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Modelos de Aseguramiento en Salud Colombia

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Pablo Matallana

on 9 November 2012

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Transcript of Modelos de Aseguramiento en Salud Colombia

MODELOS DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD ¿Que el Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS?

Es el mecanismo mediante el cual el Estado garantiza la prestación de servicios de salud a los colombianos, de acuerdo con lo establecido en la Ley 100 de 1993.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) crea condiciones de acceso a toda la población, al servicio público esencial de salud, independientemente de su capacidad de pago. Régimen Contributivo
Régimen Subsidiado
Vinculados
los afiliados al Régimen Excepcional de Salud EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

A este Régimen están las personas que tienen un empleo o poseen capacidad de pago para afiliarse a una Empresa Promotora de Salud (EPS). COMO ME AFILIO

Elija libremente la EPS y la Institución Prestadora de Salud IPS donde desea ser atendido. Esta elección debe comunicar la a su patrón o empleador.

Diríjase a la EPS y diligencie el formulario de afiliación junto con su empleador. Incluya a todos los beneficiarios y anexe los documentos de identidad, registro civil de matrimonio o certificado de convivencia.

Como trabajador independiente, empleador o persona con capacidad de pago puede dirigirse a la EPS que elija y diligenciar el formulario de afiliación. CÒMO SE DEBE COTIZAR

Mediante la ley 1122 de 2007 para el régimen contributivo se modifican las tarifas de cotización y se pasa de un 12% a un 12.5%. la cotización a cargo del empleador es del 8.5% y la del trabajador será del 4% el 1.5% de esta cotización se trasladara el la subcuenta del FOSYGA para contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado para los regímenes especiales y de excepción se incrementara en un 0.5% a crago del empleador QUE ES EL PERIODO DE COTIZACIÒN

Es el tiempo mínimo que exige la norma a las entidades promotoras de salud para que un afiliado pueda tener acceso a algunos servicios de salud como lo indica la ley 1438 de2011 art 32 parágrafo transitorio: Evento Semanas cotizadas Atención de urgencias para el afiliado y sus beneficiarios Atención consulta externa Cirugías de mayor complejidad (vesícula, útero o matriz, otras.) Atención enfermedades alto costo (cáncer, Sida, Insuficiencia renal, enfermedades cardiacas, otras.) 24 horas después de radicada la afiliación Mínimo 4 semanas Mínimo 4 semanas Mínimo 4 semanas DEBERES DEL COTIZANTE

Elegir libremente la EPS y la IPS (Institución Prestadora de Servicios de Salud)
Recibir atención en salud contemplada en el POS.
Afiliar a todo el grupo familiar
Recibir información y orientación cuando lo requiera.
Trasladarse de EPS después de transcurridos dos años de cotización continua.
Recibir su carné de afiliación

Es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado. CÓMO AFILIARSE AL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD

Si ya le aplicaron la encuesta SISBEN y está identificado en niveles 1,2 o 3 del SISBEN tiene derecho a ser seleccionado como potencial beneficiario.
La Secretaría Distrital de Salud realizan un proceso de libre elección de EPS-S QUIÉNES TIENEN DERECHO A LOS SUBSIDIOS DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

Tienen derecho al Régimen Subsidiado las personas pertenecientes a los niveles 1 y 2 del SISBEN, quienes podrán acceder a través de un subsidio total y las personas del área urbana pertenecientes a los niveles 2 y 3 del SISBEN, quienes podrán acceder a través de un subsidio parcial.

Subsidios Totales: conjunto básico de servicios de servicios de salud, de atención integral de enfermedades de alto costo, atención integral en traumatología y ortopedia, incluida la rehabilitación física necesaria en estos casos, atención integral del embarazo, parto y puerperio, y sus complicaciones, atención integral al menor de un año, los medicamentos que sean formulados como parte de las atenciones señalada anteriormente. QUIENES NO TIENEN DERECHO A LOS SUBSIDIOS DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

No tienen derecho al régimen subsidiado las personas que tengan vínculo laboral vigente, o quienes perciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Régimen Contributivo, quienes estén pensionados, o quienes como beneficiarios de otra persona estén afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a cualquiera de los regímenes de excepción. Cuáles son los derechos en el
Régimen Subsidia en Salud Que le presten los servicios de salud de atención básica en la localidad donde vive. Recibir todos los medicamentos inmediatamente después de que finalice la consulta. Recibir atención de urgencia de manera inmediata. Que le asignen las citas de medicina general y odontología dentro de los dos días siguientes a que las solicite. Recibir toda la atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S), en las Empresas Sociales del Estado, sin que tenga que solicitar autorización escrita.
Recibir atención oportuna y así evitar complicaciones o consecuencias graves. Recibir educación para el cuidado de su salud y la de su familia. Presentar sugerencias verbales o escritas, en las asociaciones de usuarios para lograr que los servicios contenidos en el POS-S se presten con calidad.
Participar en la Asociación de Usuarios que tenga la EPS-S. EL RÉGIMEN SUBSIDIADO
DE SALUD POBLACION ESPECIAL

la población es aquella que por sus diversas situaciones culturales y socioeconómicas necesita de una vinculación al sistema general de seguridad social en salud de una manera especial y diferente.Indígenas, indigentes, menores en protección, desmovilizados y/o reincorporados y desplazada La población ROM, reconocida por la Dirección de Etnias del Ministerio del Interior y de Justicia se encuentra registrada y legalmente reconocida, mediante la Resolución No. 022 del 2 de septiembre de 1999. Población identificada en nivel 1, 2 y 3 SISBEN NO afiliada a una EPS-S VINCULADOS

Las personas que no tienen capacidad de pago y que mientras logran ser beneficiarios del Régimen Subsidiado, tienen derecho a los servicios de atención en salud en IPS públicas y privadas contratadas por la Secretaría Locales de Salud. TIPOS DE AFILIACION.

TRABAJADOR INDEPENDIENTE

TRABAJADOR DEPENDIENTE Los usuarios según el nivel del SISBEN deben cancelar un porcentaje por la prestación de los servicios sin exceder los montos establecidos por la ley anualmente, sin embargo estos cambian al ser afiliados a EPS-S.ASEGURAMIENTO LEY 1122 DE 2007 Dónde se solicita la aplicación de la encuesta SISBEN La aplica el Departamento Administrativo de Planeación Distrital.
La solicitud de encuesta o de actualización de nivel SISBEN se puede presentar en los CADES y SUPERCADES, ubicados en los diferentes sitios de Bogotá.
Para adelantar esta trámite debe
Llevar documento de identidad del jefe del núcleo familiar y un recibo de cualquier servicio Donde Consulto mi Puntaje La Población Habitante
Son personas que carecen de vivienda adecuada, viven en situación de pobreza y marginación social por sus rutinas errabundas.
La entidad encargada de ellos es el departamento administrativo de bienestar social del distrito DABS quien les expide una carta con la que pueden acceder a los servicios de salud y tiene una vigencia de 45 días desde la expedición Menores Protección
Son aquellos qué por causas del destino carecen de la protección de sus padres, familiares y demás entes en contándose vulnerables ante la sociedad que los rodea, impidiendo en su desarrollo como persona tanto físico, moral e intelectual. A que todo ser humano tiene derecho -Universalmente. Desplazado

Toda persona que se ha visto forzada a migrar dentro del territorio nacional, a abandonar su lugar de residencia y sus actividades económicas habituales, porque su vida, integridad física, seguridad o libertad personal han sido vulneradas o se encuentran directamente amenazadas por razones del conflicto armado interno, disturbios y tensiones, violencia generalizada, violaciones masivas de los derechos humanos, infracciones al derecho internacional humanitario u otras circunstancias que puedan alterar o alteren el orden público (Art. 1º, Ley 387 de 1997).
REINSERTADOS Y DESMOVILIZADOS

Desmovilizado:
Aquel que por decisión individual abandone voluntariamente sus actividades como miembro de organizaciones armadas al margen de la ley, esto es, grupos guerrilleros y grupos de autodefensa, y se entregue a las autoridades de la República.

Reincorporado:
El desmovilizado certificado por el Comité Operativo para la Dejación de las Armas, CODA, que se encuentre en el proceso de reincorporación a la vida civil. Población Indígena

Son grupos de personas, que conforman su propia comunidad viviendo en un entorno basado en su etnia natural, cultural y ancestral, como en un EDEN. Con sus propias costumbres y leyes, permitiendo que el medio exterior colabore con ellos siempre y cuando se respecte sus creencias socioculturales y ancestrales. Carta de salud
Documento de identificación y la carta expedida por cada entidad responsable de la población especial, la vigencia de esta carta para indigentes, niños del ICBF, indígenas, desplazados tiene vigencia de 45 días excepto para los desmovilizados que es de 90 días desde su expedición. Indígenas: Gobernador Indígena Dirección de Etnias del Ministerio del Interior
Indigentes: Departamento Administrativo de Bienestar Social del Distrito DABS
Niños en protección:ICBF Bienestar Familiar
desmovilizados :Ministerio de Defensa
Desplazados: Defensoría del Pueblo
Personas de la tercera edad: Representante legal del Ancianato. Regímenes de Excepción

Son los definidos por la Ley 100 de 1993: régimen de seguridad social de las fuerzas militares y de la policía, de los afiliados al Fondo Nacional de prestaciones Sociales del magisterio, de servidores públicos de Ecopetrol así como los servidores públicos de universidades públicas, todos los cuales tiene sus propios regímenes de seguridad social en salud y pensiones que solo participan en el Sistema General mediante aportes de recursos a la subcuenta de solidaridad del Fosyga. Kumpania son la unidad social de agrupación gitana, localizadas en barrios de las ciudades"Kumpania". es el nombre de clan es un grupo de amigos cercanos o familiares. Cuando los gitanos forman un "Kumpania" se refieren a ella como "ir de gira"
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