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Caso Clinico

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CASO CLINÍCO

JULIETH VANESA GURRERO LOPEZ
MARIA TERESA MONTENEGRO CAIZA
NOVENO SEMESTRE
FISIOTERAPIA
UNIVERSIDAD MARIANA
REVISIÓN POR SISTEMAS
Seguridad Social:
Emssanar
Responsable:

Parentesco:
Padre
Diagnostico CIE 10:
G625.5, A86, J96
Referenciado por:
Dr. Jorge Martinez
Uso de equipos o ayudas externas:
Usuario con traqueostomía y equipo de monitorización

Motivo de consulta:
Estado general del paciente
Antecedentes:
Epilepsia en sobrino
HISTORIA CLINICA
UROANALISIS - 22/10/2013
Color:
amarillo

Aspecto:
ligeramente turbio
PH:
8.0
Densidad:
1010
Esterasa de leucocitos:
+
Proteinas:
25
Nitritos:
negativo
Glucosa:
negativo
Cuerpos cetonicos:
negativo
Urobilinogeno:
negativo
Bilirrubina:
normal
Eritrocitos:
negativo
MEDICAMENTOS
CRONOLOGIA DE LA PATOLOGIA
SISTEMA TEGUMENTARIO
CATEGORÍAS Y ATRIBUTOS DEL MOVIMIENTO CORPORAL HUMANO
REVISIÓN POR SISTEMAS
Paciente genero masculino, de 24 años de edad, quien ingresa a la Fundación Hospital San Pedro a UCI adultos, hospitalizado desde el 24 al 28 de agosto de 2013, en San José de Albán por cuadro de cefalea frontal y convulsión tónica clónica generalizada.
TAC cerebral normal, examen neurológico normal y se da salida con orden de Electroencefalograma.

Sistemas cardiovascular y pulmonar:

FC:
102l/m
FR:
28r/m

TA:
132/79 mmHg
TAM:
92mmHg
T°:
38.2°
Sat O2:
98%
Sistema neuromuscular:
Marcha:
No evaluable
Locomoción:
No evaluable
Balance:
No evaluable
Función motora:
No evaluable
Traslados de peso:
No evaluable
Transferencias o transiciones:

No evaluable
AMA grueso: Poco aceptable para cuello, hombro, codo, muñeca, cadera, rodilla y cuello de pie
Fuerza gruesa: No evaluable para este paciente por el estado general en que se encuentra
Sistema musculoesquelético:

Simetría gruesa: Sedente No Evaluable
Bipedo No Evaluable
Integridad tegumentaria:
alterada
Color de la piel:
alterada
Cicatrices y/o escaras:
alterada
Comunicación, afecto, cognición y estilo de aprendizaje:
Comunicación:
alterada
Orientación:
alterada
Respuestas emocionales/ comportamiento:
alterada
Barreras de aprendizaje:
No evaluable
Como aprende mejor:
No evaluable
DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO
Paciente genero masculino, de 24 años de edad con diagnostico médico de secuelas de encefalitis viral, corea de origen a establecer, falla respiratoria,quien presenta afección en las categorías primarias: Despertar alerta, atención y cognición, Integridad del nervio periférico y craneal y
Quien presenta deficiencia según APTA:
Dominio neuromuscular:
Patrón B:
deficiencia de la función motora y la integridad sensorial con desorden no progresivo del SNC en la adolecencia ó en la edad adulta
Patrón I
: deficiencia del estado de conciencia, control motor y rango de movilidad asociado con coma superficial o estado vegetativo
Dominio cardiovascular:
Patrón B:

deficiencia de la capacidad aeróbica, resistencia, asociada con desacondicionamiento

Patrón C:
deficiencia de la ventilación, respiración e intercambio gaseoso y capacidad aeróbica asociada a la disfunción de la capacidad de la limpieza de la vía aérea
Dominio musculoesqueletico:
Patrón B:
deficiencia en la postura
Dominio tegumentario:
Patrón C:
deficiencia de la integridad tegumentariaasociada con complicacion parcialde la piel, por la formacion de UPP y cicatriz
TEST Y MEDIDAS
CIF
Funciones corporales: presenta alteración en cuanto a funciones de conciencia, temblor, funciones relacionadas de la piel no especificadas, dolor no especificado, contracción involuntaria de los músculos siendo problemas severos con problema grave.
Estructuras corporales: se afectan las estructuras del cerebro con deficiencia grave, naturaleza y localización no especificada, estructura del sistema respiratorio y musculoesqueletico deficiencia moderada, naturaleza y localización no especificadas
Terapia física
Objetivo general
Disminuir secuelas y mantener condiciones físicas del paciente, previniendo el desacondicionamiento físico por la inmovilización prolongada mediante técnicas Fisioterapéuticas para mejorar su calidad de vida.

PATOKINESIS
Actividad y participación dificultad para llevar a cabo múltiples tareas, cambiar posturas corporales básicas con problema severo y facilitador ligero, andar distancias cortas con problema severo sin facilitador, cuidado personal problema severo con facilitador moderado.
Factores contextuales: presenta dos facilitadores que son los profesionales de la salud y el apoyo por parte de la familia
CRONOLOGIA DE LA PATOLOGIA
Reingresa el 28 de agosto con episodio convulsivo ,glasgow 15/15, se torna agitación psicomotora severa, alucinaciones visuales y auditivas, agresivo y palabras obscenas, se realiza valoración toxicológica con DX de síndrome neuroleptico maligno, encefalitis viral. Paciente con deterioro disminuye glasgow y dificultad respiratoria, descompensacion severa por lo que en UCI se realiza IOT y CVC.
Ingresa con signos vitales de FC: 50l/m, FR: 18r/m, TA: 120/80mmHg, TAM: 90 mmHg, T° 36,9°, murmullo vesicular conservado sin presencia de agregados.
CRONOLOGIA DE LA PATOLOGIA

El 13/09/2013: malas condiciones, glasgow 10/15, mal manejo de secreciones, en la tarde se realiza extubacion, pasa a ventilación mecánica no invasiva.
17/09/2013: tolera extubacion, encefalitis viral en resolución y neumonía nosocomial, glasgow 5/15. el 20 de septiembre requiere intubación.
30 de septiembre: se decide colocar traqueostomía fenestrada. a la fecha el paciente en las mismas condiciones con secuelas neurológicas y mal manejo de secreciones y traqueostomía fenestrada
Categorías secundarias: Ventilación, respiración e intercambio gaseoso, Capacidad aeróbica y resistencia, circulación arterial, venoso linfático, dolor, integridad articular y movilidad, integridad refleja, integridad tegumentaria, integridad sensorial, marcha, locomoción y balance, postura, rango de movimiento incluyendo flexibilidad, autocuidado y manejo en casa incluye AVD y AIVD, reintegro al trabajo (empleo, colegio/ocio), comunidad y recreación y barreras medioambientales en hogar y trabajo
PRONÓSTICO
Paciente genero masculino de 24 años de edad con diagnostico médico de secuelas de encefalitis viral, corea de origen a establecer, falla respiratoria quien presenta:
En la esfera física no presenta signos de dificultad respiratoria, adecuado patrón respiratorio, no presenta alteración del ritmo, adecuado llenado capilar y sin presencia de reflejos patológicos.
En la esfera psicológica y social cuanta con una red de apoyo primaria dada por los familiares cercanos y como secundaria brindada por los profesionales de salud( med. Especialistas, fisioterapeutas y profesionales de enfermería.)
En la esfera funcional paciente que conserva arcos de movilidad articular.
Paciente que presenta un pronostico regular a corto y mediano plazo para mantener la permeabilidad de la vía aérea facilitando el intercambio gaseoso.

CONCLUSIÓN CIF
PLAN DE TRATAMIENTO
TERAPIA RESPIRATORIA
OBJETIVO GENERAL

Mejorar el funcionamiento de la bomba ventilatoria, oxigenación e intercambio gaseoso y restituir la función pulmonar disminuyendo así las complicaciones presentadas a causa de su patología de base
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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