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TUBERCULOSIS PULMONAR

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by

Julian Abdala

on 14 March 2014

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Transcript of TUBERCULOSIS PULMONAR

CONCEPTO
La tuberculosis es una enfermedad
infecciosa

transmisible
,
curable
, usualmente
crónica
, de presentación clínica variable, producida por micobacterias del Complejo M. tuberculosis y con amplia distribución mundial.
Puede comprometer prácticamente todos los órganos siendo los pulmones los más frecuentemente afectados.


HISTORIA
HISTORIA
TUBERCULOSIS PULMONAR
Hospital Domingo Luciani
Servicio de Medicina Interna B
Julián Abdala
IRP
- Consunción
- Tisis
- Peste blanca
- Mal del rey
- Mal de Pott
- Tabes mesentérica
SUS INICIOS
Una de las primeras enfermedades humanas
15.000-20.000 años.
Evolución a partir de un precursor común.
Restos óseos del Neolítico.
Momias egipcias (3000-2400 a.C).
Cultura oriental: Yaksma, Balasa (Escrófula).

ANTIGUEDAD CLÁSICA
Hipócrates
: Tisis. Supuración pulmonar.
Carácter hereditario.
Aristóteles
: Contagio por la respiración.

AMÉRICA
Evidencias en perú, California
Arizona.
Introducida por los conquistadores.
EDAD MEDIA

Pocos avances con respecto a la
enfermedad.
Mal del rey.
SIGLO XVII y XVIII
Franciscus Sylvius
: Asociación de diferentes formas de TBC.
Giovanni Battista Morgagni:
Esputo como fuente infecciosa.
Sir Percivall Pott:
TBC vertebral.
Leopold Auenbrugger:
Percusión.
Johann Lukas Schönlein
: Tuberculosis.
SIGLO XIX
Comienzan a crearse sanatorios (Alemania)
Wilhelm Röntgen:
Rayos X(1895).
René Théophile Hyacinthe Laënnec:
Estetoscopio.
Hospital de los Incurables (Francia).
Carlo Forlanini :
Neumotórax terapéutico.
Flügge ( Núcleos infecciosos).



ROBERT KOCH

Evidencia al M. tuberculosis (Bacilo de Koch).
Identifica medio de cultivo.
24 de marzo de 1882 (Día mundial TBC).
Franz Ziehl y Friedrich Neelsen:
ZN.
Camille Guérin:
PPD.
Charles Mantoux:
Método PPD.

AVANCES TERAPÉUTICOS
1921 Albert Calmette y Camille Guérin producen la vacuna contra la Tuberculosis (BCG).
Albert Schatz y Selman Waksman:
Streptomicina (1944)
Isoniacida:
TBC curable.(1952).
Rifampicina:
Disminuye tiempo de curación.
AGENTE
ETIOLÓGICO

AGENTE ETIOLÓGICO
ESTRUCTURA
DE LA PARED
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA EN LATINOAMERICA
Situación en Venezuela:
En 2010 se detectaron 91.589 personas con síntomas respiratorios de tuberculosis, registrándose 3.252 casos nuevos con baciloscopía positiva, 248 recaídas y 1.077 casos extrapulmonares.
2004
2007
2013
2010
2001
1998
AÑO 2005: 6.600
AÑO 2006: 6.448
AÑO 2007: 6.208
AÑO 2008: 6.173
AÑO 2009: 6.213
AÑO 2010: 6.087
AÑO 1997
: 5.647

AÑO 2000:
6.089
AÑO 2001: 6.110
AÑO 2002: 5.971
AÑO 2003: 6.501
AÑO 2004: 6.530

Boletín 52:
La tuberculosis ocupaba el puesto 13 con 31 casos. Acumulativo: 3214 casos.

Boletín 1 2014:
La tuberculosis ocupaba el puesto 17 con 9 casos dentro de las enfermedades de notificación obligatoria.

Boletín 2 2014:
La tuberculosis ocupaba el puesto 15 con 30 casos dentro de las enfermedades de notificación obligatoria.

Boletín 3 2014:
La tuberculosis ocupaba el puesto 13 con 61 casos dentro de las enfermedades de notificación obligatoria.

Boletín 4 2014:
La tuberculosis ocupaba el puesto 14 con 32 casos dentro de las enfermedades de notificación obligatoria.

Resistencia a tratamiento:
En Venezuela, la resistencia primaria ocupó el 0,5% en el año 2008, y la resistencia adquirida representó un 14% de los casos

TRANSMISIÓN
TRANSMISIÓN
Persona Infectada
Tos, estornudo, habla.
Gotas respiratorias (3000 gotas hasta 8mts por varias horas).
Periodo de incubación
Enfermedad de curso subagudo o crónico.
PPD: 2-12 semanas.
El riesgo de enfermedad es mayor en los primeros 6 meses, posterior a la exposición, posterior a la reacción cutánea, pero sigue siendo alto los años después (2años).
Puerta de entrada
Aparato respiratorio
Piel (en personas que manejan el bacilo como parte de su trabajo)
Mucosas.
Tracto gastrointestinal Transplacentaria
Liquido amniótico infectado
Duración del contacto
Virulencia de agente
Respuesta inmunológica del
huésped.
FISIOPATOLOGÍA
Macrofagos alveolares
Linfocitos T helper (IL-12)
Granulomas
IL-1 TNF INF gamma
Complejo de Ghon
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

Exposición:
Toda persona que tiene contacto reciente con otra persona que tenga TBC, bien sospechosa o bien confirmada. El PPD en este paciente se encuentra negativo. El único dato que tenemos es el antecedente de contacto y generalmente no tenemos nada al examen físico, y nada en una exploración radiográfica.

Infección:
Se diferencia de la exposición en que el PPD es positivo. El paciente que tiene antecedente de contacto. Al examen físico esta normal. Hay una sola evidencia radiológica de primoinfección tuberculosa que es el complejo de Ghon o Rx normal.

Enfermedad tuberculosa:
Todo paciente que tiene PPD positivo con signos y síntomas, o hallazgos de enfermedad bien sea pulmonar o extrapulmonar.

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO
Todo consultante de primera vez, de 15 años o más de edad, que consulta por cualquier causa en un establecimiento de salud y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar : tos, expectoración y/o hemoptisis de 2 o más semanas de evolución.
¬ Fiebre vespertina
¬ Hemoptisis
¬ Sudoración nocturna
¬ Pérdida del apetito
¬ Pérdida de peso + ó = 10 %

TUBERCULOSIS
TBC PULMONAR
Los síntomas de alarma de esta enfermedad son:
- Tos con expectoración con una duración mayor de tres semanas (Tos crónica)
- Hemoptisis (Expectoración sanguinolenta, o moco con sangre).
- Dolor torácico.

Puede estar acompañada de:
- Fiebre intermitente (generalmente vespertina o nocturna)
- Diaforesis (sudoración profusa).
- Astenia (disminución de la energía vital para realizar funciones).
- Pérdida de peso
- Disnea (dificultad para respirar)
- Pérdida del apetito.

TBC PULMONAR Y VIH
El riesgo de TBC activa en estos pacientes es mayor que en personas sin VIH.
Mientras el conteo de CD4 supera los 200/mm3 las manifestaciones clínicas son similares en ambos grupos.

Cuando el conteo celular disminuye por debajo de 200/mm3 aparecen manifestaciones atípicas dela enfermedad como infiltrados pulmonares sutiles, linfadenopatia hiliar y formas extrapulmonares de la enfermedad.

Con contajes de CD4 menores a 75/mm3 los hallazgos pulmonares podrían estar ausentes y las formas diseminadas con afectación multiorgánica son más frecuentes presentadose con manifestaciones inespecíficas y asociada a una alta mortalidad. Muchos de estos casos presentan confusión a la hora del diagnóstico y son evidenciados en la autopsia.

La TBC pulmonar y asintomática con rx de tórax y muestra de esputo normales y cultivos positivos han sido comprobados en 10 % de los pacientes con TBC y VIH que habitan en regiones endémicas.

MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS

PULMONAR
EXTRAPULMONAR
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
PPD
Rayos X de tórax
Baciloscopia
Cultivo
ADA
PCR
Métodos moleculares

PRUEBA DE LA TUBERCULINA
(PPD)
Derivado proteico purificado.
Fundamento:
Reacción de hipersensibilidad ante el M. tuberculosis.
Realización de la prueba
.(Técnica de Mantoux).
Interpretación de los resultados:
La lectura se realizará a las 72 horas, midiendo en milímetros la induración que se obtenga en la zona de la inyección.
Una pequeña reacción (
5 mm
de induración en el sitio) se considera positiva en personas que:

 Contacto estrecho con caso conocido o sospechado con enfermedad tuberculosa
 Signos clínicos o radiológicos de enfermedad tuberculosa
 Inmunosuprimidos, incluídos VIH y transplantados
 Tratamiento inmunosupresor, incluídos esteroides

Reacciones más grandes (superiores o iguales a
10 mm
en el sitio) se consideran positivas en:

a. Trabajadores de la salud
b. Enfermedades subyacentes o conductas de riesgo: IRC, hematológicos, diabetes mellitus, drogas IV
c. Exposición frecuente a adultos de alto riesgo
d. Nacimiento o inmigración reciente desde un país de prevalencia alta
e. Viaje o contacto con visitantes de países de prevalencia alta

Personas que no presentan riesgos conocidos para tuberculosis una reacción positiva significa que hay
15 mm o más
de induración en el sitio.
FALSOS POSITIVOS
1. Individuos vacunados con BCG (Vacuna con Mycobacterium bovis atenuados)

2. Infección por micobacterias ambientales oportunistas (MAO).

3. Individuos no sensibilizados que reciben transfusiones de sensibilizados con la micobacteria

4. Ruptura de vasos o infección en la zona de inyección.


FALSOS NEGATIVOS
1. Causas relacionadas con la persona que se le realiza el PPD: VIH, Sarampion. Brucelosis, Blastomicosis, Sarcoidosis, Inmunosupresores, IRC, Linfoma.

2. Causas relacionadas con la ténica empleada para la prueba: Almacenamiento o dilución inapropiada, vecimiento.

3. Metodos de administración: Inyección muy profunda, cantidad insuficiente, próximo a área inflamada.

4. Lectura del resultado: Inexperiencia, Error en el registro.
PPD NEGATIVA
a) Sin antecedentes de vacunación con BCG

• En menores de 55-65 años se aceptará el resultado como negativo y al sujeto como no infectado.

• En mayores de 55/65 años se repetirá la Prueba de la Tuberculina 7-10 días después de la primera y el resultado será el que se acepte.

b) Con antecedentes de vacunación con BCG

• Sin tener en cuenta la edad se repetirá 7-10 días después la Prueba de la Tuberculina aceptando el resultado de esta segunda prueba.

BACILOSCOPIA
Definición:
Técnica de Zielh-Neelsen
Muestra:
Esputo, exudado laríngeo, líquido cefalorraquídeo, orina heces.
Toma de la muestra.

Ventajas:
Rápida, económica, buena especificidad.
RESULTADOS BACILOSCOPIA
- No BAAR en 100 campos
+ menos de 1 BAAR en 100 campos
++ 1 a 10 BAAR por campo/50 campos
+++ más de 10 BAAR por campo/20 campos

ESPUTO SIGNIFICATIVO
Mas de 25 leucocitos PMN xcp.
Menos de 10 células epiteliales x cp.
Procesado rápidamente (menos de 2 horas).
El paciente no debe haber recibido ATB previos a la toma de la muestra.

RAYOS X DE TORAX
- Cavernas en lóbulos superiores (Mayor frecuencia en pacientes con TB pulmonar).
- Condensaciones pulmonares (neumónicas).
- Derrame pleural
- Imagen miliar o de mijo
- Ensanchamiento mediastinal
- Cavernas en lóbulos inferiores (frecuentes en inmunosuprimidos)

RAYOS X DE TORAX
OTROS MÉTODOS DE IMAGEN
En general no aconsejables
Más costosas
Aportan poco a la radiografía

Diagnósticos diferenciales

TC de torax → tb pulmonar
RMN → tb extrapulmonar

CULTIVO

Medios tradicionales:

• Solidos a base de huevo: lowestein-jensen.
• Solidos a base de agar: middlebrook 7h10, 7h11
• Liquidos: middlebrook 7h9, caldo dubos

• 3 a 6 semanas colonias visibles
• Tardío hasta 8 semanas
• Requiere 500 bacilos para ser + .
94,3% de positividad

ADA
Adenosin Deaminasa
Enzima implicada en el metabolismo de las purinas
Adenosina ------ Iosina.
Producida por los Linfocitos T.
Se encuentra elevada en: Derrame pleural, Liquido ascítico, LCR e incluso suero de pacientes con TBC activa.
Sensibilidad 91,8%-- Especificidad 88,4%.

Los valores sugeridos por el laboratorio para el corte de la actividad del ADA es de 40 U/L para los exudados y de 10 U/L en el líquido cefalorraquídeo.

PCR
Se dispone de varios sistemas de pruebas basados en amplificación de ácidos nucleicos para la detección de secuencias únicas y especificas del genoma de las micobacterias.

Estos sistemas permiten el diagnóstico de tuberculosis en unas cuantas horas, con alta especificidad y sensibilidad, similar a la que se obtiene con los cultivos.
AVANCES EL DIAGNÓSTICO
DE TUBERCULOSIS

Xpert MTB/RIF:
Detecta M. tuberculosis en 2 horas con una sensibilidad mucho mayor que la baciloscopia.

Micro ARN:
Diagnóstico precoz y pronóstico.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. Interrumpir la transmisión de la tuberculosis combatiendo la infección en los enfermos.

2. Evitar las complicaciones y muerte de los que ya padecen la enfermedad.

FÁRMACOS
- Isoniacida.
- Rifampicina.
- Etambutol.
- Pirazinamida.
FACTORES DE RIESGO PARA RECAÍDA
Cavitación en la Rx de tórax inicial.
Enfermedad diseminada
Inmunosupresión
Cultivo de esputo que permanece positivo después de 8 semanas.
TRATAMIENTO
TBC
PACIENTES CON VIH
TBC
MULTIRRESISTENTE
La OMS recomiendo iniciar la terapia antirretroviral en las primeras 8 semanas de haber iniciado el tratamiento con las drogas antiTBC.

En pacientes con contaje de CD4 menor a 50cel/mm3 se debe iniciar en las primeras dos semanas.
Interacciones farmacológicas (Rifabutina).
TBC MULTIRRESISTENTE
Inadecuado uso de los mismos para el tratamiento de la enfermedad.
Monoterapia
Régimen terapéutico incompleto

Generan mutaciones cromosómicas que permiten al bacilo hacerse resistente a la terapia farmacológica.
TBC MULTIRRESISTENTE
Régimen combinados de drogas anti tuberculosis elegidos de 5 grupos jerárquicos de primera y segunda línea.
Gran probabilidad de intolerancia y de efectos tóxicos severos.
Empírica o Individualizada.
Añadir fluoroquinolonas.
Duración: 20 meses (Si no había recibido tratamiento ).
30 meses (Si había recibido tratamiento).
NUEVOS FÁRMACOS ANTI TBC
5 nuevas clases de fármacos están siendo investigados.
Nitroimidazoles y oxazolidinedionas
Bedaquilina y SQ-109.
Tienen nuevos mecanismos de acción contra TBC. Actualmente están en fase 3.
EFECTOS ADVERSOS
A) Paciente con TB Pulmonar baciloscopía positiva: que al final del tratamiento (más del 90% de cumplimiento de las dosis programadas) la baciloscopía es negativa.

B) Paciente con TB Pulmonar con baciloscopía negativa, cultivo positivo o negativo: que al final del tratamiento (90% de cumplimiento de las dosis programadas) la baciloscopía es negativa y no se demuestra, por métodos habituales (clínico-radiológicos) indicios de lesiones activas.

C) Paciente con TB Extrapulmonar: que al final del tratamiento (más del 90% de cumplimiento de las dosis programadas) no se demuestra, por métodos habituales (clínico-radiológicos) indicios de lesiones activas.

CRITERIOS DE CURACIÓN
CRITERIOS DE FRACASO
DEL TRATAMIENTO
Paciente que no responde al tratamiento inicial, manteniendo una baciloscopía positiva al 5° mes o al final del tratamiento.
Casi siempre suele haber una resistencia a fármacos antituberculosos como causante de los mismos.
TRATAMIENTO BAJO OBSERVACIÓN DIRECTA VS ADMINISTRADO EN CASA
PREVENCIÓN
Vacuna preparada a partir de cepas de Mycobacterium bovis vivos atenuados, eliminando su virulencia.

Tiene una eficacia de alrededor de 50% para prevenir la enfermedad.

No puede ser usada en inmunosuprimidos.

El objetivo de preparar esta vacuna es inducir cierto grado de inmunidad en aquellas personas muy expuestas a la enfermedad.

Es aplicable a:
- Recién nacidos (antes de los 40 días de nacidos).
- Personas tuberculino-negativas.
- Personal del área de salud.
- Militares u otras personas que residan en áreas donde la tuberculosis es endémica.

Existen en la actualidad 30 nuevas vacunas en estudio de las cuales 12 ya se encuentran en ensayos clínicos.

BCG
MUCHAS
GRACIAS
TBC LATENTE
En esta última no hay sintomatología clínica ni es transmisible, debido a que la respuesta inmune es capaz de contener el crecimiento del patógeno pero no de eliminarlo, de manera que la bacteria persiste en el organismo manteniendo una baja o nula actividad replicativa.

Puede reactivarse y producir la enfermedad activa.
PROFILAXIS
Orden
:
Actinomycetales
Familia
: Mycobacteriaceae

Bacilo AAR no esporulado, aerobio estricto de pared compleja.

Perteneciente al complejo
Mycobacterium tuberculosis
.
Dentro de ellas se encuentran:

Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
Mycobacterium africanum
Mycobacterium microti
Mycobacterium caneti

8.6 millones de personas infectadas
1.3 millones de muertes por TBC
320.000 muertes con VIH
POBLACIÓN EN RIESGO
. VIH-SIDA.
. Diabetes
. Gastrectomizados
. Cáncer
. Esteroides e inmunosupresores
. Tratamientos Biológicos (anti-TNFa)
. Trasplantes de órganos
. Alcoholismo
. Drogadicción
. Sociales; hacinamiento, albergues, privados de libertad, excluídos sociales
. Contactos intradomiciliarios
. Pacientes provenientes de regiones de alta prevalencia
CRITERIOS PARA CULTIVO EN TBC
• Pacientes con dos baciloscopías negativas y criterios clínicos.
• Pacientes con comorbilidad por VIH, Diabetes Mellitus, EPOC, Bronquiectasias, Silicosis, Neoplasias.
• Pacientes con sospecha de TB extrapulmonar (muestra de tejidos y secreciones).
• Muestras de tejido obtenidas en los procedimientos quirúrgicos donde se sospecha tuberculosis
• Recaídas
• Fracasos de tratamientos
• Recuperaciones de abandono por segunda vez
• Contactos de MDR-TB con síntomas respiratorios
• Sospecha de MDR-TB
• Pacientes en tratamiento con biológicos anti-TNF con síntomas respiratorios
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
Están indicadas en:
• Recaídas
• Fracasos de tratamientos
• Recuperaciones de abandono por segunda vez
• Pacientes VIH-SIDA. Inmunosuprimidos
TBC EN EL EMBARAZO
Puede administrarse la terapia anterior.
No debe utilizarse estreptomicina.
Los fármacos antituberculosos se eliminan por la leche materna, pero a concentraciones tan bajas que no perjudican al lactante.
Se recomienda añadir piridoxina a las embarazadas mientras toman isoniacida.

En Venezuela solo se utiliza en:

• Contactos intradomiciliarios, niños entre 0 y 4 años y de 5 a 14 años.
• Conversión reciente de la tuberculina (Ultimos 2 años).
• Pacientes con tuberculina positiva cuya inmunidad va a ser o esta deprimida.
• Paciente VIH positivo con PPD positivo, habiendo descartado enfermedad.
RECAÍDA
Paciente con Tuberculosis Pulmonar que terminó su tratamiento
normado completo, con bacteriología negativa al final de tratamiento (egresado por curación) y que posteriormente presenta 2 baciloscopías positivas o cultivo positivo
III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias (2008). SOVETORAX.
III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias (2008). SOVETORAX.
III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias (2008). SOVETORAX.
III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias (2008). SOVETORAX.
III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias (2008). SOVETORAX.
III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias (2008). SOVETORAX.
III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias (2008). SOVETORAX.
III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias (2008). SOVETORAX.
Alimuddin Zumla, M.D., Ph.D., Mario Raviglione, M.D., Richard Hafner, M.D.,
and C. Fordham von Reyn, M.D.Current conceps of tuberculosis. NEJM.2013
Alimuddin Zumla, M.D., Ph.D., Mario Raviglione, M.D., Richard Hafner, M.D.,
and C. Fordham von Reyn, M.D.Current conceps of tuberculosis. NEJM.2013
Alimuddin Zumla, M.D., Ph.D., Mario Raviglione, M.D., Richard Hafner, M.D.,
and C. Fordham von Reyn, M.D.Current conceps of tuberculosis. NEJM.2013
Alimuddin Zumla, M.D., Ph.D., Mario Raviglione, M.D., Richard Hafner, M.D., and C. Fordham von Reyn, M.D.Current conceps of tuberculosis. NEJM.2013
Alimuddin Zumla, M.D., Ph.D., Mario Raviglione, M.D., Richard Hafner, M.D., and C. Fordham von Reyn, M.D.Current conceps of tuberculosis. NEJM.2013
Alimuddin Zumla, M.D., Ph.D., Mario Raviglione, M.D., Richard Hafner, M.D.,and C. Fordham von Reyn, M.D.Current conceps of tuberculosis. NEJM.2013
Microbiología médica. Sherrys. 4ta edición. 2011
MPPS. Boletines epidemiológicos semanas 52 (2013), 1,2,3 y 4 (2014). Enfermedades de notificación obligatoria.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ma edición. 2012.
Barrios-Payán JA, Castañón-Arreola M, Flores-Valdez MA, Hernández-Pando R. Aspectos biológicos, clínicos y epidemiológicos de la tuberculosis latente. Salud Publica Mex 2010;52:70-78.
Altered serum microRNAs as biomarkers for the early diagnosis of pulmonary tuberculosis infection. BMC Infectious Diseases 2012 12:384.
Luna, Caminero Jose, Casal, Manuel Román ,Ausina, Ruiz. Recomendaciones SEPAR.
Diagnóstico Tuberculosis.
Luna, Caminero Jose, Casal, Manuel Román ,Ausina, Ruiz. Recomendaciones SEPAR.
Diagnóstico Tuberculosis.
Luna, Caminero Jose, Casal, Manuel Román ,Ausina, Ruiz. Recomendaciones SEPAR.
Diagnóstico Tuberculosis.
Indicaciones de profilaxis y quimioprofilaxis de la tuberculosis
S. Laínez Justo, M.B. Martínez Lasheras, A. Costa Cerdá y M. Rodríguez Zapata
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España.
Tuberculosis: Salud en las Américas 2012. ALAT.
Luna, Caminero Jose, Casal, Manuel Román ,Ausina, Ruiz. Recomendaciones SEPAR. Diagnóstico Tuberculosis.
Koneman. Diagnóstico Microbiológico. Panamericana. 6ta edición. 2006
Tuberculosis.Gónzalez A, García JR, Lobo O, 2002

III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias (2008). SOVETORAX.
III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias (2008). SOVETORAX.
Clinical Infectious Diseases. 2013.
III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias (2008). SOVETORAX.
Sensitivity and specificity of PCR for detection of Mycobacterium tuberculosis: a blind comparison study among
seven laboratories.. J. Clin. Microbiol. February 1994 vol. 32 no. 2 77-284
Jawetz, Melnick y Adelberg. Microbiología Médica. Manual Moderno. 18ma edición.
III reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias (2008). SOVETORAX.
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