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AMI Gordon十一項功能性健康形態模式

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黃 冠菱

on 7 October 2012

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Transcript of AMI Gordon十一項功能性健康形態模式

Gordon十一項功能性
健康形態模式 合作夥伴 1.健康認知與健康處理型態 健康行為與護理報告 一位心肌梗塞個案於
加護病房臨終照護經驗 指導老師:施春合 老師
報告日期:101.10.08(一) 40 宥慈 41 雅萱
42 子耘 43 怡瑄
44 冠菱 45 聖媛
46 詩涵 47 雅婷
48 瑾蓉 49 紀安
50 予婕 51 承樺
52 姿吟 2.營養與代謝型態 3.排泄 7.自我感受與自我概念 身體感覺:
當個案胸悶或胸痛時,常將手放在胸口,表情痛苦難忍。
予治療時,會有驚嚇反應、身體緊繃,以手推阻護理人員。
以焦慮視覺類比量表評估分數介於70mm(0-100mm),焦慮中文量表測量為25分(0-30分)。 道德、倫理、精神自我:
案女代訴:「我姐小時候受到刺激,腦筋有點問題,我爸曾經四處問神,找偏方,覺得對不起她,現在躺在床上,最擔心就是我媽和我姐。」 8.角色關係 角色方面的評估
第一角色:男性、80age、老年期
第二角色:退休;父親、祖父、丈夫
第三角色:病人 疾病角色分期:
護理期間為2009.10.1-2009.01.14,而病人在10.1-10.10處於轉變期,10.11開始案妻起頭與個案討論後事,經深談後簽署不施行心肺復甦術同意書。 關係方面評估:

重要他人與支持系統:

案妻、案女、案子→家人互動良好
案妻→會客時間兩人會互握對方的手、互相鼓勵
案女→住院期間由案女照顧。
親朋好友、創價學會教友→住院期間觀察常見親朋好友及創價學會教友前來探視,不斷鼓勵個案及家屬。 未評估個案的ADL
需再分析 9.性與生殖 狹義:
育有二女四男,生器外觀乾淨無分泌物。

廣義:個案無清楚表示有歸屬感,客觀觀察與案妻互動親密,與家人互動良好。 10.適應與壓力耐受 壓力源:死亡的來臨、家人的期待、疾病;並不想要讓案妻擔心、讓案子女困擾;面對死亡。
壓力之應對型態:此文獻並沒有評估到平時個案對於壓力的應對型態為何。入院後情緒悲觀、負面、對治療採拒及觀望態度;消極處理壓力。 重大的改變:
個案之病情於2001年發現,至住院時已8年(個案於2009.09.26入院)。發病前,個案生活並無特別變化,個性樂觀,發病後想法較悲觀、負面。

此次住院期間情緒狀況:
悲觀、負面、對治療採拒絕及觀望態度。 11.價植與信念 人生觀:80歲夠了。發病後,對治療採拒絕及觀望態度,卻對病程及未來擔心(第十點發現)、覺得人生活的很辛苦(第七點發現)

價值觀:發病前,個案生活並無特別變化,個性樂觀,發病後想法較悲觀、負面

信仰:信奉創價學會,認為宗教為心靈無助時的一大寄託。 生命中最重要的東西:並無提到,待收。
對目前生活況:不滿意,因對疾病無望
對未來有無計畫:待收
個案對本身存在價的看法如何:覺得自己活著是累贅,不想造成孩子們的困擾 對本身健康或疾病之瞭解況:
依期刊表示個案了解自己的健康及況,於2001年門診檢知道自己有充血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病。 對本身健康或疾病之處理情形:
平時生病會自行服用成藥或至附近診所就醫,病情無改善才會治醫院門診看病,而生病後會配合醫生,按時吃藥。因為後來身體健康況況愈下,故長期臥床。

於17age時開始抽菸喝酒,於生病後已戒菸、戒酒,飲食也以清淡為主。 代謝:
1. I/O是否平衡,有無極度口可現象?
口腔黏膜乾燥,期刊應增加攝入排出量的紀碌且詢問個案是否感到劇烈口等。

2.有無edema或拖水現象?
全身水腫1+,期刊無評估到個案是否有拖水情形,故應增加此評估。

3.有無lose水分的途徑?
個案有使用呼吸器,可能導致體水分流失,而期刊無特別明個案身上是否有引流管及靜脈滴注導管等。 4.意識、定向感的程度
期刊中無評估到此項,應再補充個案意識與定向感況。
5.情緒
期刊中無評估到此項,應要在補充評估個案有無憂鬱不安、淡漠。 6.肌肉是否無力,痙攣,抽蓄,四肢麻木,疲倦
個案長期臥於病床,期刊無提及個案肌肉是否無力痙攣,有無抽蓄、四肢麻木及疲倦等。應要在補充評估個案有無這些現象

7.電解質Data
期刊中無無紀電解質數,應將檢驗加入。 對本身健康或疾病有無採用預防措施
對本身健康或疾病有無不切實的認知

此文獻並無收集到資料,需再補充 有無不遵從行為或可能危害健康之行為
於17時開始抽菸喝酒,於生病後已戒菸、戒酒,飲食也以清淡為主。

有無病識感、服用藥物的情形
有病識感,且按時吃藥。

住院的原因及對住院的期望
住院病因為-充血性心臟病 慢性阻塞性肺疾病
個案對住院無抱持著預後良好的期望 對醫師及護理人員的期望
對護理人員無特別的期望。

此次住院在病人角色的情感性及操作性方面的呈現況如何?
期刊無收集病人角色的情感性及操作性方面,應再補充。 營養:
1.Kcal的攝取是否足量
個案身高為170公分,體重47公斤,活動型態為臥床。
理想體重公式(55↑男性):
62+(身高-164)x0.6
個案理想體重為62+(170-164)x0.6=65.6公斤,故建議熱量:1968kcal/day 2.營養素攝取是否均衡?
營養素攝取因採管灌飲食而不均衡。白蛋白檢驗數為2.6gm/dl(正常為3.5~5.5gm/dl)。
3.是否有特別需求的營養素,其攝入足量?此期刊無提及是否有特別需求的營養素。 1.urine
個案入院前排尿型態正常。入院後,因肺水腫給予利尿劑使用,而排尿量為1800~2200ml/day,U/A檢報告正常。期刊未提及排尿次數、顏色、是否順暢或有無灼熱不適感、有無導尿管置留及有無相關的過去病史,應補充。 2.stool
個案入院前有服用軟便劑,天解便一次。住院期間,有使用軟便及塞劑,腸蠕動約5~6次/分,兩天解一次中量色成形便。期刊無提及解便時有無疼痛情形及相關檢驗,應再補充。 4.活動與運動 活動方面:
1.身體活動型態
個案多採半坐臥姿勢,期刊無表示個案外觀有無畸形、攣縮,應再補充。
2.活動量
入院前,個案多為臥床休息,日常活動須由家人從旁協助完成。
住院期間,個案為長期臥床,四肢無力,個案家屬於會客時間協助肢體活動(加護病房會客時間一天三次,次30分鐘)。 3.與活動有關的生命象表現
個案心跳約90~120次/分,血壓約90~110/50~60mmHg,期刊無表示個案活動時的生命象表現,應再補充。
4.活動耐受力有無不足的現象
個案上肢肌力約3分,下肢肌力約2分,因長期臥床,故四肢較無力。無提及運動前後P、R之變化。
5.功能型活動程度之分級況
期刊無表示個案紀功能性活動程度之分級況,應再補充。 呼吸方面
個案於2001年檢有慢性阻塞性肺疾病。
護理期間陸續有呼吸訓練,因呼吸淺快,血氧濃度變低,故接回呼吸器。為增加心臟收縮、維持血液灌流,有使用Dopamine、Dobutrex,於10/5CXR檢為肺水腫,故利尿劑使用。期刊無提及個案胸部外觀、呼吸深度及有無相關過去病史。 循環方面
個案四肢末梢冰冷,有輕微發紺情形。
血液檢驗,10/7抽血檢驗報告:Hb9.2g/dl、CPK:511u/l、CKMB:10.9u/l、Troponin:7.7ug/ml、BUN:21mg/dl、Cr:1.6mg/dl,期刊無提及指甲顏色及形,嘴唇顏色、下眼瞼顏色、臉色、體及意識況,而血液檢驗方面未記RBC、Hct及EKG。 住院期間休閒及樂方面
1.醫院所提供的休閒及樂活動是否適合個案?
2.個案對休閒及樂的需求度及配合度如何?(種類、性質、量等)
3.個案實際執行休閒樂種類、性質、量等情況?
期刊無提及此項,但個案已住進加護病房,故基本上應無休閒活動。 5.睡眠與休息 睡眠的質
入院後,個案夜間較為淺眠,須服用安眠藥才能入睡,未提及有無睡眠削的現象(結膜發炎、眼皮浮腫、黑眼圈、經常打哈欠、注意力不集中、主訴疲勞、嗜睡、是幻覺、妄想)及影響睡眠的因素。 睡眠的量
個案平時睡眠時間約5~6小時,住院期間,總睡眠時數約3~4小時。期刊未提及入睡及醒來時間,及有無特殊的睡眠習慣故可以再補充。 6.認知感受 1.感覺(感受)方面評估:
個案雙眼老花,聽、處、味、嗅等感覺正常,疼痛感覺能表示疼痛部位,但無法表示來源及疼痛開始、持續時間、強度及病史。 抽象判斷、定向感、記憶力、注意力、計算等思考能力個案人、時、地清楚(定向感), 瞳孔大小(pupil size)雙眼皆3.0mm,對光有反應,可依問話點頭、搖頭配合指令。但期刊無收集到抽象判斷、記憶力、注意力、計算力及思考能力;意識程度:E:期刊無評估,V:T(endo),M:6分。 2.意識程度、運動功能、感覺功能
意識程度:E:期刊無評估,V:T,M:6分,期刊無收集到個案運動功能及感覺功能等詳細評估。 報告完畢
謝謝大家
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