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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA) - UNAH

Ésta es la parte más fundamental de la historia clínica, el eje central. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Representa una recopilación de las quejas que trae el paciente al médico
by

Luis Munoz

on 3 August 2014

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Transcript of HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA) - UNAH

*El médico debe
escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico
. Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es
disuria
, "orinar muy seguido", es
poliaquiuria
.





*El
relato de la evolución
de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron.
Más allá de la forma que se escriba,
lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA I

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL


GRACIAS
BIBLIOGRAFÍA:
1.
Surós A. Semiología médica y técnica exploratoria, 8 edición; generalidades 2001,p:5-21
2.
Cediel R, Semiología médica, 4 edición; La historia clínica, 1996,P: 1-22
3.
Cabrera, M. Hechavarría, S. Pino, Y. Gómez, A. Rodríguez, A. Guía básica para la confección de una historia clínica. Desde los datos de identidad del paciente hasta la confección de la historia de la Enfermedad actual. Habana, Cuba. Disponible en: http://uvsfajardo.sld.cu/sites/uvsfajardo.sld.cu/files/01_guia_i_datos_generales_hea.pdf
4.
Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina. Historia Clínica. Apuntes de Semiología.Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/07_HriaClinica.html
5.
Sosa Lacruz, Lucio Manuel. De la historia clínica al diagnóstico. Disponible en: http://odontologia-online.com/publicaciones/medicina-estomatologica/57-de-la-historia-clinica-al-diagnostico.htm
6.
Díaz Chacua, Claudia Yolanda. Historia clínica, enfermedad actual, motivo de consulta y anamnesis. Disponible en:
http://historiaclinicaessc1.blogspot.com/2009/10/historia-clinica-enfermedad-actual_01.html
Ana Lazo
Anely Melgar
Cicely Laínez
Dulce Fúnez
Frances Higgins
Luis Muñoz
Sandy Urbina

20041001208
20111001938
20043001117
20111001973
20111010804
20111003590
20101004321
Hecha por: LUIS GERARDO MUÑOZ RUIZ
Hecha por: LUIS GERARDO MUÑOZ RUIZ
Es la parte
más fundamental de la historia clínica, el eje central
. Es en esta sección dónde
se precisa la enfermedad
que está cursando el paciente al momento de consultar.
HEA
Es un
conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente
en el momento de realizar la historia clínica.
¿En qué nos ayuda?...
Determinando si el paciente presenta
evolución
de la enfermedad;

Determinando
cómo han variado los síntomas
del px, y
Revisar si ha recibido
tratamientos anteriores
que en ocasiones sirven tanto de agravantes como de atenuantes de la enfermedad.
*Se debe conocer si el
MOTIVO DE CONSULTA
del paciente ha sido por recurrencia de la enfermedad.
*Se aconseja
anotar la fecha aproximada y modo de aparición
, si la persona conoce el
origen
.
*El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos.
La se divide en
dos partes
, para lograr una
mejor organización
mientras se interroga:
HEA
CRONOPATOGRAMA
HEA (propiamente dicha)
SE NECESITA:
Desarrollar la
habilidad para asociar y sacar conclusiones
;

Preguntar
al paciente
todo lo de importancia
;

Muchas veces este calla cosas importantes ya sea por pena, temor o ignorancia, y

Se debe
dilucidar bien la fecha de inicio de la patología
, ya que este puede no ser el que el paciente cree.
¿CÓMO REALIZARLO?
• Cuando se trata de
varios problemas
,
no relacionados
entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes, y

• Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos:
¿cuándo comenzó?, ¿cómo se presenta?, ¿con qué varía?, ¿con qué otras manifestaciones se asocia?.
Por ejemplo, en una persona que llega con una
HEMORRAGIA DIGESTIVA
:


"El paciente presentó
deposiciones negras
, de
consistencia

pastosa
, de
olor penetrante
, la noche anterior a consultar. Esto
se repitió dos veces más
. Se fue sintiendo muy
débil
y sus familiares lo notaron
frío y sudoroso
. Al ponerse de pie, se
mareaba
".
HEA
(HEA)
*Conviene identificar bien
cuándo comenzó la enfermedad.

*Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, al escribir
la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico
de la enfermedad.

*También deben relatarse aquellos
síntomas que no estuvieron presentes
, pero que se podrían haber dado
considerando el cuadro clínico
.
MÉTODOS PARA IDENTIFICAR SÍNTOMAS
Preguntas clásicas en orden creciente:
¿
Qué siente
Ud.?

¿En qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se
“corre”
o irradia?

¿
Cuándo comenzó
el síntoma?

¿
Cómo ha evolucionado
hasta hoy?

¿
Con qué se modifica
(aumentando o disminuyendo intensidad / variando el carácter): puede ser con
alimentos, posiciones, medicamentos
, etc.?

¿Se asocia con
otros síntomas
o manifestaciones?
(Nemotecnia ALICIA FREDUSAH)
ELEMENTOS
1.
A: Aparición
2.
L: Localización
3.
I : Intensidad
4.
C: Carácter o cantidad
5.
I : Irradiación
6.
A: Alivio
7.
FRE: FREcuencia (Ritmo)
8.
DU: DUración
9.
SA: Síntomas Acompañantes
10.
H: Horario
Si el paciente es incapaz de expresarse, el profesional médico suele
anotar suposiciones basadas en información de los cuidadores, familiares y la observación inicial
.
EJEMPLOS
M.C: “Dolor en el pecho”
H.E.A:
Paciente masculino de 56 años de edad que
refiere padecer de Diabetes Mellitus tipo 1 desde hace 30 años
, tratada en la actualidad con dieta e insulina lenta 40 UI diarias; padece además de Hipertensión arterial desde hace 10 años, tratada en la actualidad con dieta, Clortalidona (25mg) 1 tableta al día, Captopril (25mg) 1 tableta c/ 8 horas y Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al día. Acude hoy a consulta por presentar
dolor en el pecho que apareció hace 30 minutos aproximadamente
, se localiza en la zona precordial, de intensidad moderada a severa, carácter opresivo, que se irradia al epigastrio y brazo izquierdo, es un dolor sostenido que no se ha aliviado con nada hasta el momento, se acompaña de vómitos y sudoración fría y pegajosa.
M.C: “Dolor de Cabeza”
H.E.A:
Paciente femenina de 35 años de edad con antecedentes de salud aparente que acude hoy a consulta por presentar
cefalea que comenzó hace 2 días en la mitad derecha de la cabeza
, de intensidad severa, carácter pulsátil,
se irradia hacia la el ojo y mejilla derecha
, el
dolor disminuye con el reposo en una habitación oscura
, la administración de amicodex ¼ de tableta c/ 8 horas y compresas de agua fría en la región del dolor,
el mismo se presenta 1 vez al mes
, en los días antes del comienzo de la menstruación, dura de 3 a 4 días ,
no tiene horario específico para manifestarse y se acompaña de malestar general, falta de apetito y náuseas
.
RESUMIENDO...
Anotar los detalles referentes a la
queja principal del paciente
;

La aparición de los síntomas debe hacerse de forma
cronológica
;

Hay que acostumbrarse a
desarrollar retentiva
;

Si hay hospitalizaciones que tienen que ver con la enfermedad actual deben anotarse, y

En caso de que el paciente no de toda la información importante en su narración se debe de hacer un
interrogatorio para completar la información
.
MC
"DIARREA"
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