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Historia Clínica Multimodal

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by

Emmanuel López Torres

on 5 December 2013

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Transcript of Historia Clínica Multimodal

Historia Clínica Multimodal # 226
Nombre: BSG
60 años
Construcción
Unión Libre
Col. Residencial Zona Centro
5-12-13

Motivo de consulta
Ansiedad Generalizada
Antecedentes
Valoración del soporte socio-familiares
Resumen multimodal de áreas implicadas
Diagnóstico inicial
Factores desencadenantes del episodio actual
Personales
Familiares
Otras observaciones
Área Cognitiva
Área Afectiva
Área Somática
Área Interpersonal
Área Conductual
Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta.
Antecedentes de trastornos psíquicos
Composición familiar
Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes

Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos
Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual
Calidad y cantidad de relaciones sociales
Problemas y satisfacción conyugal o de pareja
Problemas y satisfacción laboral-estudios
De acuerdo a los resultados de la prueba Raven, SGB presenta una capacidad intelectual deficiente, acorde al percentil 1; por lo que en ocasiones demuestra nivel de atención disminuida con rasgos de daño cerebral y/o mental, afectando principalmente su organización visual y motora.
Manifiesta ambición intelectual dando como resultado ansiedad con actitudes compensatorias de control, que le resulten desfavorables hacia sus expectativas, utilizando el mecanismo de negación para no mostrarse agresivo. Presenta, también inmadurez emocional con recursos de control limitados que carecen de firmeza, por lo que responde con inestabilidad emocional, en la conducta y en impulsos sexuales.
Presenta características de la personalidad esquizoide, por lo que se le dificulta mantener relaciones interpersonales constantes y si se presentan, están cargadas de temor ante una inadecuada capacidad de autocrítica y juicio crítico inmaduro denotando una baja capacidad de introspección.
Trabajos de exposición ambiental; sustancias toxicas para vías respiratorias.
Toxicomanía; cocaína, tabaquismo y alcoholismo.
Proviene de un núcleo familiar desorganizado que no le permitió un desarrollo psico-evolutivo favorable para un medio social funcional.
• Disnea (en reposo), dolor torácico, fatiga, pérdida de peso, sudor frío, mareos y cefalea.

• Diagnosticado en el año 1998 con sarcoma pulmonar, fue sometido a resección del tumor torácico y recibió RT y QT. Inician síntomas de disneas 6 meses después del tratamiento completo con causas ambientales y laborales comprometedoras, y la carencia en hábitos de salud orientados al área respiratoria.

• Hábitos de salud y dieta
Presenta hábitos de salud carentes relacionados al estatus económico y grado de estudios:
Peso 54.5 Kg. Peso ideal 72.79 Kg.
Etilismo intenso inactivo, con inicio a los 20 años de edad y terminación a los 53 años.
Droga “Cocaína” inactiva, con inicio a los 19 años de edad con uso intermitente hasta los 45 años de edad.
Tabaquismo; consumo de 20+ cigarros al día, con inicio a la edad de los 12 años. Disminución paulatina actual del consumo por adherencia al tratamiento.

N/A
• Antecedentes familiares por enfermedad cancerígena (páncreas, hígado, colon).
Proviene de un núcleo familiar desorganizado que no le permitió un desarrollo psico-evolutivo favorable para un medio social funcional.
N/A
La mujer con la cual está viviendo es quien lo visita diariamente, al menos una vez por día.
Califica la relación con sus hermanos como "buena", estos lo visitaron en Junio de este año cuando se le detectó el tumor, ellos vinieron desde Estados Unidos.
Su mayor motivación actual es regresar a trabajar, ya que hace cinco meses que no trabaja debido a su enfermedad.
Sus relaciones sociales las considera buenas, mientras se le entrevistaba, hablaba también con los otros pacientes, (otros 3 y él), podemos inferir que sus relaciones fuera del hospital son adecuadas y sanas.
Se preocupa por su estado actual de salud, ya que se quiere recuperar y tener la capacidad y energía para volver a su trabajo. Sin embargo, no toma las precauciones necesarias para llevar a cabo su trabajo, lo cual lo expone a sustancias toxicas para vías respiratorias. Presento gran problema en el uso de sustancias nocivas al cuerpo (tabaco, alcohol y cocaína), ya que comenzó a consumirlas desde una temprana edad, sin las dejo ya hace unos años atrás.
Le gustaría disminuir el consumo del cigarro, al igual que mejorar su alimentación.
Actualmente, solo se ha concentrado en su religión, al igual que convivir con la familia para salir adelante y esperar regresar a su trabajo. Sin embargo, sus conductas impulsivas, el consumo del cigarro y una mala alimentación pueden obstaculizar su tratamiento.
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