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UNIDADE DO CLIENTE, ADMISSÃO, ALTA, PRONTUÁRIO, ANOTAÇÃO E E

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kálya lima

on 20 July 2014

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Transcript of UNIDADE DO CLIENTE, ADMISSÃO, ALTA, PRONTUÁRIO, ANOTAÇÃO E E

UNIDADE DO CLIENTE, ADMISSÃO, ALTA, PRONTUÁRIO, ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO
Objetivos
Conhecer os elementos que compõem a unidade do paciente e como mantê-los organizados;

Descrever os passos do processo de internação e alta;

Conhecer os documentos de um prontuário;

Diferenciar anotação e evolução de Enfermagem, bem como saber seus passos e como realizá-los.

Em que consiste uma internação?

Quais os documentos necessários para uma internação?
Unidade de internação
É o conjunto de elementos destinados a acomodações do paciente internado e que englobam facilidades adequadas a prestação de cuidados necessários a um bom atendimento (TIMBY,2001).

Tem por finalidade Proporcionar ao paciente um ambiente propicio a sua rápida recuperação. Oferecer a enfermagem condições que favoreçam um bom desempenho de suas funções (TIMBY,2001).

Componentes diferem de hospital para hospital, mas de uma maneira geral é composto por: Posto de Enfermagem, sala de serviços, sala de enfermagem, sala de utilidade, copa, enfermarias ou quartos, rouparia, banheiro de paciente (com chuveiro, 1 sanitário) e banheiro de funcionários (POTTER, 1998).

Tipos de Unidades: unidades médicas, cirúrgicas, pediátricas, isolamento, tratamento intensivo, etc.



Unidade do paciente
Espaço destinado ao paciente durante a sua hospitalização (KOCH, 1996).

Fazem parte desta unidade: leito, mesa de refeições, mesa e cabeceira, cadeira e escadinha, dispostos em quartos individuais ou coletivos. Oxigênio e demais gases. A disposição dos móveis deverá ser de maneira que permita boa circulação ao redor (TIMBY,2001).

Admissão do paciente
É a entrada e a permanência do paciente no hospital/setor por determinado período.

É o processo que ocorre quando uma pessoa entra em uma instituição de cuidados à saúde para permanecer por mais de 24h para os cuidados e tratamento. Deve ser feita pelo enfermeiro.


Quais procedimentos devem ser realizados na admissão de um paciente?
Admissão do paciente
Receber o paciente de forma afável e gentil.

Mostrar dependências do hospital e explicar normas e rotinas da instituição: local e hora do banho, refeições, visita médica, de enfermagem e de familiares, repouso e recreação, serviços religiosos e pertences pessoais necessários.

Orientar sobre o uso e o local para guardar roupas e objetos pessoais.

Apresentar a equipe e companheiros de quarto.

Fornecer roupa.

Admissão do paciente
Preparar prontuário.

Comunicar ao serviço de nutrição e demais serviços interessados.

Verificar sinais vitais, peso, altura e anotar no prontuário.

Fazer as anotações de enfermagem referentes a: hora de entrada e motivo da internação, diagnóstico médico, condições de chegada (deambulando com ou sem ajuda, maca, cadeira de rodas), sinais e sintomas, hábitos (alimentação, eliminação, sono e repouso), uso de medicamentos, alergias, uso de próteses, sinais vitais.

Roteiro para admissão do paciente
1-Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;
2- Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível;
3- Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;
4-Orientar o paciente em relação as rotinas da instituição;
5-Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim de obter sua cooperação;
6- Fornecer roupa do hospital se a rotina da enfermaria não permitir o uso da própria roupa;
7- Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração;


Anotar no relatório de enfermagem a admissão, que deve constar de acordo com a rotina do hospital o seguinte:
-Data, hora e modo de admissão;
-Sintomas subjetivos- queixas do paciente;
-Sintomas objetivos- erupções, anomalias, paralisias, etc.;
-Funções fisiológicas;
-Condições de higiene;
-Observações sobre o estado físico e aparência geral do paciente.

Modelo de anotação de admissão
14- 08-2012 – 9:20 - Admitido neste setor, procedente do Pronto-Socorro para submeter-se a tratamento clínico aos cuidados de Dr. José, com diagnóstico de AVCH e Pneumonia Bilateral, veio em companhia de sua esposa e funcionário do referido setor e em uso de cadeira de rodas. Apresenta-se consciente, orientado, dispnéico (27 rpm), febril (38°C), níveis pressóricos elevados (220/180 mmHg). Encontra-se em uso de soroterapia no terço médio anterior do antebraço esquerdo com boa perfusão, sem sinais de infiltração, oxigenioterapia sob cateter nasal, sonda folley 16 com coletor sistema fechado, diurese clara sem sedimentos e sonda nasoenteral para gavagem. Encontra-se receptivo ao diálogo, estado precário de higiene. Relata ser alérgico a dipirona, fenergan, ampicilina e enlatados. Refere ser hipertenso e cardiopata, alcoolista há mais ou menos 30 anos e fuma em média 2 maços de cigarro por dia. Orientado quanto às rotinas do serviço e a permanecer em jejum a partir das 24 horas para realização de exames laboratoriais. Enf. Viviane Santos- COREN-RN 68861.

O que é um registro de enfermagem?

Qual a finalidade?

Quais os tipos de registro de enfermagem?

Registro de enfermagem
Por meio do registro se realiza a comunicação escrita dos fatos considerados essenciais, de maneira a manter a história contínua dos acontecimentos ocorridos, em um dado período de tempo (PRADO; GELBCKE, 2002).

De modo geral, as observações e comunicações devem ser realizadas logo após o ocorrido.

Registro de enfermagem
Os registros realizados tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e significado legal. Os mesmos refletem todo empenho, força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações (COREN/SP, 2009).

Aspectos legais dos Registros de Enfermagem
Capítulo I, seção II, das Responsabilidades e Deveres no artigo 41 “Prestar informações escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias a continuidade da assistência”.

Art.68, seção IV, DAS RELAÇÕES COM AS ORGANIZAÇÕES EMPREGADORAS, DIREITOS, versa: “Registrar no prontuário e em outros documentos próprios da Enfermagem informações referentes ao processo de cuidar da pessoa”.

Art.72, seção IV das RESPONSABILIDADES E DEVERES diz “Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara,objetiva e completa”.

Art.54, seção III, das RESPONSABILIDADES E DEVERES versa “A por o nº. E categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional”.(Uso de Carimbo Opcional).

ANOTAÇÃO/registro
CONCEITO: “A anotação de enfermagem é o registro de informações relativas ao paciente, organizadas de forma a reproduzir os fatos na ordem em que eles se sucedem” (FORTES apud GONÇALVES, 1991 p. 222)

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm finalidade essencial de fornecer informações sobre assistência prestada, assegurar comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantir continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para compreensão do paciente de modo global, como fonte de investigação e educação continuada (COREN/SP, 2OO9).

Anotação x Evolução
GONÇALVES (2001)

Elaboração de um registro de enfermagem
Todo impresso precisa ser identificado com nome e sobrenome do paciente, número do quarto\leito e número de registro. Toda informação precisa constar data na primeira anotação do dia e horário em cada nova anotação.

Devem ser precedidas de data e hora.

Os registros devem ser legíveis, completos, claros, concisos, objetivos e cronológicos.

Não deixar espaços em branco.

Não rasurar, (riscar em cima ou corretor líquido) em casos de engano usar o termo “digo” entre virgulas. Quando frases incorretas, escrever ao lado em letra maiúsculas “SEM EFEITO”, com assinatura e nº COREn.

Elaboração de um registro de enfermagem
Faça anotações sistematicamente e logo após a ocorrência ou prestação do cuidado, com assinatura, categoria profissional e nº COREn, quando estudante de enfermagem deve constar: acad ou est. de enfermagem, acompanhada da assinatura de sua professora\enfermeira com nº do COREn.

Registre qualquer ocorrência incomum ou adversa.

Conter apenas abreviaturas previstas em literatura.

Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.).

Registro deve ser feito pela pessoa que executou o cuidado, observou a ocorrência.

Registro organizado e claro com informações subjetivas, objetivas e intervenções.

Tipos de anotações de enfermagem
Gráfico - facilita a visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como temperatura (T), pulso (P), respiração (R) e pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos, tais como: peso, altura, perímetros, pressão venosa central, entre outras.

Descrição numérica - são anotados valores de parâmetros mensuráveis.

Narração escrita - registro da forma narrativa daquilo que foi realizado, observado e ou informado pelo paciente ou familiar. É o tipo de anotação mais frequentemente utilizado em prontuário de paciente.

E o prontuário...

O que é?

Qual a sua importância?

E quais documentos constituem um prontuário?

Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele…”.



Fonte: Johns Hopkins Nursing School

Prontuário
Documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente (POTTER; PERRY, 2OO1).

É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações : corretas, organizadas, seguras, completas e disponíveis.

Prontuário
O prontuário é um documento formal.

Registro de todas as atividades executadas pela equipe de saúde a um determinado paciente, durante o período de internamento do mesmo.

Este documento deve ser bem elaborado pela equipe de saúde, como também pela instituição hospitalar.

Documento de valor probatório (prova legal).

Prova administrativa e financeira (auditoria), pois através dele pode-se demonstrar todos os gastos realizados durante o período de internamento e atendimento do paciente.


Atenção!
O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Resolução COFEN nº 311/2007) salienta que é responsabilidade e dever do profissional de enfermagem registrar no Prontuário do Paciente as informações sobre o processo do cuidar (artigo 25). A ação feita por um profissional não pode ser anotada, nem assinada por quem não a realizou (artigo 42 deste mesmo Código).

Objetivos do prontuário
Facilitar a assistência ao paciente.
Promover meios de comunicação entre os profissionais de saúde.

Assegurar a continuidade do atendimento.

Suporte para a área administrativa do hospital, nos aspectos financeiros e legais.

Importância de um prontuário bem organizado
Ganho de tempo;

Qualidade no atendimento;

Documento de defesa ética profissional;

Facilita o entendimento da história clínica e terapêutica e da evolução dos pacientes;

Facilidade em fornecer um atestado;

Facilidade em realizar um relatório;

Possibilita pesquisas científicas.

Componentes do prontuário

Dados de identificação do paciente;
Folha de admissão;
Anamnese e exame físico;
Hipóteses Diagnósticas;
Evolução médica;
Prescrição médica;
Evolução de enfermagem;
Registros de outras profissões.
Exames complementares;
Sumário de alta.

Problemas de qualidade
Anotações ilegíveis;
Documentos faltantes;
Desorganização da pasta;
Rasuras;
Perdas / roubos;
Uso irregular;
Falta de controle de uso.


Prontuário eletrônico
Prontuário eletrônico
O Institute of Medicine (IOM, 1997), entende que o prontuário eletrônico do paciente é “um registro eletrônico que reside em um sistema especificamente projetado para apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de apoio à decisão e outros recursos, como links para bases de conhecimento médico”.

Prontuário em papel X eletrônico
As principais vantagens do prontuário em papel são:

Pode ser facilmente carregado.

Maior liberdade de estilo ao fazer um relatório.

Não requer treino especial.

Não “sai do ar ” como ocorre com computadores.

Prontuário em papel X eletrônico
As principais desvantagens do prontuário em papel são:

Só pode estar em um lugar ao mesmo tempo – pode não estar disponível ou mesmo ser perdido.

Conteúdo é livre, variando na ordem, algumas vezes é ilegível, incompleto e com informação ambígua.

Para estudos científicos, o conteúdo precisa ser transcrito, o que muitas vezes predispõe ao erro.

Prontuário em papel X eletrônico
As principais vantagens do prontuário eletrônico são:


Acesso remoto e simultâneo.
Legibilidade.
Segurança de dados.
Confidencialidade dos dados do paciente.
Flexibilidade de “layout”.
Integração com outros sistemas de informação.
Captura automática de dados.
Assistência à pesquisa.

Prontuário em papel X eletrônico
As principais desvantagens do prontuário eletrônico são:

Necessidade de grande investimento de hardware, software e treinamento.
Os usuários podem não se acostumar com os procedimentos informatizados.
Resistências e sabotagens.
Sujeito a falhas tanto de hardware quanto de software; sistema inoperante por minutos, horas ou dias que se traduzem em informações não disponíveis.

Alta hospitalar
O que é alta hospitalar?

Quais os tipos de alta hospitalar?

Qual o papel da enfermagem na alta hospitalar do paciente?

Alta hospitalar
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define alta como sendo a liberação do paciente de um centro de cuidados, usualmente referindo-se a data em que o paciente deixa o hospital.


É A SAÍDA DO PACIENTE DO HOSPITAL.

Tipos de alta hospitalar
ALTA HOSPITALAR OU MELHORADA: Concedida pelo médico assistente, após melhora do quadro clínico ou cirúrgico.

ALTA A PEDIDO: Determinada pelo cliente, contrariando ordens médicas. Deverá ser assinado formulário especial, em duas vias, responsabilizando-o pelos seus atos, e afixadas ao prontuário.

ALTA CONDICIONAL: Concedida ao cliente em ocasiões especiais, com a condição de retornar na data estabelecida, como: natal, ano novo, páscoa etc.

ALTA ADMINISTRATIVA: Concedida ao cliente em ocasiões especiais, quando o mesmo fere as regras da instituição.

Atividades de enfermagem na alta hospitalar
1. Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que deve estar assinada pelo médico;

2. Verificar no prontuário as medicações ou outros tratamentos a serem feitos antes da saída do paciente;

3. Informar ao paciente ou responsável sobre a alta, hora e de como será transportado;

4. Entregar ao paciente ou responsável a receita médica e orientá-lo devidamente;

5. Avaliar o tempo do paciente para sair do hospital;

Atividades de enfermagem na alta hospitalar
6. Comunicar ao serviço social o tipo de transporte necessário ;
7. Realizar plano de cuidados pós alta(repouso, dietas, medicamentos, exercícios, retorno, curativos, encaminhamentos);

8. Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na mala ou sacola;

9. Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que foram guardados no hospital;

10. Realizar as anotações de enfermagem;

Atividades de enfermagem na alta hospitalar
11. Informar aos serviços de: nutrição e dietética, manutenção, higienização e admissão;

12. Providenciar cadeira de rodas ou maca para transportar o paciente até o veículo;

13. Entregar o prontuário completo ao setor destinado;

14. Preparar a unidade para receber outro paciente.

Registro de alta hospitalar
-Data e horário;
-Tipo de alta;
-Condições gerais (nível de consciência, algia, curativos, drenos etc);
-Locomoção (deambulando, maca ou cadeira de roda);
-Acompanhamento (familiares, amigos- registrar nome);
-Orientações realizadas;
-Entrega de pertence, incluindo próteses - registrar nome;
-Alta a pedido: anotar conforme a seqüência supracitada e registrar como alta a pedido, após a ciência do médico e assinatura de testemunhas no prontuário.

EXEMPLO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ALTA HOSPITALAR
12-02-2012 9h Encontra-se de alta hospitalar melhorada, consciente, respondendo as solicitações verbais. Apresenta hemiparesia à direita, melhora da comissura labial. Retirado sonda vesical e orientado a esvaziar a bexiga sempre que sentir vontade. Realizado curativo da região sacra com soro fisiológico e dersani, presença de fibrina em região central e granulação em bordas. Orientado quanto aos cuidados com o curativo, dieta, e hábitos saudáveis. Contatado o serviço de transporte da instituição sobre a necessidade de viatura de transporte básico para a remoção para a residência. Entregue a esposa resumo dos cuidados pós-alta: horário de medicações, dietas, exercícios físicos, movimentação, prevenção de úlceras de decúbito, realização de curativos. Entregue pertences à genitora. Enfª Viviane Santos, Coren-RN 68861. 10:20h Saiu de alta hospitalar acompanhado de sua esposa, e auxiliar de enfermagem em uso de maca. Enfª Viviane Santos, Coren-RN 68861.
EVASÃO
Horário da ausência.

Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa própria ou da instituição, dispositivos, nível de consciência, humor, etc.).

Conduta tomada.

Comunicação à equipe de saúde e administrativa.


Passagem de plantão
A passagem de plantão consiste em uma rotina onde a equipe assistencial de um turno transmite ao turno seguinte, de uma forma sistematizada, informações relevantes e pendências relativas ao gerenciamento dos casos sob sua responsabilidade.

O resultado esperado é a garantia da continuidade da assistência e, com isso, evitar perda de informações relevantes para os membros da equipe assistencial.

A garantia da continuidade da assistência está prevista no Código de Ética dos profissionais de enfermagem capítulo I, artigo 16 - “Garantir a continuidade da assistência de enfermagem em condições que ofereçam segurança...”

Recebimento de plantão
Estar presente no setor com certa antecedência, 10 ou 15 minutos antes do inicio da passagem do plantão, vestindo com uniforme de trabalho.

Conferir o movimento de censo diário, medicamento e equipamentos que exijam controle, equipamentos, materiais, etc.

Anotar todas as informações recebidas, para não acontecer esquecimentos.

Estar bem atendo, observar tudo, questionar e obter o máximo de informações possíveis a respeito do cliente.

O prontuário do paciente deve ser utilizado na passagem de plantão, sendo instrumentos básicos: prescrição médica, folha de controles e plano assistencial.

Exemplo de passagem de plantão
PASSAGEM DE PLANTÃO – HOSPITAL DAS FLORES DATA– 09/08/2011.

ENFERMARIA 34 – FEMININA Nº DE LEITOS – 8-LEITOS VAGOS 03-PACIENTES DE ALTA AGUARDANDO FAMILIARES 02-OCORRÊNCIAS DO NOTURNO
•ADMISSÃO1
•ALTA2
•ÓBITO1
•SOLICITADO SERVIÇO DE MANUTENÇÃO PARA DESOBSTRUIR O BANHEIRO DOS PACIENTES
•REABASTECIDO O CARRO DE URGÊNCIA
•BOMBA DE INFUSÃO SEM FUNCIONAR–ENCAMINHAR PARA MANUTENÇÃO
•ATEC.DE ENFERMAGEM LUIZA LIGOUE DISSE QUENÃO VEM PARA O PLANTÃO,ESTÁ DOENTE,COM ATESTADO MÉDICO DE 5DIAS.-


PACIENTES:
MARIA DO CARMO – 37ANOS, CONSCIENTE, ORIENTADA, ADMITIDA NO HORÁRIO COM INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA, NO 13º DIA DE PÓS-OPERATÓRIO DE HISTERECTOMIA, APRESENTANDO SECREÇÃO PUROLENTA ABUNDANTE NA INCISÃO, FEBRE, REFERINDO DORINTENSA. EM HIDRATAÇÃO VENOSA, EMUSO DE ANTIBIÓTICOS, ADMINISTRADO ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO COM EFEITO SATISFATÓRIO, COLHIDO EXAMES LABORATORIAIS. EM DIETA ZERO, SERÁ REALIZADA DRENAGEM CIRÚRGICA ÀS 10 HORAS.

REGINA– 74 ANOS, RESIDENTE DE INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS, SEM ACOMPANHANTE, DESORIENTADA, APRESENTOU AGITAÇÃO DURANTE A NOITE, PERMANECE CONTIDA NO LEITO. NO 15º DIA DE INTERNAÇÃO, HIPERTENSA, DIABÉTICA, PORTADORA DE ERIZIPELA NO MEMBRO INFERIOR DIREITO. EM HIDRATAÇÃO VENOSA, USO DE ANTIBIÓTICO SE INSULINA.

GABRIELA - 23 ANOS, NO 1º DIA DE INTERNAMENTO, PORTADORADEDENGUE. CONSIENTE, ORIENTADA, CHOROU MUITO DURANTE A NOITE (PREOCUPADA COM O FILHO DE 2 ANOS). APRESENTOU FEBRE E VÔMITO NO HORÁRIO, REFERINDO CEFALÉIA INTENSA “DOR NO CORPO”. EM HIDRATAÇÃO VENOSA, ADMINISTRADO ANTITÉRMICO E ANTIEMÉTICO, TEM SOLICITAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS, COMUNICADO AO LABORATÓRIO.

Leituras sugeridas

Artigo: ANOTAÇÕES/REGISTROS DE ENFERMAGEM: INSTRUMENTO DE COMUNICAÇÃO PARA A QUALIDADE DO CUIDADO?


Artigo: ANÁLISE DA EVOLUÇÃO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM NUMA UNIDADE CIRÚRGICA APÓS IMPLANTAÇÃO DO MÉTODO SOAP.

Análise dos prontuários
Atividade em grupo.

Retornem aos seus grupos e analisem os prontuários fornecidos, levando em consideração a organização, composição e registros de enfermagem.

Discussão com o grande grupo sobre a análise dos prontuários.

Referências
CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Anotações de enfermagem. Conselho editorial: São Paulo, 2009.
CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução COFEN nº 311/2007. Revoga a Resolução COFEN nº 240/2000.
GONÇALVES, Vera Lucia Mira. Anotações de enfermagem. In: CIANCIARULLO, Tâmara et al. Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001, cap. 12, p. 221-235.
KOCH, Rosi Maria. Técnicas básicas de enfermagem. 17 ed. Curitiba: Florence, 1996. 152 p.
Organização Mundial de Saúde. Glossary of Terms for Community Health Care and Services for Older Persons. 2004. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/wkc/2004/WHO_WKC_Tech.Ser.)04.2pdf. Acesso em: 21 de jul de 2013.
PRADO, Marta Lenise; GELBCKE, Francine Lima. Fundamentos de enfermagem. Florianópolis: Cidade Futura, 2002. 368 p.
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Grande Tratado de Enfermagem Prática: Clínica e Prática Hospitalar. 3.ed. São Paulo: Santos, 1998.
RENATA S. SCHULZ R.S.; SILVA, M.F. Análise da evolução dos registros de enfermagem em uma unidade cirúrgica após implantação do método SOAP. Revista Hospital UniveRsitáRio PedRo Ernesto, v.10, p.91-100. 2011.
TIMBY, Bárbara K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. 6 ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.

Anotações
Evoluções
Registros de enfermagem
Prontuários
Florence Nightingale
SOAP
O SOAP é um instrumento de anotação utilizado como método de organizar a
evolução
em prontuário, padronizando os registros em fases sequenciadas.

S- Subjetivo: Informações do paciente (queixa de dor, o que comeu, como dormiu, eliminações...).

O- Objetivo: Observações clínicas e resultados de exames.

A- Avaliação: Determinação ou interpretação do motivo dos dados subjetivos e objetivos.

P- Plano: Cuidados de enfermagem a serem implementados e/ou mantidos.
SChulz; SIlVA, 2011
SOI
Método utilizado para organizar a
anotação
em prontuários.

S- Subjetivo

O- Objetivo

I- Intervenção (realizado troca de curativo, cateterismo vesical...)
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