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"FUENTES PARA LA VALORACIÓN"

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by

Fernanda Guzmán

on 18 September 2014

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Transcript of "FUENTES PARA LA VALORACIÓN"

"Fuentes para la valoración"
Fuentes indirectas
Son todas las que no sean la propia persona. Estas se usan en situaciones en las que la persona no puede participar o cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos proporcionados por la misma.

Se clasifican en:
*Familia


*Expediente clínico


*Otros profesionales de la salud
La familia, los amigos o las personas cercanas al cliente, proporcionan información muy valiosa que complementa los datos obtenidos de la persona, especialmente en las situaciones en las que éste no puede comunicarse como es el caso de los niños, estados de inconsciencia, demencia y desorientación
La Familia
Expediente clínico
El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería.
Integración del Expediente en Consulta General y de Especialidad
Datos generales
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece


Nombre, sexo, edad, domicilio y ocupación.

Integración del Expediente en Urgencias
Hoja médica

Hoja de enfermería

Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.

Historia clínica completa.

Prescripciones médicas

Formatos de registros clínicos de enfermería

Notas médicas de evolución

Notas de interconsultas.

Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente
Otros profesionales de la salud
El término profesional de la salud reagrupa todas las profesiones relacionadas con los cuidados o curas, que poseen conocimientos, habilidades y actitudes propias de la atención de salud.



Los profesionales de la salud trabajan conjuntamente en equipo para curar, dispensar los cuidados y tratar a los pacientes así como para mantener o mejorar la salud de los heridos, enfermos o personas con minusvalías

Los profesionales de la salud pueden ser:

médicos

odontólogos

farmacéuticos

profesionales en la nutrición

optometristas

fisioterapeutas, etc.


Durante la fase de valoración, se reúnen datos procedentes de diferentes fuentes. Estas fuentes se clasifican en:

Directas
Indirectas

Fuentes directas
En estas la información se obtiene directamente de la persona.

Se clasifica en:

Persona
Comunidad
La persona
es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes. Hay varias cosas que la persona puede hacer con mayor previsión como son:

Compartir las percepciones y sensaciones personales sobre salud y enfermedad

Identificar objetivos o problemas concretos

Validar respuestas a modalidades diagnósticas o de tratamiento.

Comunidad
Una comunidad desde la percepción del profesional sanitario, debe ser algo más que un conjunto de individuos, más o menos numeroso, asentado en un espacio físico determinado.
Una comunidad es un grupo de personas que:

Interactúan con un relativo grado de armonía

Comparten características sociales, culturales y económicas

Están sometidas a los mismos factores ambientales y a las mismas reglas de convivencia

Tienen similares aspiraciones y problemas, entre ellos, los problemas de salud
En la comunidad y en los diferentes grupos que la integran se producen la mayoría de las relaciones enfermera-usuario y es ahí donde se inicia la relación de las personas con los servicios de salud.

Por ello, es de enorme importancia el conocimiento que la enfermera pueda tener no sólo de los problemas de patologías que se presentan en este nivel de la atención sino, muy especialmente, las bases que dan lugar a la manifestación de estos problemas o necesidades que es preciso atender.
La observación consiste en el uso sistemático de la vista, el oído y el olfato para reunir información sobre la persona, la familia y personas allegadas, el entorno y la interacción entre estas variables.

El exámen físico es la valoración que se hace, bien sea en un orden cefalocaudal o por órganos y sistemas, emplea cuatro técnicas que son:

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

 Inspección u observación
Palpación o uso del tacto
Percusión o golpeteo
Auscultación o escucha
"Medidas de seguridad para la valoración"
Precauciones universales
Constituyen la estrategia fundamental para la prevención del riesgo laboral para todos los microorganismos vehiculizados por la sangre y otrso fluidos corporales



Debe aceptarse que no existen pacientes de riesgo sino maniobras o procedimientos de riesgo, por lo que se han de adoptar precauciones utilizando las barreras protectoras adecuadas en todos los procedimientos en los que exista la posibilidad de contacto con la sangre y/o fluidos corporales a través de la piel o las mucosas.

Las precauciones universales son:
1.- Vacunación (inmunización activa).

2.- Normas de higiene personal.

3.- Elementos de protección de barrera.

4.- Cuidado con los objetos cortantes.

5.- Esterilización y desinfección correcta de instrumentales y superficies.


1.-VACUNACIÓN (INMUNIZACIÓN ACTIVA)
La comunidad trabajadora está sometida a numerosos riesgos biológicos, producidos por bacterias, hongos, virus, etc., frente a los cuales se dispone de vacunas que hacen posible su prevención y, a veces, su tratamiento.

La inmunización activa frente a enfermedades infecciosas ha demostrado ser, junto con las medidas generales de prevención, una de las principales formas de proteger a los trabajadores.
2.- NORMAS DE HIGIENE PERSONAL
Cubrir heridas y lesiones de las manos con apósito impermeable, al iniciar la actividad laboral.

Cuando existan lesiones que no se puedan cubrir, deberá evitarse el cuidado directo de los pacientes.

El lavado de manos debe realizarse al comenzar y terminar la jornada y después de realizar cualquier técnica que puede implicar el contacto con material infeccioso.

En situaciones especiales se emplearán sustancias antimicrobianas.

3.- ELEMENTOS DE PROTECCIÓN DE BARRERA
Todos los trabajadores de la salud deben utilizar rutinariamente los elementos de protección de barrera apropiados cuando deban realizar actividades que los pongan en contacto directo con la sangre o los fluidos corporales de los pacientes.

Guantes

Bata

Protección ocular
4.- CUIDADOS CON LOS OBJETOS CORTANTES Y PUNZANTES
Se deben tomar todas las precauciones necesarias para reducir al mínimo las lesiones producidas en el personal por pinchazos y cortes.

5.- DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN CORRECTA DE INSTRUMENTOS Y SUPERFICIES
El empleo de productos químicos permite desinfectar a temperatura ambiente los instrumentos y superficies que no resisten el calor seco o la temperatura elevada.

Lavado de manos clínico
40- 60 segundos
Historia clínica

Interrogatorio

Exploración Física

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete

Dx o problemas clínicos

Indicación terapéutica
Nota de evolución

Describirá lo siguiente:

Evolución y actualización del cuadro clínico

Signos vitales

Dx o problemas clínico

Tretamiento e indicaciones médicas
Nota de interconsulta

Criterios diagnósticos

Plan de estudios

Sugerencias diagnósticas y tratamiento
Notas de referencia/traslado

Establecimiento que envía

Establecimiento receptor

Resumen clínico que incluya:

Motivo de envío
Impresión diagnóstica
Terapéutica empleada
Todas la notas médicas y de enfermería deberán contener:


Nombre del paciente

Fecha y hora de elaboración

Edad y sexo

Signos vitales

Resumen del interrogatorio

Exploración física

Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico(s) o problemas clínicos

Plan de estudio y/o Tratamiento

Pronóstico

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
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