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Historia clínica: Sistema Nervioso

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by

Neguib Farah

on 27 November 2012

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Transcript of Historia clínica: Sistema Nervioso

Observaciones del médico y de la familia:
Vestido, aseo y alimentación.
¿Puede salir solo a la calle?
¿Realiza actividades domésticas o profesionales?
Cambios en los gustos
Apatía
Inquietud
Ansiedad
Euforia
Agresividad
Temperamento
Melancolía Se examina dándole al paciente
olores cotidianos para identificar.

Este examen tiene poca importancia
en la práctica ordinaria. Historia clínica
y síndromes relacionados con la integración y el control Examen
general Examen
mental y de
consciencia Pares
craneales Sistema
motor Sistema
sensitivo Reflejos Coordinación,
equilibrio y
marcha Objetivos de la exploración
del sistema nervioso 1. Confirmar que existe una disfunción por una lesión orgánica.

2. Deducir la topografía de la lesión e incluso su gravedad. Examen del estado mental Es el primer punto a considerar en la historia neurológica.
Con este examen, el médico debe guiar su avance por el resto de la historia. La vigilancia, el lenguaje y la capacidad de atención y concentración del paciente condicionan todo el resto de las pruebas. Si estos elementos no están presentes el paciente no puede comprender y ejecutar el resto del examen mental. Hay que tener consideración por los cambios de la edad.

La mayoría de los ancianos tienen buen desempeño en el examen del estado mental, sin embargo, la disminuida velocidad de procesamiento, memoria y reacción no siempre son señal de un estado patológico.

El médico debe distinguir entre los cambios relacionados con la edad y las manifestaciones de trastornos mentales específicos. Exploración de los
pares craneales Se debe examinar el correcto funcionamiento de cada uno de ellos. Para su exploración detallada a menudo se requieren instrumentos especiales. Nervio olfatorio (I) Nervio óptico (II) Se examinan el fondo del ojo,
la discriminación de colores,
la agudeza y el campo visual. Nervios oculomotores (III, IV y VI) La función de los pares craneales III, IV y VI es la acomodación de ambos globos oculares, lo que permite una visión nítida y con profundidad.

La pérdida de alineación de los ojos produce dos imágenes desfasadas (diplopía).

En la exploración se comprenden tres tipos de movimientos oculares: de fijación, voluntarios sin fijación, y reflejos.
Para evaluar cada nervio individualmente, se evalúa la acción de los músculos que cada uno controla. Nervio trigémino (V) Se evalúa su función motora con la actividad de los músculos de la masticación.

Su función sensitiva se evalúa con la sensibilidad de la cara y con el reflejo corneal. Nervio facial (VII) Se observan la debilidad y los espasmos de los músculos de la cara.

La acción de los músculos debe evaluarse voluntaria e involuntariamente, para poder discernir entre daños en ganglios basales, corteza motora, o bien, el nervio facial. También deben examinarse las funciones gustativa, vegetativa (glándulas lagrimales y salivales) y sensitiva.
Ageusia: pérdida del sentido del gusto. Nervio vestibulococlear (VIII) La función acústica se examina con sonidos leves cercanos al oído, en busca de hipoacusia.

La función vestibular se evalúa con la presencia de nistagmo (movimientos anormales de los globos oculares). Nervios glosofaríngeo y vago (IX y X) Se exploran los músculos del paladar y de la laringe, así como el reflejo nauseoso. Nervio accesorio (XI) Se examina su función motora sobre los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. Nervio hipogloso (XII) Se evalúa su actividad motora sobre el músculo geniogloso. Exploración del
sistema sensitivo Una de las partes más difíciles
del examen neurológico por
ser la más dependiente de la
colaboración del paciente, y
también la más subjetiva. Su finalidad es encontrar áreas
donde la sensibilidad esté disminuida o aumentada, en comparación con otras que se consideren sanas. Se evalúan:

Dolor superficial
Sensibilidad térmica
Sensibilidad táctil fina
Sensibilidad vibratoria
Sensibilidad articular Exploración del
sistema motor Se inspeccionan:
Estado muscular y de la movilidad
Valoración del tono muscular
Ausencia o presencia de movimientos voluntarios e involuntarios
Fuerza
Coordinación Estado muscular Se pueden observar
fasciculaciones y fibrilaciones
atrofias
hipertrofias
seudohipertrofias
calambres y retracciones Tono muscular No existen normas establecidas sobre los límites fisiológicos del tono muscular en la clínica.
Las variaciones del tono normal (hipo- o hipertonía, etc.) requieren de la experiencia del observador. Hipotonía muscular Músculo flácido y blando. Hipertonía muscular Espasmos por daños a las lesiones de la vía corticoespinal.
Rigidez por lesiones nigroestriadas. Paratonía Resistencia a los movimientos "forzados" en cualquier sentido. Catatonía Mantenimiento de una postura que se impone pasivamente a una extremidad sin que haya, necesariamente, un aumento del tono basal. Fuerza muscular Debilidad Completa Parcial Parálisis Paresia Se evalúa la fuerza muscular en: Músculos de la cara
Músculos de la lengua, laringe y faringe.
Músculos respiratorios
Músculos espinales y abdominales
Músculos de las extremidades Examen
de los reflejos Los reflejos musculares, u osteotendinosos, son la expresión del reflejo
fisiológico de estiramiento. El arco reflejo medular, en condiciones normales, está regulado (inhibido) por las
vía descendentes corticoespinales. (piramidales) Por lo tanto,
lesiones del arco reflejo medular disminuyen el reflejo muscular, y lesiones de las vías corticoespinales lo exaltan. Además de los reflejos musculares de estiramiento, se evalúan los reflejos:
Cutáneos: Abdominal
Plantar
Cremastérico Corticobulbares
o de la línea media: Orbicular de los ojos
Del "hocico"
Mandibular Evaluación de la coordinación Se evalúan los movimientos incoordinados que ocurren en ausencia de debilidad o alteraciones de la sensibilidad, por lesiones al cerebelo o a los ganglios basales. Trastornos de la
coordinación Se identifican con la descoordinación por
Movimientos bruscos y desmedidos al realizar tareas sencillas (dismetría)
Movimientos constantes y desmedidos de las manos (adiadococinesia)
Movimientos lentos (acinesia/hipocinesia) Exploración de la marcha
y equilibrio Marcha con "steppage" Por paresia de los músculos extensores del pie. Marcha "de pato" o miopática Por paresia de los erectores del tronco y de los grandes músculos de la cintura. Marcha tabética Debida a trastornos de la sensibilidad articular Marcha espástica Con hipertonía de la pierna por lesión a las vía piramidales; la rodilla no reflexiona. Marcha cerebelosa Con daño a la vermis, presenta desequilibrio en la marcha tanto con los ojos abiertos como como cerrados. Lesión en un hemisferio cerebeloso presenta dismetría en una sola pierna.
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