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DSM V

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Lobo Estepario

on 23 March 2015

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DSM V

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

El sistema DSM mantiene la ilusión de que sus trastornos están claramente definidos. Aunque el DSM-5 quiso evitarlo y apunta en su Apéndice III visiones dimensionales, los límites de las categorías son rígidos, de modo que la concurrencia de ítems o síntomas englobables en categorías diferentes es mucho más que una posibilidad teórica.

Se abre así la puerta a una multiplicidad de combinaciones de diagnósticos que se ha plasmado en una inagotable comorbilidad, particularmente forzada en el caso de la depresión y la ansiedad.

El DSM-5 insiste en mantener la primera básicamente en la categoría de depresión mayor, un concepto vago y heterogéneo, mientras que la segunda está atomizada en diversos trastornos (fobia, angustia, ansiedad generalizada, ansiedad social).
Los trastornos típicamente diagnosticados en la infancia se presentan primero, seguidos por los de aparición en la adolescencia, adultez y edad avanzada.
Trastornos que previamente se agrupaban como “de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia” ahora están integrados a lo largo del manual.

CLASIFICACIÓN
Entre los cambios más relevantes se encuentran los siguientes:

Los trastornos se estructuran por orden de aparición, es decir, los que aparecen en la niñez y al último los que aparecen en la adolescencia y adultez.

Algunos de estos nuevos diagnósticos son: el síndrome de riesgo de psicosis; trastorno mixto de ansiedad depresiva; trastorno cognitivo menor; trastorno de atracones; trastorno disfuncional del carácter con disforia; trastorno coercitivo parafilico; trastorno de hipersexualidad; adicciones conductuales (juego patológico)

El DSM-5 está organizado en tres secciones. La Sección I está dirigida a proporcionar pautas para el uso clínico y forense del manual. La Sección II incluye los criterios y códigos diagnósticos de los diferentes trastornos y, por último, la Sección III recoge medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas, criterios sobre la formulación cultural de los trastornos y una propuesta alternativa sobre la conceptualización de los trastornos de personalidad, así como una descripción de las condiciones clínicas que están actualmente en estudio.
ANTECEDENTES
En mayo de 2013 se publicó el DSM-5, última edición del catálogo nosográfico y nosológico de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA).

El DSM-5, en una de sus innovaciones más polémicas, permite que pueda diagnosticarse depresión mayor en presencia de un duelo, lo que no era posible hasta ahora y lo que según algunos críticos favorece que un proceso psicológico (sufrimiento normal por una pérdida) se convierta en psicopatológico (depresión).

El DSM-5 explica que ante ciertas pérdidas pueden aparecer fenómenos coincidentes con los observados de la depresión (no duda de hecho en llamarlos "síntomas"), e indica que si bien "pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida, también se debería pensar atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor además de [en] la respuesta normal a una pérdida significativa.

EJEMPLO
Leonardo es un residente de segundo año de psiquiatría. Es un hombre atractivo, de tez blanca, con ojos azules y de pelo rubio.

Su familia posee varios bancos en España. Sus padres son reconocidos por sus servicios al frente de organizaciones caritativas. “Mi familia es una de las más ricas de España”, dice.

“Mi padre ha ejercido una gran influencia en la historia de su nación, como yo lo haré y mis hijos después de mí”.

Se ha eliminado el sistema multiaxial porque generaba distinciones artificiales y era poco utilizado. Por ello, todas las categorías diagnósticas de los Ejes I y II del DSM-IV-TR están incluidas en la misma sección (Sección II) en el DSM-5, con anotaciones separadas en cada categoría para las condiciones médicas asociadas (antiguo Eje III), para los factores psicosociales y ambientales (antiguo Eje IV) y para la discapacidad, entendida esta como daño en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas significativas de la vida cotidiana (antiguo Eje V).

En la Sección III se incluyen en todos los grupos diagnósticos medidas dimensionales de la severidad o de la frecuencia en las dos últimas semanas en trece conjuntos de síntomas (doce en el caso de los niños y adolescentes), que abarcan la depresión, la ira, la manía, la ansiedad, los síntomas somáticos, la ideación suicida, la psicosis, las alteraciones del sueño, la memoria, los pensamientos y conductas repetitivas, la disociación, el funcionamiento de la personalidad y el consumo de drogas.


Considera que el entrenamiento en psicoterapia es una ridiculez.
Según parece, en una maniobra defensiva, intenta descartar un posible diagnóstico afirmando con franqueza: “Tengo, sin duda, una personalidad narcisista. Todo el mundo tiene un estilo de personalidad y el narcisista es el más adaptativo. Si estuviera en el rango del trastorno, no sería capaz de hacer este tipo de reflexiones”.


“Soy único en muchos aspectos. Soy consciente de mi atractivo físico. He tenido éxito con todas las mujeres con las que me lo he propuesto”.
A continuación se ajusta la corbata y adopta la postura de una persona superior con el terapeuta como audiencia expectante. “La carrera de medicina fue sencilla”, sigue explicando. “Creo en el destino y estoy convencido de que estoy predestinado a tener éxito en todo lo que haga. Además, tengo un coeficiente de inteligencia muy elevado y dudo que exista alguna cosa de la que no sea capaz”.
En el transcurso de numerosas sesiones, Leonardo fue incapaz de
comprender de qué manera su “estilo narcisista” le había ocasionado
problemas interpersonales, y seguía manteniendo que “el contacto con la
realidad requiere que reconozcan mi superioridad; cualquier otra cosa sería
poco menos que delirante”. Además, no presenta ninguna conciencia sobre
el dolor que pudieran sentir las personas a las que ha seducido y explotado,
aun cuando a todas ellas les juró amor eterno. Cuando se le presiona con
estos argumentos se enfada, ya que parece creer que su apariencia y
encanto le dan derecho a tomarse este tipo de licencias. “Ya te gustaría ser
como Leonardo”, dice mientras, desairado, abandona la sesión.





En cuanto a los trastornos del neurodesarrollo, lo que en el DSM IV era retraso mental, ahora es discapacidad intelectual.

El trastorno autista se vuelve un espectro y se cambian los criterios de diagnóstico uniéndose alteraciones sociales con las comunicativas.

El trastorno de ansiedad ya no incluye al trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de estrés agudo, los cuales están en el nuevo capítulo trastornos estresores relacionados.

El Autismo y el síndrome de Asperger se encuentran ahora unidos bajo un mismo título: Trastornos del Espectro Autista. Esta categoría incluye además el Trastorno Desintegrativo Infantil y el Trastorno Generalizado del Desarrollo.
La incorporación de nuevos trastornos, tales como: el Trastorno por Atracón (personas que comen en exceso más de 12 veces en tres meses), el Trastorno de Excoriación (rascado compulsivo de la piel), el Trastorno de Acaparamiento (hasta ahora considerado un síntoma del Trastorno Obsesivo Compulsivo, y definido como la “dificultad persistente de desprenderse de objetos, independientemente de su valor"), el Trastorno Disfórico Premenstrual y el Trastorno Neurocognitivo leve.
El duelo no excluye el diagnóstico de depresión. Si bien el DSM-IV excluía dentro de la depresión a las personas que mostraban dichos síntomas tras la pérdida de ser querido en los dos meses anteriores, el DSM-5 omite esta exclusión.
La inclusión del Trastorno de Estado de Ánimo Disruptivo y No Regulado, que caracteriza a los niños "con irritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol de conducta (rabietas), tres o más veces a la semana durante más de un año", con la finalidad de reducir el diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia, cuya prevalencia se ha visto aumentada debido a que el DSM-IV-R incluía los problemas de irritabilidad crónica severa dentro de esta categoría diagnóstica y, a menudo, eran considerados por los profesionales sanitarios como un síntoma de manía en niños.
El trastorno por consumo de sustancias se incorpora en el DSM-5 para agrupar los trastornos por abuso de sustancias y la dependencia de sustancias. Además, se ha creado una nueva categoría para recoger las “adicciones conductuales”, donde se incluye el Juego Patológico (antes recogido en la categoría de “trastornos de control de impulsos no clasificados”).
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad se ha modificado levemente para recoger la posibilidad de su diagnóstico en la etapa adulta. En niños, se ha cambiado la edad de aparición para el diagnóstico de TDAH (ahora los síntomas deben aparecer antes de los 12 años, en vez de antes de los 7 años).
El Trastorno por Estrés Postraumático incluye ahora cuatro grupos de síntomas para su diagnóstico: re-experimentación, hiperactivación, evitación y “alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y el estado de ánimo”. Los umbrales de edad también se han modificado, así como los criterios que se aplican para su diagnóstico en menores de 6 años.
El Trastorno Depresivo Mayor incluye dos categorías que pretenden recoger con más exactitud la ideación suicida: desorden del comportamiento suicida y autolesión no suicida.
La transexualidad deja de considerarse un trastorno mental.
Remoción del sistema multiaxial, poniendo en un mismo nivel los anteriores ejes I, II y III (trastornos psiquiátricos, trastornos de personalidad, otras condiciones médicas) y agregando anotaciones separadas para consignar los factores psicosociales (antes eje IV) y el nivel de funcionamiento (antes eje V).
Dentro de los objetivos de dicho cambio está el de acercar la clasificación psiquiátrica al resto de la medicina, que no emplea ejes, y poner a los trastornos de personalidad en igualdad de condiciones con el resto de los trastornos. Si bien estas razones son relevantes, se elimina una ordenación que había resultado útil y didáctica en la enseñanza de la especialidad.
El ordenamiento de los capítulos sigue también la secuencia de las etapas del desarrollo a lo largo de la vida.

Clasificación de los trastornos recogidos en el DSM-5
Trastorno de la personalidad narcisista
301.81 (F60.81)

Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento), necesidad de admiración y falta de empatía, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y se presenta en diversos contextos,y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

1. Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia (p. ej., exagera sus logros y talentos, espera ser reconocido como superior sin contar con los correspondientes éxitos).

2. Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal ilimitado. Cree que es “especial” y único, y que sólo pueden comprenderle o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) especiales o de alto estatus.

4. Tiene una necesidad excesiva de admiración.

5. Muestra un sentimiento de privilegio (es decir, expectativas no razonables de tratamiento especialmente favorable o de cumplimiento automático de sus expectativas).

6. Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha de los demás para sus propios fines).

7. Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o a identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.

8. Con frecuencia envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia de él.

9. Muestra comportamientos o actitudes arrogantes, de superioridad.
REFERENCIAS

García, M. (2011). El DSM–V. Luces y sombras de un manual no publicado. Retos y expectativas para el futuro. Salud Mental vol.34 no.4 México julio.

Echeburúa, E. (2014). Aportaciones y limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica. Terapia Psicológica vol.32 no.1 Santiago abril.

Silva, H. (2014). Nueva clasificación de los trastornos mentales. Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría. Año 68, VOL 52, Suplemento N° 1, MARZO.

Medrano, J. (2014). DSM V, un año después. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría vol.34 no.124 Madrid.

Cázares, G. (2014). Cambios que incluye el DSM-V. Recuperado de: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4578

Soriano, E. (2014). Estudio comparativo sobre los sistemas de diagnóstico de trastornos mentales: DSM IV Y DSM V. Recuperado de: http://www.cics-sto.ipn.mx/documents/interno/infointeres/coloquiopsico/14.pdf
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