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5.3.2 Preguntas básicas de cada apartado de la historia clín

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by

Luis Carlos

on 4 September 2013

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HISTORIA CLÍNICA
5.3.2 Preguntas básicas de cada apartado de la historia clínica
3.- Antecedentes personales no patológicos
Hay que preguntar sobre:
- Alimentación
- Habitación
- Animales domésticos
- Lugar de excretas
- Agua de ingesta
- Hábitos higiénicos
- Inmunizaciones
- Descanso
- Deporte

5.- Antecedentes hereditarios
En este apartado se investigarán las enfermedades y las defunciones de los familiares más cercanos como son padres, hermanos, conyugues, hijos y abuelos, la causa y la fecha serán de importancia.
¿Tiene algún familiar con el mismo padecimiento?

¿Algún familiar ha muerto por esto?

¿Es usted el único en su familia con este mal?

¿Ya tienen tratamiento para controlar……?
6.- Antecedentes quirúrgicos, transfusionales y traumáticos
¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica?

¿De qué tipo?

¿Hace cuánto fue?

¿Hubo complicaciones?

1.- Ficha de identificación o datos personales
- Nombre y apellidos
- Dirección y número de teléfono
- Nacionalidad y grupo étnico
- Edad, (aparente)
- Sexo
- Estado civil
- Ocupación (Enfermedades profesionales)
- Lugar de residencia
- Alimentación
- Hábitos de vida
Parte más importante de la anamnesis.
Se le preguntará al enfermo:
1.- ¿Cuándo comenzó la enfermedad actual?

Nos daremos cuenta si el padecimiento es agudo, subagudo, subcrónico o crónico

2.- ¿Cuáles son sus síntomas principales?


2.- Padecimiento actual y motivo de consulta
3.- ¿Cómo comenzó?
Veremos si la enfermedad se inicio lenta y paulatinamente o de manera brusca.

4.- ¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha?
Precisaremos si la enfermedad ocurre por crisis, períodos, sigue un curso progresivo, regresivo o con brotes y remisiones.

4.- Antecedentes personales patológicos
Su importancia radica en que la enfermedad actual puede ser consecuencia de otra anterior, de la medicación empleada e incluso del método exploratorio.
Preguntaremos:
¿Ha tenido antes una enfermedad semejante a la actual?

¿Cuándo y cómo evoluciono?

¿Qué otras dolencias ha sufrido?

Dentro de estas también es importante preguntar sobre:
- Accidentes
- Transfusiones de sangre
- Alergias
- Enfermedades de la infancia (en tanto sea posible)
- Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
- Incapacidades
- Hábitos sociales (alcohol, cigarro, drogas)

7.- Antecedentes ginecológicos
*Solo aplica en las mujeres*

¿Cuándo fue su primera menstruación?

¿A qué edad dejó de menstruar?

¿Cuánto dura su regla?

¿Presenta dolor durante estos días?

¿Qué tan abundante es?
¿Existe la presencia de otros flujos vaginales?

¿Cuántos embarazos ha tenido?

¿Fueron de término o no?

¿El parto fue vaginal o mediante operación?

¿Ha tenido algún aborto?
Es conveniente iniciar con alguna frase orientadora, como:
“Ahora quisiera que me permitiera hacerle algunas preguntas sobre su salud y prácticas sexuales…”
¿Qué métodos anticonceptivos utiliza?

Información sobre enfermedades o procedimientos ginecológicos

Fecha de última citología vaginal, mamografía

8.- Antecedentes andrológicos
*Solo aplica en los hombres*
Definición de andrología: Especialidad médica que se dedica al estudio de la capacidad de reproducción del varón y de los trastornos derivados de ella.
Las preguntas que se pueden formular son:

¿Ha presentado infecciones urinarias?

¿Qué tan frecuentes son sus orgasmos?

¿Qué métodos anticonceptivos usa?
¿Qué tan frecuentemente tiene relaciones sexuales?

¿Bebe alcohol, fuma o consume drogas?

¿Cuántos hijos ha tenido?

¿Ha presentado alguna ETS?

¿Circuncisión?
Número de parejas sexuales…

¿Cuándo inicio su vida sexual?

¿Existen problemas para lograr la erección?


9.- Interrogatorio por aparatos y sistemas
*SERÁ EXPLICADO MÁS ADELANTE*
1O.- Examen físico
Las preguntas de este apartado de la HC dependerán del malestar que el paciente haya referido en la anamnesis, utilizando la palpación, auscultación, percusión, etc.
PRÁCTICA CLÍNICA
EQUIPO 7
11.- Estudios de laboratorio y gabinete
Se trata de un análisis por medio de imágenes de diferentes partes del cuerpo o mediciones del funcionamiento o estado de ciertos órganos. Para tal objeto es necesario el uso de equipos especializados con los que se obtienen diversas informaciones en diferentes formatos como imágenes o diagramas que posteriormente deben ser interpretados por un especialista.

12.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

13.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

14. TRATAMIENTO

15. PRONOSTICO
MODO DE FORMULAR LAS PREGUNTAS
Las preguntas que van dirigidas al paciente durante la anamnesis siempre deben de hacerse con un lenguaje coloquial, que pueda entender cualquier persona sin importar su grado de escolaridad.
Ejemplo:
¿Ha presentado cefalea los últimos días?


¿Ha presentado dolor de cabeza los últimos días?

Es necesario tratar de usar la menor cantidad de tecnicismos mientras se esta hablando con un paciente, para que nos pueda entender.

MODO DE REDACTARLAS
Las respuestas del paciente tienen que escribirse entre comillas (solo las más importantes). Después se va a escribir lo que entienda el médico, esto se debe de hacer de una manera clara y concisa para evitar escribir de más, aquí ya se utilizaran los tecnicismos.
Por ejemplo:
Si el paciente manifiesta una necesidad de hacer del baño constantemente, acompañado de dolor y esfuerzo para defecar, el médico anotará en la Historia Clínica:
TENESMO

También es necesario que se utilicen abreviaciones para no tener que escribir demasiado y con esto perderse algunos detalles de lo que nos platica el paciente:
Ejemplo en los antecedentes gineco-obstétricos:
Cuando preguntamos a la paciente sobre su número de embarazos, partos y abortos
Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta información: FO = GPA (G = número de embarazos; P = partos; A = abortos). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.
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