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NPPsipato

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by

Mirian Oliveira

on 27 November 2013

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Transcript of NPPsipato

Avaliação Neuropsicológia infantil: Psicopatologia na infância
Principais Demandas
Tônus muscular
Movimentos de preensão
Movimento de cabeça
Olhar
Sentar
Engatinhar
Andar
Falar
Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor
Coordenação motora fina
Coordenação motora global
Leitura
Escrita
Habilidades matemáticas
Linguagem Expressiva
Linguagem receptiva

Habilidades acadêmicas*
Dificuldades de aprendizagem
Desatenção
Agressividade
Agitação
Sintomas de Desatenção e hiperatividade
Controle dos afetos
Socialização
Realcionamentos
Regras
Comportamento adaptativo
Agressividade
Adequação do comportamento
Ajustamento social, afetivo
Diagnóstico diferencial
Transtornos associados e comorbidades
Suspeita de Transtorno Psiquiátrico
Ajustamento social e afetivo
Desenvolvimento Neuropsicomotor
Perfil e padrão de funcionamento neurocognitivo
Diagnóstico Psiquiátrico infantil
Criança
Família
Escola
Sociedade
Diagnóstico Psiquiátrico infantil
Depressão
Bipolaridade
Atípicos
Crianças (desenvolvimento)
Alta Associação
Esquizofrenia
Diagnóstico em depressão infantil
Manifestação clínica:

Aborrecimento, irritação, birra, inquietação ao invés da tristeza, comum no quadro em adultos.

Critérios sugestivos de Depressão Infantil:

Mudanças de humor significativos
Diminuição da atividade e do interesse
Queda no rendimento escolar, perda da atenção
Distúrbios do sono
Aparecimento de condutas agressivas
Auto depreciação
Perda de energia física e mental
Queixas somáticas
Diagnóstico em depressão infantil
Fobia escolar

Perda ou aumento de peso

Cansaço matinal

Aumento da sensibilidade (irritação ou choro fácil)

Negativismo e pessimismo

Sentimento de rejeição

Ideias mórbidas sobre a vida

Enurese ou encoprese

Condutas antissociais e destrutivas

Ansiedade e hipocondria
Diagnóstico em depressão infantil
Instrumentos:

CDI (Children’s Depression Inventory), elaborado por Kovacs (1983) e adaptado e normatizado por Gouveia et al. (1995)

Escala de Sintomatologia Depressiva para Maestros (ESDM-P) objetivando identificar sintomas associados à depressão infantil.


Escala de Avaliação de Depressão para Crianças (Pereira e Amaral, 2004)


Escala de Depressão de Crianças de Reynolds (Reynolds Child Depression Scale)


Inventário de Depressão de Beck (Beck Depression Inventory – BDI)
Desenvolvimento
Diagnóstico em depressão infantil
Instrumentos:

Escala de Avaliação de Hamilton para Depressão (Hamilton Rating Scale for Depression – HRSD)


Escala de Depressão para Adolescentes de Reynold (Reynolds Adolescent Depression Scale -RADS)


Escala de Depressão - Centro de Estudos de Epidemiologia (Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale - CES-D)


Escala de Depressão para Crianças (Children's Depression Scale – CDS)
Diagnóstico Diferencial e Transtornos Associados
Transtornos associados
Ansiedade:

Transtorno de ansiedade generalizada
Transtorno de ansiedade de separação
Transtorno de evitação
Ansiedade
Conduta
TDAH
Diagnóstico Diferencial e Transtornos Associados
Sintomas compartilhados com Ansiedade:
Ansiedade generalizada

Altos níveis de preocupação, especialmente sobre eventos futuros.

Ansiedade excessiva, comportamentos ritualísticos, preocupações sobre a competência pessoal e excessiva necessidade de reafirmação.
Diagnóstico Diferencial
Conduta

Mesmo se tratados os sintomas depressivos o Transtorno de Conduta deve permanecer.
Fatores que podem diferenciar os dois transtornos:

Crianças deprimidas geralmente tem um dos pais deprimidos.
Crianças deprimidas vem, em alguns casos, de estruturas familiares rígidas e inflexíveis.
Tendem a comportamentos mais internos. Internalização da agressividade em relação a crianças com conduta.
Diagnóstico Diferencial e Transtornos Associados
TDAH
Sintomas similares:
Dificuldade de concentração
Agitação psicomotora
Possível engajamento atividades auto destrutivas
Afastamento social
Culpa
Choro
Diferenças: disforia, anedonia, raiva e humor irritável.
Fatores de risco:

Ambiente familiar instável
Nascimento de um novo irmão
Presença de transtorno na família
Mudança no ambiente escolar
Dificuldade de aprendizagem
Abuso físico ou sexual
Estresse
Perdas importantes
Doenças, abuso de substâncias
Diagnóstico em bipolaridade infantil
Manifestação Clínica:
Não costumam apresentar claros episódios depressivos e maníacos, mas apresentam significativa instabilidade de humor com comprometimento do seu funcionamento global.


Possuem ciclagem rápidas estados mistos.
(Geller & Delbello, 2003)
Diagnóstico em bipolaridade infantil
Sintomas:

Alteração de humor – exaltado ou irritável que produz ataques prolongados de raiva ou agressividade, tempestades comportamentais.
Irritabilidade

Ataques de fúria

Impulsividade

Dificuldade nos relacionamentos

Brigas com colegas e familiares
Diagnóstico em bipolaridade infantil
Escola:

Prejuízo no desempenho escolar
Dificuldade de concentração
Agitação psicomotora
Agressividade
Labilidade afetiva
Auto-estima aumentada
Hipersexualidade
Euforia
Pressão para falar
Pensamentos mágicos com idéias de grandeza
Conflito de idéias
Diagnóstico em bipolaridade infantil
Instrumentos:
1. Children Global Assessment Scale (CGAS)
Funcionamento global do indivíduo.

2. Young Mania Rating Scale (YMRS)
Sintomas de mania

3. Clinical Global Impression (CGI)
Avaliação do funcionamento geral, impressão clínica.

4. Escala de Avaliação de Mania (Mania Rating Scale - MRS)
Sintomas de mania
Diagnóstico diferencial e transtornos associados
Comorbidades
TDAH
Desafiador
Conduta
Ansiedade
Diagnóstico diferencial e transtornos associados
Sintomas de TDAH surgindo mais tardiamente (após 10 anos mais ou menos) ou abruptamente em uma criança saudável.

Sintomas de TDAH que inicialmente responderam aos estimulantes (metilfenidato) ou antidepressivos (imipramina, fluoxetina) e depois não.

Sintomas de TDAH que vem e vão e tendem a ocorrer com mudanças de humor.

Períodos de entusiasmo excessivo, depressão, falta de necessidade de sono.

Variações de humor graves, explosões de raiva ou crises de fúria.

Forte histórico de transtorno bipolar na família.
Sinais que indicam Bipolaridade ao invés de TDAH:
Bipolaridade X Desafiador

A principal semelhança com o THB está na paciência curta e na dificuldade de obedecer regras.

O bipolar é mais distraído, mais falante e possui mais agitação motora que o desafiador opositor e não é seu hábito responsabilizar o outro por seus próprios erros.
Bipolaridade X Conduta

Assemelham-se: irritabilidade, acessos de raiva e imprudência associada aos altos índices de acidentes, início precoce de comportamento sexual, consumo de álcool, uso de substância ilícitas, ideação suicida, tentativas de suicídio.

O indivíduo com bipolaidade tem reações explosivas, mas não o nível de agressividade e intenções de má conduta como portador de Transtorno de Conduta.
Bipolaridade X Ansiedade
Fatores de risco:

Predisposição genética

Mudanças importantes que causam estresse

Uso/abuso de substâncias pelos pais

Exposição à um ambiente perturbador
Diagnóstico em Esquizofrenia de início na infância/adolescência
Manifestação Clínica:
As alucinações e delírios estão presentes em crianças na mesma proporção que em adultos; entretanto, sua expressão difere da forma adulta, em conseqüência das características cognitivas das diferentes faixas etárias.
Quando iniciada antes dos 12 anos de idade, está fortemente associada a problemas de comportamento. Essas crianças têm sido descritas como socialmente desadaptadas, estranhas e isoladas, além de apresentarem distúrbios de comportamento e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
Diagnóstico em Esquizofrenia de início na infância/adolescência
Critérios diagnósticos:
Dois dos seguintes sintomas:
Alucinações, delírios, fala grosseiramente desorganizada, comportamento desorganizado ou severo abando no das atividades sociais ou acadêmicas (um mês –pelo CID 10 e por 6 meses pelo DSM IV).
O DSM-IV relata que os delírios e alucinações em crianças podem ser menos elaborados e as alucinações visuais podem ser mais comuns.
Diagnóstico em Esquizofrenia de início na infância/adolescência
Prognóstico:
Diagnóstico em Esquizofrenia de início na infância/adolescência
Instrumentos:
Structured Interview for Prodromal Syndromes (SIPS)
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children – Presented Lifetime Version (K-SADS-PL)
Diagnóstico diferencial e transtornos associados
Esquizofrenia
TDAH
Desafiador de oposição
T. Humor
Ansiedade de separação
Autismo
T. Invasivos do desenvolvimento
Diagnóstico diferencial e transtornos associados
Diagnóstico diferencial e transtornos associados
Esquizofrenia X THB

THB – com o tratamento da mania o quadro de sintomas positivos tende a remitir.

Na esquizofrenia – tende a apresentar prejuízos como diminuição e déficit no contato social (sintomas negativos)
Fatores de risco:

Stress psicossocial podem interagir com riscos biológicos de manifestação da doença.
Déficits cognitivos em memória, atenção e funcionamento executivo podem ser marcadores de disfunção cerebral mesmo ANTES do início da doença.
Alta incidência de complicações na gravidez e no nascimento.
Exposição pré-natal a viroses.
Comportamento
Cognição
Afetos
Avaliação Neuropsicológica
Contexto
Avaliação neuropsicológica nos transtornos mentais
Cognição:
Estruturas neuroanatômicas envolvidas
Funções e processos cogntivos superiores
Comportamento
Afetos
Avaliação neuropsicológica nos transtornos mentais
Comportamento
Afetos
Relacionamentos

Cognição
Depressão infantil – Estruturas anatômicas envolvidas
Avaliação neuropsicológica
Qual função cognitiva a ser avaliada?
Atenção
Psicomotricidade
Capacidade executiva
Emoção
Embasamento teórico
Escolha dos instrumentos
Avaliação neuropsicológica
Atenção
Alternada
Sustentada
Seletiva
Dividida
Teste D2
Procurar Símbolos – Wisc III
Códigos – Wisc III
Psicomotricidade
Coordenação motora fina
Coordenação motora global
Organização dos movimentos voluntários
Reprodução de movimentos
Bateria Piaget Head*
Figura de Rey
Bender (B-SPG)
Capacidade executiva
Controle inibitório
Tomada de decisão
Planejamento
Resolução de problemas
Flexibilidade mental

Wisconsin (WSCT)
Teste de fluência verbal
Stroop*
Dígitos ordem inversa – Wisc III
Emoção
Sintomas depressivos
Sintomas ansiosos
Regulação dos afetos
Capacidade volitiva
Escalas de humor, ansiedade e comportamental – BDI-II, CDI, CBCL (Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência), K-SADS.
Escola
Família
Contexto
Exemplo Estudo de caso
Identificação: criança do gênero masculino* B.
Idade: 10 anos e 7 meses
Escolaridade: cursando o 4o. do ensino Fundamental
Encaminhamento: escola e mãe
Queixa: dificuldade de aprendizagem, com especial dificuldade na leitura e escrita, desorganizado, ansioso e triste, dores pelo corpo e cefaléia.
Histórico e desenvolvimento do caso: Os pais de B. são separados e sua mãe casou-se novamente com outro homem e possui dois irmãos desse segundo relacionamento. Nasceu a termo (39 semanas) e precisou ficar em UTI por icterícia e porque durante o parto foi “água no seu pulmão” segundo relato da mãe.
Desenvolvimento neuropsicomotor dentro do esperado para a idade.
Tem sono agitado e possui parassonias: sentar, falar, chorar, se mexer enquanto dorme, não apresenta enurese, dorme com a mãe, pois tem medo de dormir sozinho.
Com 7 anos apresentou dois episódios de crises epiléticas e iniciou tratamento com carbamazepina. Medicação retirada após 2 anos.
Bom relacionamento interpessoal com pessoas próximas, entretanto tem poucos amigos e costuma se isolar dos outros.
Teve três mudanças de escola, cursando um ano em cada uma delas. Recusa-se a ir a escola e não tem vontade de fazer as coisas.
Processo diagnóstico
Hipótese diagnóstica inicial: Dificuldade de aprendizagem; Fobial social.
Avaliação Neuropsicológica: desempenho intelectual no limite inferior da média esperada para sua idade. Melhor desempenho em tarefas não-verbais, que em tarefas verbais. Na avaliação da atenção, obteve desempenho médio e número de erros não significativos nos testes de cancelamento. A análise qualitativa demonstrou, entretanto, uso desorganizado de estratégias de rastreamento visual. Desempenho médio inferior tanto em tarefas de memória imediata visual quanto auditiva. Bom desempenho nas funções visuais de discriminação, desempenho dentro da média em organização visual e víso-espacial, porém usou estratégias de ensaio e erro para resolução de atividades.
Avaliação Neuropsicológica: desempenho no limite inferior a média em atividades que exigia capacidade de planejamento envolvendo eventos sequenciais, causais e temporais. Em linguagem, pouca interação verbal, repertório verbal adequado (vocabulário), dificuldades no estabelecimento de relações entre os conceitos (abstração), expressão de conhecimentos gerais e compreensão. Tempo de reação alto em tarefas que exigiu capacidade de alternância/flexibilidade cognitiva. Dificuldades na capacidade de modificação de estratégias diante de contigências ambientais (não conseguiu completar o primeiro contexto do WCST) maior frequência de escores perseverativos.
Na leitura, dificuldade na discriminação de letras. Qualidade média gráfica na escrita.
Avaliação do comportamento: durante as avaliações foi observado que B. queria desistir da tarefa quando não conseguia realizá-la e necessitava de auxílio e maior incentivo para responder as questões feitas em algumas atividades. Na avaliação dos sintomas depressivos não ultrapassou a nota de corte do CDI, entretanto, relatou temor em relação ao futuro, preocupação excessiva com sua aparência, pouca diversão no contexto escolar, preocupação e comparação do seu desempenho com o de seus pares.
De acordo com a família, relato de queixas comportamentais e emocionais, relacionamento social, comportamentos agressivos, problemas de atenção, queixas somáticas e problemas no pensamento.
Na escola, começou a apresentar avaliação negativa em relação ao seu desempenho, generalização de baixa auto-eficácia para outras esferas de sua vida, formação de auto conceito negativo, comportamento apático, ausência de prazer (anedonia), sentimentos de tristeza e recusa em ir à escola.
Diagnóstico diferencial: apesar das queixas iniciais pautarem-se em fobia social, os comportamentos de evitação da interação social apresentados por B. relacionam-se com o desenvolvimento de transtorno de humor depressivo. O diagnóstico de dificuldade de aprendizagem também não se confirmou, uma vez que B. apresenta dificuldades mais expressivas da leitura e da escrita, sendo um diagnóstica de transtorno específico da leitura o mais adequado.
Para esse diagnóstico foram excluídos: rebaixamento intelectual, déficit sensorial, motor, sociocultural, problemas psicológicos.
A avaliação neuropsicológica foi essencial para o estabelecimento de diagnóstico de dificuldade de leitura e escrita com comorbidade em transtorno de humor – depressão infantil.
Aspectos cognitivos associados ao transtorno
Considerações:
Nota-se que crianças que tenham baixo rendimento escolar possuem grande probabilidade de desenvolvimento de transtorno mental, especialmente afetivo, visto que tem baixo auto-conceito.
A família é essencial no diagnóstico de transtorno mental infantil.
A avaliação neuropsicológica é uma ferramenta para o diagnóstico diferencial e para o entendimento do funcionamento global da criança.
Achados de Avaliação neuropsicológica na depressão infantil
Velocidade de processamento: maior tempo de reação.
Alterações na capacidade de sequenciação vísuo-espacial, memória imediata e atenção.
Comprometimento da capacidade de sustentar a atividade cognitiva e motora.
Alteração da atenção seletiva, que é a capacidade de emitir respostas à um estímulo específico desconsiderando aqueles não relevantes.
Alteração de atenção sustentada, que é a capacidade de manter o foco numa sequência de estímulos para se chegar a um fim.
Alteração de atenção alternada, que é a capacidade de alternar o foco de atenção à diferentes estímulos.
Lentificação motora e cognitiva.
Evocação: maior seletividade na evocação de material negativo
Flexibilidade mental: persistência de estratégias inapropriadas, o que pode explicar, em parte, as ruminações depressivas.
Falha nos processos inibitórios de comportamentos
Avaliação neuropsicológica infantil
Por que é importante saber o perfil neuropsicológico de um transtorno mental?
Diagnóstico diferencial
Estratégias de enfrentamento
Apoio psicoeducativo e psicossocial à família
Metacognição
Bipolaridade – Estruturas anatômicas envolvidas
Alterações: gânglios da base e tálamo.

Aumento do terceiro ventrículo

Disfunção em circuitos fronto-estriatais: dificuldade de adaptação social.

Anormalidades no funcionamento do circuito frontal-límbico
Aspectos cognitivos associados ao transtorno
Funções Executivas:
De um modo geral, pacientes pediátricos com TB apresentaram prejuízos na memória declarativa, atenção sustentada, atenção visual, flexibilidade cognitiva e velocidade psicomotora (Dickstein e colaboradores, 2004; Doyle e colaboradores, 2005; Glahn e colaboradores, 2005).
Pior desempenho em tarefa de cognição social e flexibilidade de resposta foram encontrados em um grupo pediátrico de TB (McClure e colaboradores, 2005).
Esquizofrenia infantil – Estruturas anatômicas envolvidas

Redução do giro cingular cerebral
Redução do lobo temporal
Redução do complexo amígdalo-hipocampal
Perda de volume cerebral total
Alargamento dos ventrículos laterais
Perdas no córtex pré-frontal e temporal superior
Perda progressiva de substância cinzenta
Avaliação neuropsicológica:
Aspectos cognitivos associados ao transtorno
Esquizofrenia
Fluência Verbal
Atenção/Vigília
Memória Visual/aprendizagem
Memória verbal/aprendizagem
Aprendizagem social
Memória operacional
Raciocínio/ resolução de problemas
Exemplo caso clínico
Identificação: F. 8 anos de idade, 2ª. série, gênero masculino.
Queixa: agressividade, impulsividade e ansiedade. Pobre controle das emoções. Muito agitado. F. tem um tique de apertar as mãos e fazer careta que sempre acontece quando está pensando ou ansioso. Quando era mais novo procurava outras crianças para interagir, mas elas não tinham paciência com ele por ele ser muito agitado. Começou a tomar medicação e melhorou, mas os remédios desregularam a tireóide e ele ganhou muito peso. Com o aumento de peso a dose da medicação ficou com dose mais baixa e a tireóide deixou-o mais ansioso e agitado.
Após aumento da dosagem voltou a melhorar, entretanto os tiques, ansiedade e agitação permaneceram.
No início de 2011 mudou de colégio e com apenas um mês de aula recebeu reclamações de comportamento hiperativo.
Exemplo caso clínico
Desenvolvimento do caso: voltou ao psiquiatra que aumentou a dosagem, o que tornou-o capaz de fazer as lições, entretanto continua com muita dificuldade de relacionamento e agitação.
Apresenta “medos” e a mãe precisa deitar ou sentar-se ao lado dele até que ele durma.
Sempre responde quando é chamado. Está alfabetizado e não apresenta dificuldade de aprendizagem. Contudo, após medicação ficou com dificuldade de concentração e não tem rendimento escolar tão bom quanto poderia ter.
Atualmente faz uso de risperidona e lítio.
Avaliação neuropsicológica:
Funções Executivas e Atencionais
Avaliação do comportamento: esteve pouco motivado durante a avaliação, precisando ser encorajado a responder e a colaborar durante todo o momento. Frequentemente dizia que não queria fazer ou desistia no meio e demonstrava agressividade ao avaliador. Em alguns momentos comportava-se adequadamente em outros ameaçava com gestos e palavras. Na maior parte das vezes esse comportamento aparecia quando se sentia frustrado, normalmente frente a tarefas que se sentia frustrado ou quando acabava o tempo de execução da tarefa ou que iria iniciar outra tarefa. Estava sempre bastante agitado, querendo apenas desenhar. Levantava-se da cadeira e encenava os desenhos animados ou filmes que mais gostava, precisando lembra-lo constantemente de se concentrar e se manter sentado. Gaguejava bastante e apresentou comportamento repetitivo.
Avaliação do comportamento: observou-se alteração do contato com a realidade, dificuldade de discriminação dos estímulos do ambiente externo e interno, desorganização, pouca capacidade de crítica de seus comportamentos inadequados, baixa tolerância a frustração e isolamento social. As atitudes agressivas podem ser compreendidas como forma de lidar com os sentimentos de frustração, tristeza e ansiedade.
Este perfil observado não é esperado em crianças dessa faixa etária ou em outros transtornos do desenvolvimento como autismo ou transtorno bipolar na infância sugerindo alterações do espectro psicótico.
Avaliação neuropsicológica
Qual função cognitiva a ser avaliada?
Literatura sobre o transtorno
Embasamento teórico
Escolha dos instrumentos
Resultado da avaliação
Tomada de decisão sobre “o quê fazer”
O que fazer?
Criança
Família
Escola
Sociedade
Desenvolvimento
T. Humor Bipolar
Depressão Infantil
Esquizofrenia de início na infância/adolescência
Full transcript