verminderd bewustzijn
Warme huid/klam en bleek
Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek
X-thorax
Bloedkweken 2x (1x steriel percutaan, 1x uit elke lijn > 48 uur in situ)
Urinekweek
Sputumkweek
Wondkweken
Liquorkweek bij verdenking meningitis
Lab
Lactaat (vervolgen)
Bloedbeeld
Stolling
Nier- en leverfuncties
ABG
Elektrolyten
Eventueel verdere beeldvorming (zoeken naar de infectiebron)
CT, MRI
Abcessen draineren, spoelen septische buik
Lijnen wisselen
Verwijderen van necrotisch weefsel
Bloedkweken bij septische patiënten
Vaak negatief

30% - 50% circuleren de bacteriën niet in de bloedbaan

Lokale bacteriële infectie ==> toxinen en ontstekingsmediatoren geproduceerd die in de bloedbaan komen en een algehele ontstekingsreactie veroorzaken

Virus, parasiet ==> vrijwel altijd negatief

Gisten en schimmels ==> meestal negatief
Behandeling
Meestal op de intensive care
EGDT - Eary Goal Directed Therapy
The Golden Hour of Sepsis
Snel doorbreken van neerwaartse spiraal
Zo snel mogelijk optimaliseren van de weefselperfusie
De behandeling, voor zover mogelijk, al op de verpleegafdeling beginnen
Niet
wachten tot opname op de IC.
Liefst bereikt te worden binnen 1 uur (the golden hour of sepsis)
Maar in ieder geval binnen 6 uur.
MAP: ≥ > 65 mmHg
Urineproductie > ≥0,5 ml/kg/uur
ScvO2 >70% of SvO2 >65%
Daling van lactaat > 20% per 2 uur
Kweken
Onmiddellijk starten met AB (Breed spectrum bij sepsis ECI)
Cefuroxim (Zinacef)
Metronidazol (Flagyl)
Tobramycine
Fors vullen 25-30ml/kg lichaamsgewicht
Zuurstof
Overplaatsing IC
Casus
00:00 uur
“Voel me niet lekker”
Algehele malaise
Temp 37,8
Tensie 110/65
Pols 90/min
02:00 uur
Lijkt te slapen
Ligt te woelen in bed
04:00 uur
Piepende ademhaling
Badend in het zweet
Verward
Temp 39,1
Tensie 70/40
Pols 120/min
04:15 uur
Arts ass.

04:30 uur
Arts ass IC en VP (SIT)

05:00 uur
Overplaatsing IC
Belang van antibiotica
Behandeling intensive care
Vasodilatatie en capillairy leak ==> noradrenaline starten (onvoldoende effect van vulling)
Cardiogene depressie ==> dobutamine (SvO2 en lactaat)
Na vulling en inotropie ==> effect neg. ==> steroïden (hydrocortison).
Longprotective beademen
Goede sedatie en pijnstilling
Voeding starten
Glucose regulatie
Stress ulcus profylaxe
Veneuze thrombose profylaxe


Sommige verwekkers (streptococcen en staphylococcen) produceren toxinen (verergeren sepsis)


Soms
Clindamycine (toxinevorming tegen te gaan)
Immunoglobulinen (toxinen binden)
Hoog volume CVVH (wegvangen toxinen)
Rol verpleegkundige
Observatie van de symptomen van sepsis
Snel reageren d.m.v. arts of SIT te waarschuwen
Zuurstof
Bloedkweken afnemen 2x, lab
Zo spoedig mogelijk antibiotica aanhangen
Bij hypotensie of een verhoogd lactaat i.o.m. arts vullen
Zorgen voor 2 goed lopende infusen
CAD
Take home message
Vroeg signaleren van sepsis maakt een groot verschil
Observatie is van groot belang
Rol van de verpleegkundige is daarbij groot
Handel snel en adequaat
Initiele resuscitatie (< 6 u)
MAP ≥ > 65 mmHg
Urineproductie ≥> 0,5 ml/kg/uur
Daling van lactaat > 20% per 2 uur
ScvO2 > 70% of ScO2 > 65%
Ringerlactaat
Bolussen van 250 - 500 ml in korte tijd (15-30 minuten)
Na volume 25 – 30 ml/kg ==> MAP < 65 ==> vasopressine
Eerder bij MAP < 40 – 45 mmHg
Indien na volume en MAP 65 mmHg ==> ScvO2 < 70% of lactaatdaling < 20% per 2 uur ==> start dobutamine (milrinone)
Nadere monitoring d.m.v. echo, SG of PICCO
Indien na volume en MAP 65 mmHg ==> ScvO2 > 70% en lactaatdaling < 20% per 2 uur ==> overweeg nitroglycerine
Na initiele resuscitatie
Behoefte aan volumetherapie minder en neemt effectiviteit van volumebolussen af
Positieve vochtbalans wordt in die fase geassocieerd met een slechtere outcome
Indien CO < 10% stijgt na volumebolus geen bolussen meer binnen 6 uur
Voorafgaande aan vloeistofbolus Passive Leg Raising (PLR) test om responsiviteit te voorspellen
Dynamische parameters (PPV, SPV, SVV) alleen betrouwbaar bij gecontroleerde beademing en SR
PLR heeft voorkeur
Algemene maatregelen
Streefwaarden na initiele resuscitatie
Adequate oxygenatie en ventilatie
Corrigeer electrolietstoornissen
Hypoglycemie
Hypocalciemie
Hypokaliemie/Hyperkaliemie
Hypomagnesiemie
MAP ≥> 65 mmHG
Diurese > 0,5 ml/kg/uur
Lactaat < 2 mmol/l
Verbetering bewustzijn
Verbetering perifere circulatie (warme acra)
Infectie
Start (binnen 1 uur) breed spectrum AB
Adequate infectiediagnostiek
Kweken
X-th, CT, MRI
Abcessen draineren, spoelen septische buik
Lijnen wisselen
Verwijderen van necrotisch weefsel
Corticosteroiden
Glucose en voeding
Profylaxe
Indien ondanks adequate vulling, noradrenaline dosering > 0,5 microgram/kg/min
Eerste gift hydrocortison toedienen < 24 uur na bereiken criteria
Max 7 dagen
Streef naar normoglycemie
Voorkom hypoglycemie
Start vroeg voeding
Indien enterale voeding niet mogelijk, niet direct TPV
Diep veneuze thrombose profylaxe
Stress ulcus profylaxe
Doel
Jullie leren waaraan sepsis te herkennen is
Weten waarom je snel en adequaat moet handelen
Infectie
Binnendringen van een micro-organisme in ons lichaam
Lactaat
Lactaat is een restprodukt van melkzuur. Het wordt gevormd als er sprake is van glucosestofwisseling onder zuurstofarme omstandigheden.
Lactaat zegt iets over de hoeveelheid zuurstof in de organen
Bij zuurstoftekort in de weefsels zal er veel lactaat gevormd worden
Gemiddelde bloeddruk 110 / 65 (80)
Corticosteroiden
Bij sepsis sprake van een bijnierinsufficientie waardoor minder aanmaak van cortisol

Effect:
Betere reactie op catecholaminen
Het demp de inflammatoire reactie door remming van NO
Sneller herstel van de shock en kortere behandeling met vasopressoren
Full transcript