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Seminario Historias Clínicas UAN 2013

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by

Mauricio Cadena

on 6 February 2013

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Transcript of Seminario Historias Clínicas UAN 2013

MANEJO HISTORIAS CLÌNICAS
UNIVERSIDAD ANTONIO NARIÑO
SEDE ARMENIA FEBRERO 2013 DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA INTEGRALIDAD SECUENCIALIDAD RACIONALIDAD CIENTÍFICA DISPONIBILIDAD OPORTUNIDAD OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervengan directamente en la atención a un paciente, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas. Ley 35 de 1989
( 8 marzo)
Sobre ética del odontólogo Colombiano El congreso de Colombia,
DECRETA: CAPÍTULO III
Del sector profesional, prescripción, historia clínica y otras conductas.
Artículo 25. El odontólogo deberá abrir y conservar debidamente, historias clínicas de sus pacientes, de acuerdo a los cánones científicos. Ley 38 de 1993
(Enero 15 )
Diario Oficial No 40.724, enero 15 de 1993.
Por la cual se unifica el sistema de dactiloscopia y se adopta la Carta Dental para fines de identificación EL CONGRESO DE COLOMBIA,
DECRETA:
ARTICULO 1o. A partir del 1o de enero de 1993, en todos los consultorios odontológicos, tanto públicos como privados será obligación levantar una carta dental, según el modelo que se determine en esta ley.
PARÁGRAFO. El archivo de la Carta Dental será llevado por las entidades de previsión social, las clínicas odontológicas y los consultorios odontológicos. RESOLUCIÓN 1995 DE 1999
(JULIO 8)
Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica EL MINISTERIO DE SALUD
En ejercicio de sus facultades legales y en especial las conferidas por los artículos 1, 3, 4 y los numerales 1 y 3 del artículo 7 del Decreto 1292 de 1994 y
CONSIDERANDO
Que conforme al artículo 8 de la ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud le corresponde formular políticas y dictar todas las normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.

Que la ley 100 de 1993, en su artículo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las Direcciones Seccionales, Distritales y locales de Salud.

Que la Historia Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de servicios en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector. AMBITO DE APLICACIÓN Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud. INTEGRALIDAD ASPECTO
CIENTÍFICO ASPECTO
ADMINISTRATIVO ASPECTO
TÉCNICO Secuencia cronológica como ocurrió la atención. CRITERIOS CIENTÍFICOS EN EL DILIGENCIAMIENTO
Lógico
Claro
Completo Posibilidad de utilizarla en el momento que se necesita. Es el diligenciamiento de la historia clínica, simultaneamente después de que ocurre la prestación del servicio. CAPITULO II
DILIGENCIAMIENTO LA HISTORIA CLÍNICA DEBE DILIGENCIARSE:

En forma clara.
Legible.
Sin tachones.
Sin enmendaduras.
Sin intercalaciones.
Sin dejar espacios en blanco.
Sin utilizar siglas. CADA ANOTACIÓN DEBE LLEVAR:

Fecha y Hora en la que se realiza.
Nombre completo y firma del autor de la misma. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de la historia clínica.

A partir de enero de 2000, la identificación de la historia clínica se hará:
Mayores de edad: Cédula de ciudadanía.
Menores de edad mayores de 7 años: Tarjeta de identidad.
Menores de edad menores de 7 años: Registro civil.
Para extranjeros: Número del pasaporte o Cédula de extranjería. Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia clínica única institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo respectivo da acuerdo a los tiempos de retención, y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qué lugar de la institución se encuentra la historia clínica, y a quien y en que fecha ha sido entregada. NUMERACIÓN CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Identificación del usuario.
Registros específicos.
Anexos. CAPITULO III
ORGANIZACIÓN Y MANEJO
DEL ARCHIVO
DE HISTORIAS CLÍNICAS OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO

Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el acuerdo 07 de 1994, referente al reglamento General de archivos . CUSTODIA DE LA HISTORIA CLíNICA

La custodia de la historia clínica estará a cargo del prestador de servicio de salud que la generó en el curso de la atención, cumpliendo con los procedimientos de archivo señalados en la presente resolución. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA

El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o representante legal cuando este lo solicite, para efectos previstos en las disposiciones legales vigentes. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

Podrán acceder a la información en la historia clínica, en los términos previstos en la ley:
El usuario.
El equipo de salud.
Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la ley. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 10 años contados a partir de la última fecha de atención. Mínimo 3 años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo 7 años en el archivo central. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-óptico, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que lo modifiquen o adicionen.
DEFINICIÓN COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS

Definase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica. CAPÍTULO IV
COMITÉ DE
HISTORIAS CLÍNICAS CAPITULO I
DEFINICIONES Y
DISPOSICIONES GENERALES FUNCIONES DEL COMITÉ DE
HISTORIAS CLINICAS

Promover en la institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan.
Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del prestador, incluida la historia clínica.
Elevar a la Dirección y al comité Tecnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de historias clínicas. SANCIONES
Sanciones ante el tribunal de ética odontológica.
Empleado Oficial: delito de prevaricato por omisión (Prisión de 1 a 5 años).
FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA:

Asistencial
Médico-legal.
Investigación clínico-epidemiológica.
Docente.
Control de la gestión y planificación en Salud. G R A C I A S
Mauricio Cadena Muñoz
Rehabilitador Oral
C.I.E.O.
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