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Crisis Hipertensiva

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VANINA ALVAREZ

on 7 December 2016

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Transcript of Crisis Hipertensiva

Crisis Hipertensiva
Objetivos de la clase:
Un numero importante de pacientes hipertensos consultan en aps o en servicios de urgencia,presentando cifras tensionales notoriamente altas planteando la necesidad de diagnosticar y manejar adecuadamente esa situación sea como HTA crónica mal controlada o menos frecuente como una Crisis Hipertensiva
Poder realizar un diagnostico diferencial en pacientes que se presenten a la consulta con cifras tensionales elevadas.
Las crisis hipertensivas constituyen un grupo heterogeneo de situaciones que se distinguen por el valor de PA severamente aumentado
PAS > o = 180 mmHg
PAD > o = 110 mmHg
SAHA 2011
Estas situaciones pueden presentarse de forma aislada o acompañando a distintas entidades clínicas.
Se reconocen 3 entidades:
Urgencias
Emergencias
SIN
CON
Daño agudo de organo blanco
"Seudocrisis"
Elevación tensional aguda asintomática sin repercusión orgánica, reactiva a estímulos agudos como dolor intenso o cuadros de ansiedad.

Habitualmente no precisa tratamiento específico ya que los valores de PA se normalizan cuando desaparece el factor desencadenante.
Clasificación
Urgencia
Emergencia
Vida del paciente o integridad de parénquimas en riesgo
Controlar la TA en minutos u horas
Manejo en hospital, o en UTI
Hipotensores parenterales

No hay peligro vital u organico, pero si alto riesgo
Controlar la TA en pocos días
El tratamiento puede ser ambulatorio, pero con controles frecuentes
Hipotensores orales.

A grandes rasgos podemos decir que..
Anamnesis
Llega a la consulta Ana de 56 años para realizar su CS, ella es hipertensa, dx hace un par de años, actualmente en tratamiento con enalapril 10 mg dia.
Al evaluar su TA nos encontramos un valor de 200/110 mmHg, ella nos refiere que se siente bien, aunque le duele un poco la cabeza, esto le suele ocurrir con cierta frecuencia.

¿Cuál debería ser el
principal objetivo
de la anamnesis y el examen físico en esta consulta?

¿Qué nos interesa saber?


Antecedentes y tiempo de evolución de la HTA
CH previas
Tratamiento antihipertensivo y adherencia
Cifras habituales de PA
Factores de riesgo cardiovascular
Enfermedades concomitantes
Antecedentes de patologías asociadas a HTA (feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, insuficiencia aórtica, etc.)
Uso de fármacos que pueden elevar la PA (antinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, venlafaxina, etc.), consumo de drogas (alcohol, cocaína, anfetaminas).
IDENTIFICAR DOB
Sintomas acompañantes
Indagar sobre síntomas que puedan sugerir la afectación de órganos diana: cefalea occipitales intensas, mareo, vómitos, dolor torácico, disnea, síntomas visuales o neurológicos, disminución del estado de conciencia, síndrome confusional agudo, focalidad neurológica, síntomas de insuficiencia cardíaca.
Cefaleas, mareos, acufenos, enrojecimiento facial, epistaxis, ansiedad..

En la UH el paciente puede estar asintomático.
UH
Examen Físico
La exploración física sistemática irá encaminada a identificar
la existencia de signos sugerentes de una EH
Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno. Identificar signos de insuficiencia cardíaca congestiva.
Exploración cardiopulmonar
Taquicardia, taquipnea, tercer ruido o
galope, ortopnea, crepitantes,
ingurgitación yugular, edemas, soplo
abdominal, asimetría de pulsos,
signos de mala perfusión periférica.
Posibles hallazgos
Exploración neurológica
Descartar alteraciones que sugieran encefalopatía hipertensiva o enfermedad cerebrovascular aguda.
Alteración de la conciencia, coma,
desorientación, crisis convulsivas,
focalidades neurológicas o rigidez
de nuca
Posibles
hallazgos
Edemas
Oliguria
Hematuria
Proteinuria
Exploracion renal
Presencia de hemorragias, exudados
(algodonosos o duros) o papiledema
Fondo de ojo..
HTA acelerada o maligna: se dx por la presencia de retinopatia avanzada (exudados retinianos hemorragias o edema de papila) y puede asociarse a nefropatía o encefalopatía. Suele manifestarse con alteraciones
visuales o del sedimento urinario. Aunque generalmente no supone un riesgo vital inmediato y se considera una forma de UH, el manejo inicial será hospitalario.
Util para descartar el diagnóstico de hipertensión acelerada-maligna
Posibles
hallazgos
Una vez descartada la EH, el objetivo del manejo de la UH es intentar reducir la PA a niveles seguros, disminución entre un 20-25% de los valores
iniciales en 2-3 horas, sin pretender normalizar totalmente su valor, lo cual deberá alcanzarse en días o semanas.
Manejo en Atención Primaria
Autorregulación vascular
Flujo Sanguineo
Presión Arterial
Los limites de autorregulación se desplazan a un nivel mas alto de PA
La reducción de la TA debe ser gradual!
¿Qué cifras tensionales se pueden definir como normales o estándar a partir de las cuales podamos considerar a un paciente en una situación de riesgo?
El valor absoluto del nivel de la PA puede no ser tan importante como la velocidad de aumento. pte cronico vs embarazadas
La gravedad no debe ser valorada, al menos exclusivamente, por las cifras de TA, tener presente el DOB.
Debemos evitar conductas agresivas al momento de descendar la TA, el descenso brusco puede provocar hipoperfusion de organos vitales.
Se ha demostrado que con 30-60 minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las crisis hipertensivas que se remiten a los hospitales
Sin daño agudo de organo blanco
HTA severa aislada
HTA severa de riesgo indeterminado
1) Reposo 30'

2) Si la TA se reduce a >20%
de la TA inicial o <180/110 mmHg
Alta con tto oral habitual y control en 24 hs
3) Si la TA no alcanza lo valores definidos en 2, indicar droga antihipertensiva de inicio de acción lenta (60-120 min)
En pacientes hipertensos conocidos cuya CH está en el contexto del abandono terapéutico parece razonable, como primera medida, reintroducir su medicación habitual. En caso de ausencia de respuesta, se puede incrementar la dosis o asociar otro fármaco.

Como norma general, se administrará una dosis del fármaco elegido por vía oral, pudiendo repetir el fármaco o asociarlo a otro en el plazo de 2-3 horas. Si se consiguen los objetivos terapéuticos, se dará de alta bajo seguimiento. Si no se consiguen los objetivos, se valorará derivación al hospital para corregir las cifras de presión por vía endovenosa, si precisara, y valoración de ingreso
1) Indicar droga antihipertensiva oral

2) Reposo 60'

3) Si TA se reduce >20% del valor inicial o TA < 180/110 mmHg

4) Si la TA no se reduce internar en observación para eventual internación o medicacion IV
Alta con tto oral habitual control en 24 hs
Son numerosos los grupos farmacológicos hipotensores disponibles para el tratamiento de las UH, sin un consenso definido sobre el fármaco de elección.

La vía de administración de elección es la oral, puede repetirse 2-3 veces cada 45-60 min
¿Cuando derivar a un 2° nivel?
UH que despues del abordaje inicial y pasadas 2-3 hs persisten valores de TA elevados.


Manejo en el 2° nivel
El objeto del tratamiento es reducir de forma controlada la presión en un período de varios minutos a varias horas, dependiendo de la situación clínica del paciente.

El descenso inicial no debe exceder el 25% del valor inicial, principalmente en aquellos cuadros con DOB agudo.

Este valor representa el limite inferior de la autorregulación cerebral.

Los examenes complementarios dependeran de la sospecha diagnostica.
HTA y ACV agudo
HTA en el 75% de los ptes que sufren un ACV
Prevención primaria y secundaria de ACV en hipertensos
Controversia en la desicion de iniciar antihipertensivos en el ACV isquemico
Disección aortica
La presentación clínica habitual es la de un paciente de edad avanzada con
hipertensión arterial de larga evolución que acude por dolor torácico intenso y
persistente, el diagnóstico se confirma con ecocardiografía (transesofágica) y/o TAC
helicoidal. Actitud: disminuir la presión arterial (conseguir una TA sistólica de 100-120
mmHg si es tolerada) y la contractilidad cardiaca
Emergencias Hipertensivas durante el embarazo
Preeclampsia grave
Crisis Hipertensiva
TA >= 160/110 mmHg
Objetivo del tto: disminuir el riesgo de complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares
Labetalol, La TA debe ser reducida con tratamiento endovenoso si
alcanza los 160-170/110 mm Hg
Se considera como respuesta la disminución de 30 mm Hg y 20 mm Hg en la sistólica y diastólica respectivamente.
La preeclampsia grave es diagnosticada por uno o más de los siguientes signos o síntomas:
Objetivo del tto:

Reducir la TA

Prevenir la Eclampsia
El Sulfato de Magnesio debe ser utilizado
como droga de primera línea para la prevención de las convulsiones
eclámpticas en mujeres durante el embarazo, parto o puerperio con preeclampsia
grave.
Finalización del embarazo segun indicaciones
Eclampsia
Es la aparición de convulsiones o coma, sin relación con otros procesos cerebrales, en una paciente durante el
embarazo, parto o puerperio con signos o síntomas de preeclampsia.
Sulfato de Mg
Antihipertensivos
Oxigenoterapia
Finalización del embarazo
Laboratorio (descartar HELLP)
Gracias!!

GUIAS DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE HIPERTENSION PARA EL DIAGNOSTICO, ESTUDIO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el Embarazo 2° edicion 2010

Normas para el Diagnóstico y el Tratamiento de la Hipertensión Arterial Severa en Servicios de Emergencias
CONSEJO ARGENTINO DE HIPERTENSION ARTERIAL "DR. EDUARDO BRAUN MENENDEZ"

ACTUALIZACIÓN DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS. Autores: Enrique Martín Rioboó. Emilio I García Criado. Grupo de HTA. SAMFyC. Miembros de la SAHTA.

Crisis hipertensiva a partir de un signo. Mercè Ribera Guixà Residente de 4.o año de Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Santa Margarida de Montbui. Barcelona. Isabel Caballero Humet
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Santa Margarida de Montbui. Barcelona

Profam actualizacion
Bibliografia:
EH Traslado inmediato, Via endovenosa, Oxigenoterapia, mientras se aguarda ambulancia.
Farmacos recomendados para la emergencia hipertensiva
Definición
sin embargo..
suelen asustar con la misma
intensidad!
Lograr sistematizar la evaluacion de estos pacientes.
Acordar un tratamiento estandar para el manejo de las UH.
Reconocer los objetivos terapeuticos en cada caso.
Adquirir otras habilidades ademas de la palmoterapia.
fenómeno que se da "por encima" o "después" (epi) de otro al que consideramos principal, y al que se asocia sin que pueda afirmarse que forme parte esencial de él o que tenga influencia sobre él.
Encefalopatía hipertensiva
Se produce como consecuencia de una elevación de la TA por encima del limite superior de autorregulación.
Tal fracaso en la autoreg. produce en ciertas areas vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y edema. Coexistiendo con areas de isquemia, microinfartos y hemorrgias petequiales.

Los signos y sintomas suelen ser TRANSITIRIOS si se desciende la TA a niveles de autoregulación.

La falta de tto puede conducir a la hemorragia cerebral.
PAM: El valor de presión arterial media, es aquella presión constante que, con la misma resistencia periférica produciría el mismo caudal (volumen minuto cardíaco) que genera la presión arterial variable (presión sistólica y diastólica)
Si la presión de perfusión del lecho vascular aumenta, la resistencia vascular tambien lo hace a fin de mantener constante el flujo sanguíneo, y visceversa.

La autoregulación no es la misma en todos los tejidos, ni la rta es la misma cada vez q se modifica la presión de perfusión.

Exten cambios estructurales en la pared vascular que permiten aumentar los límites de la autorregulación (importante a nivel cerebral) manteniendo un flujo cte aunque se produzcan aumentos de la presión arterial.
Descenso del
flujo sanguineo
Edema interstical

Vanina
Se definde DOB a la HVI, EC, fallo renal o proteinuria, Retinopatia hipertensiva, ACV, generadas x la HTA
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